RESPONSI GASTROENTEROLOGI
PNEUMOPERITONEUM
Oleh:
Andri Arieska Wicaksana 0610710014
Ajeng Putih Sekarningrum 0610713003
Wan Zafirah binti Wan Yahya 0610710136
Rizqi Amalia Paramitha 0710710086
Pembimbing:
dr. Supriono, SpPD KGEH
LABORATORIUM / SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2011
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Ta’ala Yang Maha
Pengasih dan Maha Penyayang. Hanya dengan rahmat serta petunjuk-Nya,
penulisan makalah dengan judul : ―Pneumoperitonium‖ ini dapat diselesaikan.
Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas mata kuliah
Ilmu Penyakit Dalam. Dengan selesainya makalah ini, penulis mengucapkan
terima kasih kepada dr. Supriono, SpPD-KGEHSIM yang telah memberikan
bimbingan penulisan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,
untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Semoga
referat ini dapat menambah khasanah ilmu pengetahuan dan bermanfaat bagi
pembaca.
Desember, 2011
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................................... 3i
DAFTAR ISI ......................................................................................................... 3
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................... 1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAkA ............................................................................... 3
2.1 Definisi ....................................................................................................... 3
2.2 Anatomi...................................................................................................... 4
2.3 Etiologi ...................................................................................................... 5
2.4 Manifestasi Klinis ....................................................................................... 8
2.5 Diagnosis ................................................................................................... 9
2.6 Tatalaksana dan Prognosis ...................................................................... 12
2.7 Diagnosis Banding ................................................................................... 12
BAB 3 LAPORAN KASUS ................................................................................. 13
3.1 Identitas Pasien ....................................................................................... 13
3.2 Anamnesis ............................................................................................... 13
3.3 Pemeriksaan Fisik .................................................................................... 16
3.4 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 19
3.5 Problem dan Diagnosis ............................................................................ 21
3.6 Terapi ...................................................................................................... 22
BAB 4 PEMBAHASAN ....................................................................................... 23
BAB 5 KESIMPULAN ........................................................................................ 27
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 28
3
BAB I
PENDAHULUAN
Istilah akut abdomen merupakan tanda dan gejala yang disebabkan penyakit
intra abdominal dan biasanya membutuhkan terapi pembedahan. Banyak
penyakit yang menimbulkan gejala di perut, beberapa di antaranya tidak
memerlukan terapi pembedahan, sehingga evaluasi pasien dengan nyeri
abdomen harus cermat dan tepat. Manajemen yang benar dari pasien dengan
akut abdomen memerlukan keputusan yang tepat terkait dengan waktu tentang
perlunya untuk melakukan operasi pembedahan. Keputusan ini membutuhkan
evaluasi dari riwayat pasien, pemeriksaan fisik, data laboratorium, dan tes
pencitraan. Sindrom acute abdominal pain menyebabkan sejumlah besar
kunjungan ke rumah sakit dan dapat terjadi pada mereka yang sangat muda,
sangat tua, laki-laki maupun perempuan, dan semua tingkatan sosio ekonomi
(Brewer BJ, Golden GT,1999).
Semua pasien dengan nyeri abdomen harus menjalani evaluasi untuk
menegakkan diagnosis sehingga pengobatan tepat waktu dan dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas. Kasus abdominal pain tercatat 5% sampai 10% dari
semua kunjungan gawat darurat atau 5 sampai 10 juta pasien di Amerika Serikat
(Graff LG, Robinson D, 2001). Studi lain menunjukkan bahwa 25% dari pasien
yang datang ke gawat darurat mengeluh nyeri perut (Cordell WH et all, 2002).
Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di
rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan
utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa
tindakan bedah, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi,
obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang
mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga
terjadilah peritonitis (Arief, 2000).
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya
apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna,
komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen (Arief
dkk, 2000).
Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena
setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan
4
morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya
tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Arief dkk, 2000).
Pada responsi ini akan dibahas mengenai pneumoperitoneum dan
penatalaksanaanya serta kesesuaian teori dengan data yang didapatkan dari
pasien dengan tanda-tanda pneumoperitoneum. Dengan demikian diharapkan
dapat menambah pengetahuan mengenai pneumoperitoneum dan
penatalaksanaannya.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum
yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun, setiap viskus
berlubang dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum. Penyebab paling
umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran pencernaan yaitu lebih
dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ulkus
peptikum dianggap penyebab paling umum dari pneumoperitoneum.
Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena pecahnya divertikular atau
trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan tanda-tanda dan gejala peritonitis,
dan adanya gas subphrenic dalam radiograf dada tegak adalah temuan
radiologis yang paling umum. Dalam kebanyakan kasus, pneumoperitoneum
memerlukan eksplorasi bedah mendesak dan intervensi dengan segera (Breen,
2008).
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara
pencitraan radiograf dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah
hemidiaphragma, sela antara diafragma dan hati. Jika sebuah ereksi film tidak
dapat dilakukan, maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan
udara dapat dilihat sela antara hati dan dinding perut. Radiografi polos, jika benar
dilakukan, dapat mendiagnosa jumlah yang sangat kecil dari udara bebas.
Computed tomography bahkan lebih sensitif dalam diagnosis
pneumoperitoneum. CT dianggap sebagai standar kriteria dalam penilaian
pneumoperitoneum. CT dapat memvisualisasikan jumlah sekecil 5 cm³ udara
atau gas (Wikipedia, 2011).
6
Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain film
2.2 Anatomi
Rongga peritoneum besar tetapi dibagi ke beberapa kompartemen
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks
(Harrison, 2000).
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.
Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu
coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding
enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm,
dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian
menjadi peritonium. (Arif dkk., 2000)
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: (Arif dkk., 2000)
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis
(tunika serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina
parietalis.
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina
parietalis.
Pada tempat-tempat peritoneum viscerale dan mesenterium dorsale
mendekati peritoneum dorsale, terjadi perlekatan. Tetapi, tidak semua tempat
terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada bagian-bagian usus yang tidak
mempunyai alat-alat penggantung lagi, dan sekarang terletak disebelah dorsal
peritonium sehingga disebut retroperitoneal. Bagian-bagian yang masih
7
mempunyai alat penggantung terletak di dalam rongga yang dindingnya dibentuk
oleh peritoneum parietale, disebut terletak intraperitoneal. Rongga tersebut
disebut cavum peritonei dengan demikian: (Arif dkk., 2000)
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.
2.3 Etiologi
Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah:
1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan
atau pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis
Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum (Barry D, 1991)
A. Pneumoperitoneum dengan - Perforated viskus
peritonitis - Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut
B. Pneumoperitoneum tanpa 1. Thoracic
peritonitis - Ventilasi tekanan positif
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif
kronik
8
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/
intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
- Transplantasi sumsum tulang
3. Female pelvis
- Instrumentasi (mis.
hysterosalpingography,Uji Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-
partum)
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama
9
Tabel 2: Penyebab Pneumoperitoneum
10
Tabel 3: karakteristik pasien dan penyebab Pneumoperitoneum
2.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.
Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin
mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada
perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai
penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising
usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah (Phillips,
2006).
Tabel 4: Klasifikasi klinik pada pasien dengan Immune deficiency
Kelompok 1: Mild-to-moderate immune deficiency
- Populasi pasien:
1. Elderly
2. Malnourished
3. Diabetic
4. Anergic
5. Uremic
6. Malignancy, not on chemotherapy
7. Transplant
8. On maintenance therapy
9. AIDS
10. CD4+ count > 200/mm3
- Surgical problems—usual
- Presentation—seek attention late
Group II. Severe immune deficiency
- Patient population
11
1. AIDS
2. CD4+ count < 200/mm3
- Transplant
1. Treated with OKT3
2. High-dose steroids
- Malignancy
1. Induction chemotherapy
2. Neutrophil count <1,000/mm3
- Surgical problems—unusual problems
- Presentation—Seek attention late
- Sepsis
- Differential diagnosis includes some nonsurgical problems unique to
this patient population
2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan
perforasi dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan
segera. Riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting
dalam menegakkan diagnosa pneumoperitoneum. Jadi operasi yang tidak perlu
dapat dihindari (Penninckx, 2003).
Radiografi foto thoraks atau abdomen adalah pemeriksaan pencitraan
yang paling umum untuk diagnosis bahkan bias menampakkan jumlah yang
sangat kecil dari udara bebas intraperitoneal, namun CT abdomen adalah
metode yang lebih sensitif untuk mendiagnosa pneumoperitoneum dan
mengidentifikasi penyebab dari acute abdomen. Selain itu, teknologi modern
dengan CT multidetektor sangat akurat untuk memprediksi lokasi perforasi
saluran GI (Pitiakoudis et al, 2011).
