Enfermedades Neurológicas y Embarazo
Santiago García-Tizón Larroca MIR III
Sesión de residentes HGUGM
1er Día :
•Epilepsia y Embarazo
•Cefaleas en el embarazo
2º Día :
•Enfermedad Cerebrovascular en el embarazo
•Polineuropatía, mononeuropatía, radiculopatía y otras
patologías neurológicas en el embarazo
•Alteraciones del movimiento, paraplejias y otra
neuropatología
•Patología Neuromuscular y Gestación
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Introducción:
Aporte insuficiente de sangre al SNC
Clinica, laboratorio e imagen (Rx)
3ª Causa de mortalidad
1ª causa de mortalidad femenina,1ª causa de secuelas neurologicas
80% Isquemicos, 20 % Hemorrágicos
ACV Isquémicos
•Transitorio: ( 24 h )
•Progresivo
ACV Hemorrágicos
•Hemorragia intraparenquimatosa 10 %
•Hemorragia Subaracnoidea
Chamorro Sanchez A, Kase CS.Accidentes vasculares cerebrales.Farreras-Rozman 15 ª
Edicion.2005
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
La Gestación y el Puerperio-Estados Protrombóticos
Confidential Inquiries into Maternal Deaths in the UK:
•Principal causa de muerte materna
•12 % de las muertes maternas
•10 % de las ACV ocurren en la Gestación
•40% en el parto y el 50 % en el puerperio
El riesgo de Hemorragia intracerebral e infarto aumenta en las 6 semanas
siguientes al parto, no durante el embarazo:
RR 0,7 durante el embarazo
RR 8,7 tras el parto
RR de 28,3 para la Hemorragia cerebral tras el parto
RR de 2,3 para cualquier tipo de ACV tras el parto
Riesgo de trombosis intracraneal de 11,6 / 100.000 nacimientos
Lanska DJ,Kryscio RJ.Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous
thrombosis. Stroke.2000;31;1274-82
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Factores de riesgo en Pacientes no gestantes
•HTA
•Tabaco
•Patología Arterial
•Patología Cardíaca
•Trombofilia
•Edad > 35 años
•Hiperlipidemia
•Migraña con Aura
•Raza Negra
•Anemia Falciforme
•Anticuerpos Antifosfolípido
•Anticoagulante Lúpico
Factores de riesgo propios de la Gestación
•Eclampsia
•Cardiomiopatía Periparto
•Angiopatía Cerebral Periparto
•ETG
•Embolia de Líquido Amniótico
Treadwell SD,Thanvi B,Robinson TG. Stroke in pregnacy and Puerperium. Postgrad Med
J.2008;84:238-45
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Etiología:
Kutcher J,Lee MJ,Hickenbottom S.Cerebrovascular disorders complicating
pregnacy.Uptodate Octubre,2008
•Hematológicas: Anemia de cel. Falciformes, Policitemia,Trombocitosis,
PTT
•Cardíacas: Valvulopatías, Arritmias ( FA ) , Cardiomiopatía, Endocarditis
•Vasculares: Aneurismas, Malf Art-Ven, Vasculopatías, trombosis venosa
central,consumo de drogas
•Patología del embarazo: Preeclampsia/Eclampsia, Embolia Liq A,
Coriocarcinoma, Angiopatía cerebral postparto
•Encefalopatía Hipoxico-Isquémica
•Infecciones
•Traumatismos : HSA
•Idiopática
Tabaquismo, HTA, DM, Hiperlipidemia, Hª familiar de Ateroesclerosis
prematura
La causa más común de hemorragia : Anomalías Vasculares ( 29 % )
La causa más importante de ACV: Preeclampsia/Eclampsia ( 25-45 % )
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Evaluación Diagnóstica:
Isquémico o hemorrágico
Igual que en No embarazada
•TAC
1ª prueba a realizar
No utilizar contrastes, delantal protector de abdomen
•RMN
Más segura
Más S para Dco de isquemia cerebral
Mejor para estudio de Fosa Posterior
•Punción Lumbar
Si sospecha de HSA y TAC y RMN normales, clinica meníngea
•Otras
Arteriografía, angiografía/venografía, ECO transesofágica, Doppler carotídeo
•Laboratorio
Tóxicos en orina, Anticuerpos AL y AFL, estudio de trombofilias
DD: Status Epiléptico, migraña, Enf de Lyme, endocarditis bacteriana…
Davie CA,O´Brien P. Stroke and Pregnacy.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2008;79:240-5
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Formas Clínicas:
Enfermedad Oclusiva Arterial:
2/3 de la hemiplejia no hemorragica en estación
3er Trim o Puerperio
Causas: Trombo,Preeclampsia severa/Eclampsia, Septicemia Puerperal, Arteritis,
Sífilis Meningovascular, drepanocitosis, embolia por arritmias…embolia
paradójica, técnicas de RA, LA, Hipotensión Brusca..
