2.確定受講者ファイル
各認定コースディレクターは、3.コース結果・確定スタッフファイル、4.確定受講者ファイルをコース終了後に完成させて、2週間以内にシス
緑色の欄は必須入力項目です。
黄色の欄は必須ではありませんが、可能であれば入力をお願いします。
ベージュ色の欄は日本医師会ACLSの申請の際に必要となります（日本救急医学会の認定においては必須ではありません）。
桃色の欄はコンピューター取込み用の番号ですので、変更しないようにお願いします。
DATA№ コースコード
英数字は全て半角で記入して下さ
例 5120001
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DATA№ 受講者氏名 受講者氏名 読み仮名（全角カタカナ）
読み仮名（全角カタカナ） メールアドレス 勤務施設名
(姓） (名） （姓） （名） （入力時は半角英数字で）
例 小林 直子 コバヤシ ナオコ 浪速医科大学附属病院救急医療部
naoko@poh.osaka-med.ac.jp
例 田中 太郎 タナカ タロウ t_tanaka@ms.co.jp 浪速介護センター
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をコース終了後に完成させて、2週間以内にシステムに登録してください。
会の認定においては必須ではありません）。
職種 1:医師 2:看護師 職種 施設住所 その郵便番号 その電話番号 受講日 コース名称
3:救急救命士 4:その他 その他の時 半角数字 半角数字 半角数字
1 569-8687
大阪市浪速区大学町1番7号 072-684-7523 1999/4/30 北河内ICLSコース
4 介護師 543-0073
大阪市天王寺区ｘｘｘｘ 072-670-1001 1999/4/30 北河内ICLSコース
コース内容 受講証発行日 生年月日（西暦年） 医籍登録番号 日本医師会員ID番号属性 （A開業医・院長等
（コースの最終日とします）角数字
ICLSコース/10caseコース 半 半角数字 B勤務医C研修医Dその他）
ICLSコース 2000/4/22 1970/5/4 159462 B
ICLSコース 2000/4/22 1976/2/16
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