Radiografi yang optimal sangat penting bila dicurigai adanya perforasi
perut. Idealnya, harus ada supine abdominal, erect chest and abdomen, dan left
lateral decubitus image. 1 mL gas bebas dapat dideteksi pada radiograf foto
thoraks. Gambar kiri lateral decubitus dapat menunjukkan sejumlah kecil udara
bebas di abdomen. Dengan gambar kiri lateral dekubitus, teknik yang tepat
adalah pasien berbaring pada sisi kiri selama 10 menit sebelum film diambil
dalam posisi tegak yang akan menunjukkan udara subdiaphragmatic (Phillip,
2006).
Pada film, mungkin ada banyak temuan yang menunjukkan
pneumoperitoneum. Tanda-tanda pneumoperitoneum besar meliputi:
1. Football sign : Dilihat sebagai udara yang menguraikan seluruh kavitas
perut.
12
2. Rigler sign (juga dikenal sebagai tanda gas dan tanda dinding ganda):
Visualisasi dari dinding luar dari usus loop yang disebabkan oleh gas luar
loop usus dan gas intraluminal yang normal.
3. Urachus sign : udara menguraikan urachus, yang merupakan refleksi sisa
peritoneal sisa yang tidak biasanya terlihat pada radiografi.
4. Telltale triangle sign: Segitiga kantong udara antara dua loop dari usus
dan dinding perut.
Radiografi abdomen dapat diperlukan untuk mendiagnosa dan mengelola
pasien namun tidak seakurat CT. Ultrasound dan pencitraan CT dapat membantu
dalam pengaturan darurat. Keduanya juga dapat dimanfaatkan sebagai
pencitraan lebih lanjut untuk mengevaluasi kondisi yang mendasarinya. Kontras
studi usus dapat membantu dalam rangka untuk mengkonfirmasi perforasi pada
saluran pencernaan.
Gambar 2: Bowel perforation / Pneumoperitoneum
13
Gambar 3: Large Pneumoperitoneum
Gambar 4: Massive football sign
14
Gambar 5: Appearance of free air in CT abdomen,
Bowel perforation / Pneumoperitoneum
2.6 Tatalaksana dan Prognosis
Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.
Ketika seorang pasien memiliki pneumoperitoneum, langkah pertama dalam
pengobatan adalah mencari tahu mengapa, dalam rangka untuk
mengembangkan pendekatan pengobatan yang tepat. Ini mungkin membutuhkan
tes diagnostik tambahan bersama dengan wawancara pasien. Dalam beberapa
kasus, pengobatan konservatif adalah program yang paling masuk akal, dengan
dokter menunggu dan melihat pendekatan untuk melihat apakah tubuh pasien
mampu menghilangkan gas sendiri. Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi
dari infeksi, maka operasi untuk memperbaiki masalah ini diperlukan secepat
mungkin. Perforasi dan infeksi dengan cepat dapat menyebabkan kematian
dengan segera (Pitiakoudis et al, 2011).
2.7 Diagnosis Banding
Abses Subphrenic, adanya sela usus antara diafragma dan hati (Chilaiditi
sindrom), dan linier atelektasis di dasar paru-paru dapat mensimulasikan udara
bebas di bawah diafragma pada sinar-X dada (Wikipedia, 2011).
15
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. Anis Susanti
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 24 tahun
Alamat : Ds. Ampeldento RT 3/1 Pakis, Malang
Pekerjaan : Swasta (bekerja di pabrik rokok)
Status : Kawin
Etnis/Suku : Jawa
Agama : Islam
MRS : 10 Oktober 2011
3.2 Anamnesis
Keluhan utama: nyeri perut
- Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, namun nyeri
memberat 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan,
terasa tajam, seperti ditusuk-tusuk dan intermiten. Nyeri dirasakan
diseluruh bagian perut. Pasien merasakan nyeri membaik jika pasien
menekuk kedua kakinya.