Patología Oclusiva venosa intracraneal:
En 3er Trim y Puerperio
Causas: Coagulopatías, angiomas, malf art-venosas, Aneurismas
Clínica: Confusión, cefalea, convulsiones, según localización
LCR: Aumento de la P, sangre y proteinas
Tto: Según etiología : Anticoagulación, antitrombóticos, dexametasona
Evitar pujos Vs Cesarea ( si reciente en 2ª-3er Trim )
Kutcher J,Lee Mj,Hickenbottom S.Cerebrovascular disease in Pregnacy.Curr.UptoDate
Octubre 2008
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Hemorragia Intracraneal :
2-7 % de la patología Neurológica en Gestantes
Causa importante de muerte materna y fetal
Clínica:
• Cefalea súbita
•Nauseas y vómitos
•Depresión del nivel de conciencia
•Signos de irritación Meníngea
•Alteración pares craneales
•Déficit neurológico en extremidades
Etiología:
•Aneurismas arteriales saculares
•Angiomas
•Malf Art-Ven
•Vasculitis ( Lupus )
•Tto Anticoagulante
•Eclampsia
•Coriocarcinoma
•Cardiomiopatía Periparto ( 1 de cada 3000-4000 partos )
FR: HTA, Afroamericanas, coagulopatías, tabaco…
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Escala de Hunt y Hess :
Evalua la severidad por clínica de la HSA
50% mueren si no Tto
25-30% fallecen por hemorragia posterior
Tto: Sedación + Analgesia + Quirúrgico
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Tratamiento:
Importante buscar su etiología
Antiagregantes Plaquetarios
AAS : A dosis bajas ( 75 mg ) parece ser seguro ( Estudio CLASP )
Clopidogrel y dipiridamol ( categoría B )
Anticoagulantes
Evita nuevas embolizaciones
Mantiene la permeabilidad vascular en la trombosis
Indicaciones: Protesis valvulares, trombosis venosa, diseccion arterias
extracraneales
Heparina y Warfarina
Heparina
No cruza la barreara placentaria, no se excreta en leche
Preferible HBPM ( no asociado a trombocitopenia, mejor manejo )
No se asocia con mayor sangrado periparto
Recomendable + Ca ( 1000mg/dia ) + Vit D ( 450-800 mg/dia ) + deambulación
Waddy S,Stern BJ,Cerebrovascular disease in pregnacy.Curr Treat Options Cardiovasc Med
2003,5:241-9
HBPM Tto Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Peso Kg 90
Enoxaprina 40 mg / 12 h 60 mg / 12 h 80 mg / 12 h 100 mg / 12 h
Tinzaparina 175U/kg/24h 175U/kg/24h 175U/kg/24h 175U/kg/24h
Dalteparina 5.000 U / 12 h 6.000 U / 12 h 8.000 U / 12 h 10.000 U / 12 h
Warfarina:
Teratógeno hasta la 6-9ª semana
Atraviesa barrera placentaria ( categoría X )
Prohibido en 1er Trim, no recomendable en 2º y 3er Trim
INR entre 2,5-3
Agentes Trombolíticos :
Uroquinasa, rt-PA
No son seguros en el embarazo, alto riesgo de hemorragia
Valorar riesgo-beneficio
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Neurocirugía :
Tto definitivo
Coils, clips endovasculares
Hipotermia a 32º e hipotension ( Nitroprusiato )
Pronóstico:
Malo por el riesgo de Hemorragia intracraneal
Variable según series
Morbilidad alta
Prevención:
Evitar FR
Sustituir Warfarina por HBPM
En Coagulopatías Severas añadir AAS a dosis bajas
Vía de parto : Kutcher J,Lee Mj,Hickenbottom S.Cerebrovascular disease in
Pregnacy.Curr.UptoDate Octubre 2008
Si tto Qx : Parto Vaginal
Si no TTo : ???