- Nyeri yang pertama kali dirasakan oleh pasien ketika pasien melakukan
operasi apendiktomi sekitar 8 bulan yang lalu (12 Pebruari 2011). Pasien
pergi ke dokter bedah dan dilakukan tindakan operasi. Operasinya
dinyatakan berhasil. Namun setelah operasi 1 bulan yang lalu, pasien
masih merasakan nyeri diperutnya. Perut nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
hilang timbul, kemudian pasien kontrol ke poli bedah dan disarankan untuk
makan dan minum yang cukup. Bulan Mei 2011 nyeri dirasakan mulai
timbul kembali dan pasien hanya berobat ke mantri. Pasien diberi
beberapa obat untuk mengatasi nyeri di perutnya, namun pasien tidak tahu
nama obatnya.
- Pasien juga mengeluhkan berat badannya menurun sejak Pebruari 2011
karena pasien kehilangan selera makannya. Setiap hari pasien hanya
makan sedikit @2-3 sendok makan. Berat badan pasien menurun dari 45kg
menjadi 25kg. Kemudian pasien tidak mau makan sejak 4 hari sebelum
16
masuk rumah sakit ini.
- Tidak ada riwayat batuk kronis dan demam.
- Pasien juga sering merasakan nyeri pada otot dan nyeri pada sendi sejak
6 bulan yang lalu, tapi pasien tidak pernah pergi ke dokter untuk keluhan
ini. Kulit memerah setelah terkena sinar matahari disangkal, silau disangkal
- Pasien bekerja di pabrik rokok sejak 3 tahun yang lalu sebelum sakit.
Sebelumnya pasien bekerja di pabrik konversi.
- Suami pasien adalah seorang pekerja bangunan, pasien masih belum
mempunyai anak dan baru menikah 3 tahun yang lalu. Riwayat free sex
disangkal.
Review of Systems
Umum Lelah + Abdomen Nafsu makan Menurun
Penurunan + Anoreksia +
BB
Demam - Mual +
Menggigil - Muntah +
Berkeringat + Perdarahan -
Kulit Rash - Melena -
Gatal - Nyeri -
Luka - Diare -
Tumor - Konstipasi -
Kepala/ Sakit pusing BAB Normal
Leher
Nyeri - Hemoroid -
Kaku Leher - Hernia -
Trauma - Ginekologi Perdarahan -
Telinga Pendengaran Dbn Spotting -
Infeksi - Sekret -
Nyeri - Gatal -
Benjolan - Penyakit -
Kelamin
Mulut & Nyeri - Kontrasepsi -
Tenggorokan Kering + Menarche Saat SD
Suara serak - Siklus Haid -
17
Sulit menelan - Menopause -
Sakit saat - Kehamilan Anak 1
menelan
Gusi - Prematur -
Infeksi - Abortus -
Pernafasan Batuk - Pap Smear -
Riak - Ginjal dan Disuria -
Nyeri - saluran kencing Hematuria -
Mengi - Inkontinensia -
Sesak nafas + Nokturia -
Hemoptisis - Frekuensi Normal
Pneumonia - Hematologi Anemia +
Nyeri Pleuritik - Perdarahan -
Tuberkulosis - Endokrin Diabetes -
Payudara Sekret - Penurunan +
BB
Nyeri - Goiter -
Benjolan - Toleransi -
terhadap
suhu
Perdarahan - Asupan Kurang
cairan
Infeksi - Muskuloskeletal Trauma -
Jantung Angina - Nyeri -
Sesak nafas + Kaku -
Orthopnea - Bengkak -
PND - Merah -
Edema - Nyeri -
punggung
Murmur - Kram -
Palpitasi - Sistem Syaraf Sinkop -
Infark - Kejang -
Hipertensi - Tremor -
Vaskuler Klaudikasio - Nyeri -
18
Flebitis - Sensorik Normal
Ulkus - Tenaga Lemas
Arteritis - Daya ingat Normal
Vena - Emosi Kecemasan -
Varikose Tidur Terganggu
Depresi -
3.3 Pemeriksaan Fisik
Deskripsi Umum
Kesan sakit: Tampak sakit berat
Gizi: Kesan gizi sangat kurang
Berat badan: 25kg Tinggi badan: 150cm IMT: 11.11 kg/m2
Tanda Vital:
Kesadaran: Compos Mentis, GCS 456
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi: 110x/menit
Tax: 39,5oC
Pernafasan: 26x/menit
KULIT
Inspeksi: pigmentasi, tekstur, turgor, Ikterus (-)
rash, luka, infeksi, ptechiae, hematom, Tumor (-), ptechiae (-), rambut lurus
ekskoriasi, ikterus, kuku, rambut. sebahu
Palpasi: nodul, atrofi, sklerosis
KEPALA DAN LEHER
Inspeksi: bentuk kepala, sikatrik, Normocephali, pucat (+) , bengkak (-)
pembengkakan. Pembesaran KGB (-)
Palpasi: kelenjar limfe,
pembengkakakan, nyeri tekan, tiroid,
trakea, pulsasi vena.