Aneurismas No rotos Sintomaticos : Cesárea
Enfermedad Cerebrovascular y Gestación
Recurrencia :
1% al año, 2,3 % a los 5 años
Malf Art-ven no corregidas
RR de 9,7 tras el parto
Mayor si trombofilia
Recomendable tromboprofilaxis
Conclusiones :
• Los ACV responsables del 12 % de muertes maternas
•Sobretodo en 3er Trim y Puerperio
•Causa más frecuente : Preeclampsia Grave/Eclampsia
•Clínica Atípica en Gestantes
•Dco y Tto igual que en No gestantes
•Cesaréa por indicación Obstetrica ( vigilar TA, evitar pujos )
•Riesgo en futuras gestaciones bajo ( si no persisten FR )
Polineuropatía, Mononeuropatía y Gestación
Introducción :
Polineuropatías por causas Sistémicas
Mononeuropatías por causas locales, cambios adaptativos propios del embarazo
Patología rara, pocas series publicadas
Importante Consejo Preconcepcional
Fisiopatología: Retención Hídrica, sobrecarga en articulaciones y músculos,
cambios posturales, desplazamiento del centro de gravedad
Clasificación:
Mononeuropatías
•Sdme del Tunel Carpiano
•Parálisis de Bell
•Meralgia Parestésica
•Radiculopatías
Polineuropatías
•Genéticas: Enf de Charcot Marie-Tooth, Porfiria Aguda Intermitente
•Sdme de Guillain Barré
•Polineuropatía Desmielinizante Aguda
•Polineuropatía distal Gestacional ( déficit de Vit B )
Polineuropatía, Mononeuropatía y Gestación
Parálisis de Bell :
Idiopática
Infección Viral
RR de 3 en Gestante ( aumento Liq extracelular, mayor inflamacion )
3er trim de embarazo
Frecuente tras parto
Comienzo súbito, dolor ocular y alteración del parpadeo ( en 48 h )
Recuperacion completa en 64-80 %
Tto precoz con Prednisona
Sintomatología atípica : tumores, DM, sarcoidosis
Tto:
•Sintomático
•Fisioterapia musculatura facial
•Prednisona: 60-80 mg / 24 h durante 5 dias y pauta descendente
•Asociar Aciclovir en Puerperio
•Analgesia: Paracetamol
•Diazepam
•Tto Qx en casos seleccionados
Polineuropatía, Mononeuropatía y Gestación
Sindrome de Guillain Barré:
Polirradiculoneuropatía Aguda grave
Autoinmunitario
1/ 1000.000 habitantes
Parálisis motora arrefléxica, ascendente ( lo mas frecuente ) no alt Sensitiva
Depresión respiratoria en 30 %
75 % 1 a 3 semanas antes infeccion aguda digestiva o respiratoria
LCR: aumento Proteinas sin pleocitosis ( si celularidad estudio VIH )
Coincidencia con el embarazo casual, no modifica su evolución
En 3er Trim riesgo de PP
Tratamiento:
•Monitorización de Fx Respiratoria
•Fisioterapia
•Heparina profiláctica
•Plasmaferesis ( nivel IV )
•Inmunoglobulina iv ( nivel Ib )
Fast A,Shapiro D.Neurologic disease in Pregnacy.Spine.1987;12:368-71
Polineuropatía, Mononeuropatía y Gestación
Esclerosis Múltiple :
Inflamación, desmielinización y gliosis
Evolución : variable, recidivas-remisiones , progresiva
2ª causa de discapacidad de causa neurológica
Mujeres-Varones 2:1
Inicio a los 20-40 años
Enfermedad Poligénica
Clínica : variada según localizacion
•Sensitiva
•Motora
•Autonómica
Dco: Clínica + RMN
Durante el embarazo disminuyen los brotes
Consejo preconcepcional: Social
Suspender Tto durante el embarazo ( Interferon y acetato de glatiramer )
No afecta a la fertilidad
Si no complicada no afecta al curso del embarazo ( si en paraplejias )
Tto: Individualizar por Obstetra/Neurologia
Polineuropatía, Mononeuropatía y Gestación
Neuropatía Periparto :
FR: Nuliparidad, 2ª fase de parto prolongado, expulsivo,DPC, OS,
macrosomía fetal, estatura materna baja, posicion de litotomia prolongada
Clínica : Pie caido o equino ( afectación N.Popliteo Externo )
Dco: Clínica, Hª Clínica, pruebas funcionales
Pco: duración de 3 semanas- 2 meses con remisión completa
Wong CA.Neurologic deficits and labor analgesia.Reg Anesth Pain Med.2004;29:341-51
Alteraciones del Movimiento y Gestación
Introducción:
Alteraciones Extrapiramidales
Parálisis-Paresia
P. Tronculares
Hemiplejia y hemiparesia
Paraplejia
Tetraplejia/Tetraparesia
Monoplejia
Afectación de Ganglios Basales ( Caudado, Putamen y Pálido ), sustancia negra y
Núcleo subtalámico
Controlan el movimiento, tono muscular
Dco:
•Hª Clínica
•Exploración ( Dco de certeza )
Actitudes anormales, pobreza de movimientos faciales, movimientos asociados,
movimientos involuntarios
Clasificación:
•Acinético-Hipertónico ( sdme de Parkinson )
•Hipercinesias ( Rápidas, Lentas )
Alteraciones del Movimiento y Gestación
Hipercinesias:
Movimientos involuntarios
Dco clínico
Corea
Extremidades superiores y faciales
Lesión en N. Estriado
•Corea de Huntington
•Corea de Sydenham ( Str. B hemolítico grupo A )
•Corea asociada al LES
•Enfermedad de Wilson
Tratamiento
Según etiología
C. Huntington importante consejo preconcepcional, Dco preimplantatorio
Enf. Wilson Penicilamina ( categoría D ) 250 mg/ 24 h en 3er trim
Alteraciones del Movimiento y Gestación
Paraplejias ( Lesiones medulares ) :
20-25 casos / millon de habitantes
50 % accidentes de tráfico
>50 % son menores de 30 años
Vidal J, Salvador C.Lesion medular y patología ginecológica asociada.Folia Clínica en
Obstericia.2007;63:7-20
Patogénesis: lesión mecánica directa-lesion isquémica
Fisiopatología:
Lesión directa, Isquemia , inflamación y cavitación
Fase Aguda: Choque neurogénico, predomino parasimpático ( salvo si T1 afecto )
1-3 semanas, hipotension, vasodilatación
Tto 1º Estabilización materna, metilprednisolona para evitar daño medular
Fase Crónica: + SRAA, gran sensibilidad a IECAS
Complicaciones Médicas:
Control Autonómico, Sistema Genitourinario
Sistema G-I, Piel, Sist respiratorio, Sist Hematológico, Sist vascular
Hiperrreflexia y disrreflexia autónoma ( crisis hipertensivas ):
HTA, cefalea, nauseas, DD con Preeclampsia, convulsiones
Desencadenantes: ITU,G-I, TVP..
Alteraciones del Movimiento y Gestación
Conducta Obstétrica:
Control Preconcepcional:
Atención Multidisciplinar
Información de complicaciones
Urocultivo, Ac. Fólico a dosis altas
Control Gestacional:
3er Trim control en centro terciario ( alguien ha visto alguno ?? )
Mayor riesgo de PP y parto inadvertido
Control Intraparto:
Vía vaginal de parto
Anteponerse a la Hiperreflexia autónoma :
•Control de ctes: pulsioximetría, ECG, TA, Tª
•Sondaje vesical frecuente
•Movilizacion cada 2 h
•Evitar episiotomía
Control Puerperal:
Tromboprofilaxis
Lactancia permitida
Correcta evacuación vesical y rectal
Alteraciones del Movimiento y Gestación
Hipertensión Intracraneal Benigna:
Cefalea, nauseas, vómitos, papiledema, diplopia
Frecuente en jóvenes y obesas
Dco
De exclusión
TAC normal
LCR con aumento de P
DD con trombosis seno venoso
Tratamiento
Evitar ganancia de peso
Analgesia
Acetazolamida
Drenaje LCR
Derivación subaracnoidea-peritoneal
Carhuapoma JR, Tomlinson MW,Levine SR.High risk pregancy.Management Options.3ª
Ed.London:Elsevier-Saunders;2006.p.1061-97
Patología Neuromuscular y Gestación
Miastenia Gravis:
Patología Neuromuscular Autoinmune
1/10.000
Etiopatogenia:
90 % anticuerpos anti receptores nicotínicos
75 % timomas
HLA-B8
Clasificación:
General/Local
Leve/Moderada/Grave
Clínica:
Debilidad muscular, fatigabilidad
•M. Ocular
•M. Facial
•M. oral y faringea
•M Raquidea y extremidades
•Crisis Miasténica ( Urgencia Médica )
Ferrero S, Pretta S, Nicoletti A, Petrera P, Ragni N, Myastenia Gravis: Management issues
during Pregnacy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2005;121:129-38
Patología Neuromuscular y Gestación
Diagnóstico:
Clínica
Pruebas complementarias:
•Test Tensilon ( Edrofonio )
•Anticuerpos anti Receptor Acetilcolina
•Electromiografía
•Pruebas de imagen ( TAC torácico )
Influencia de la Gestación en la MG :
Variable, no predecible
Mejoría en 20-40% en 2º-3er Trim
Posible crisis en parto ( ansiedad )
No empeora la gestación
No utilizar S Mg en Preeclampsia
Tratamiento:
-Anticolinesterásicos ( Categoría B ) 30-60mg/4-8 h
-Prednisona
-Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclosporina A
-Plamaféresis e Inmunoglobulinas
-Tto no farmacológico ( mejorar descanso, dieta rica en K+…)
Cunningham FG,Leveno K, Bloom S,Hauth J.Trastornos Neurológicos y
Psiquiatricos.Williams 22ª Ed;2006;55 p. 1229-48
Patología Neuromuscular y Gestación
Parto:
Parto Vaginal seguro
Mayor incidencia de parto instrumentado
Inhibidores de Colinesterasa iv ( Neostigmina ) 0,5 mg/3-4 h
Vigilancia respiratoria
Lactancia:
No contraindicada
Permitida : Piridostigmina, Prednisona, Azatioprina, Ciclosporina A
RN de madre con MG:
10-20 % MG neonatal
Duración 3 semanas-meses
Riesgo de hipoplasia pulmonar
Consulta Preconcepcional :
Multidisciplinar
Nunca desaconsejar Gestación
Retrasar Gestación si 1er año tras Dco o mala evolución clínica
Hoff JM,Dalveitt AK, Gilhus NE.Myasthenia Gravis: Consequences for pregnacy,delivery
and the newborn.Neurology.2003;61:1362-6
Enfermedades Neurológicas y Gestación
El ejercicio frena la pérdida de memoria
http://www.elmundo.es/elmundosalud/2011/01/31/neurociencia/1296469235.html
•Andar 40 minutos tres días a
la semana aumenta el
tamaño del hipocampo
•También eleva los niveles de
factor neurotrófico derivado
del cerebro
•La plasticidad de ciertas
zonas cerebrales se
mantiene pese al paso del
tiempo
Enfermedades Neurológicas y Gestación
1- ¿ Cuál es la Prueba radiológica idónea para el estudio del SNC
en una Gestante de 8 semanas con sospecha de ACV ?
A) TAC Craneal con contraste
B) RMN
C) TAC Craneal sin contraste
D) Punción Lumbar
E) Laboratorio : Anticuerpos ACL, AFL
Enfermedades Neurológicas y Gestación
2- ¿ Cuál será nuestro Consejo Preconcepcional en una mujer
epileptica en Tto que desea gestar ?
A) Mantener la medicación a dosis bajas y monoterapia
B) A igualdad de Tratamiento evitar Valproato
C) Dosis altas de Acido fólico
D) Informar de riesgos del Tto ( 5 % )
E) Todos las anteriores son ciertas
Enfermedades Neurológicas y Gestación
3- ¿ Cuál será el Tto médico Idóneo en una paciente con Dco de
Epilepsia que tras 2 años está libre de enfermedad ?
A) Valproato a dosis bajas
B) Valproato + Carbamacepina
C) Lamotrigina
D) Ninguno
E) Fenitoina a dosis altas
Enfermedades Neurológicas y Gestación
4- ¿ En qué debe basarse el control del tratamiento en una
Gestante con crisis tipo gran mal ?
A) Clínico
B) Niveles en sangre de medicamento/mes
C) Pruebas de imagen
D) EEG
E) Clínico + Niveles/trimestre
Enfermedades Neurológicas y Gestación
5- Ud se encuentra en la puerta de la urgencia comentando el
ultimo libro de Romain Gary con unos colegas cuando aparece
una gestante con un deficit neurologico ( hemiplejia progresiva
derecha ) asociado a cefalea, vomitos en escopetazo de 2 h de
evolución, normotension y protocolo analitico 24 h antes para
EHE normal con Diagnostico de FA no revertida en tto con
HBPM a dosis profilactica. EG: 27 semanas ¿ Qué haría con
ella ?
A) Cesarea urgente, es una eclampsia
B) AAS, derivar a la paciente para TAC y evaluacion neurológica
inmediata
C) Valproato iv, es una crisis comicial, llamar al neurologo de
guardia
D) La paciente es una simuladora: diagnostico un Sdme de
Münchausen, alta
E) Indico una Eco transesofágica, debe tener un trombo en la
auricula izda
Enfermedades Neurológicas y Gestación
6- ¿Cuál será la vía de parto en una gestante a termino que ha
sufrido una Hemorragia intracraneal 7 semanas antes
corregida quirurgicamente ?
A) Parto forceps, evitando pujos
B) Parto vaginal acuático
C) Parto vaginal
D) Cesarea
E) Según indicación Obstétrica
Enfermedades Neurológicas y Gestación
7- ¿Elija la asociación de eventos que mayor riesgo tiene para el
desarrollo de un ACV en una gestante ?
A) 2º trimestre-Lupus-Tto con AAS
B) 3er trimestre-varices-obesidad
C) 3 h postparto-Preeclampsia-encamamiento
D) Puerperio-Preeclampsia-Cesarea
E) Puerperio-Parto/forceps-Endometritis
Enfermedades Neurológicas y Gestación
8- ¿Cuál debe ser nuestra sospecha diagnostica ante una mujer
paraplejica que presenta HTA( 170/115 ) y cefalea en la sala
de partos?¿ Que Tto propondria ?
A) Preeclampsia-S de Mg
B) Ansiedad-Sedantes
C) Disrreflexia autonomica-Hipotensores
D) Expulsivo normal-Observación
E) Crisis Hipertensiva vasculorrenal-IECAS
Enfermedades Neurológicas y Gestación
9- Una mujer gestante de 13 semanas acude a su consulta por
presentar cefalea de reciente instauración que empeora por las
mañanas, nauseas y visión borrosa. Su IMC es de 31. El TAC
craneal es normal y presenta un leve aumento de la Presion en
LCR al realizarle una Puncion lumbar. ¿ que patología
sospecha ?
A) Pseudotumor Cerebrii ( HIBenigna )
B) Hemorragia Subaracnoidea
C) Tumor Cerebral ( metastasis Coriocarcinoma )
D) ACV : Trombosis Seno Cavernoso ( afectación III par )
E) Esclerosis Multiple
Enfermedades Neurológicas y Gestación
10- ¿En que se basa el Diagnostico de Corea en una mujer de 34
años de edad que acude a consulta de esterilidad por
amenorrea secundaria ?
A) Exploracion física e Hª Clinica
B) EMG
C) TAC Craneal / RMN
D) Punción Lumbar
E) Pruebas de laboratorio: Estudio de amplificación de tripletes
para el gen de la Hungtintina ( Brazo corto del Crom 4 )