Auskultasi: bruit JVP R+0cm H2O (30o)
Pemeriksaan: JVP, kaku kuduk
TELINGA
Inspeksi: serumen, infeksi, membrane Serumen (+/+)
timpani, tophi Infeksi (-/-)
19
Palpasi: mastoid, massa Massa (-)
HIDUNG
Inspeksi: septum, mukosa, sekret, Septum deviasi di tengah, sekret (-),
perdarahan, polip pedarahan (-), polip (-)
Palpasi: nyeri Nyeri (-)
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN
Inspeksi: pigmentasi, leukoplakia, Leukoplakia (-), ulkus (-), tumor (-),
ulkus, tumor, gusi, gigi, infeksi, lidah, infeksi (-). Tonsil T2/T2, atrofi papil
faring, tonsil lidah.
Palpasi: nyeri, tumor, kelenjar ludah
Nyeri (-), tumor (-)
MATA
Inspeksi: ptosis, sclera, ikterus, pucat, Ptosis (-), sclera icteric (-/-),
kornea, arkus, merah, infeksi, air mata, konjungtiva pucat (+/+). Tumor (-).
tumor, perdarahan, pupil (kanan/kiri), Perdarahan (-). Pupil isokhor.
lapangan pandang
Palpasi: tonometri (kanan/kiri) Tidak dilakukan
Funduskopi: (kanan/kiri) Tidak dilakukan
TORAKS (PULMO)
Inspeksi: simetri, gerakan, respirasi, Simetris, ritmis
irama, payudara, tumor Simetris, SF D=S
Palpasi: gerakan, fremitus fokal ss v v rh - - wh - -
Perkusi: resonansi ss vv -- --
Auskultasi: suara nafas, rales, ronkhi, s s vv -- --
wheezing, bronkofoni, pectoriloquy
JANTUNG
Inspeksi: iktus Iktus visible
Palpasi: iktus, thrill ictus visible, palpable @ ICS IV MCL
Perkusi: batas kiri, batas kanan, (S)
pinggang jantung RHM~SL(D) LHM~ictus
Auskultasi: denyut jantung (frekuensi, S1S2 single, murmur (-)
irama) S1, S2, S3, S4, gallop, murmur,
ejection click, friction rub
ABDOMEN
Inspeksi: kontur, striae, sikatrik, vena Flat
20
caput medusa, hernia Defance muscular (+)
Auskultasi: peristaltic usus, bruit, rub Bising usus (-)
Palpasi: nyeri, defans/rigiditas, massa, Abdomen sulit dievaluasi
hernia, hati, limpa, ginjal
Perkusi: resonansi, shifting dullness,
undulasi
PUNGGUNG
Inspeksi: postur, mobilitas, skoliosis, Dalam batas normal
kifosis, lordosis Nyeri (-), tidak teraba adanya tumor
Palpasi: nyeri, gybus, tumor
EKSTREMITAS
Inspeksi: gerak sendi, pembengkakan, edema - -
merah, deformitas, simetri, edema, - -
sianosis, pucat, ulkus, varises, kuku Akral dingin
Palpasi: panas, nyeri, massa, edema,
denyut nadi perifer
ALAT KELAMIN
Perempuan: introitus, vagina, serviks, Tidak diperiksa
uterus, adneksa, nyeri, tumor
Laki-laki: penis, scrotum, nyeri, tumor Tidak diperiksa
REKTUM
Hemoroid, fisura, kondiloma, darah, Tidak diperiksa
sfingter ani, massa, prostat
NEUROLOGI
Berdiri, gaya jalan, tremor, koordinasi, Dalam batas normal
kelemahan, flaksid, paralitik, fasikulasi,
syaraf kranial, refleks fisiologis, refleks
patologis
BICARA
Disartria, apraxia, afasia Tidak ditemukan kelainan
21
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium:
Tanggal 10 Oktober 2011
Darah Lengkap:
Leukosit: 3.400µL (3.500-10.000 µL)
Hb: 8,8 g/dL (11,0-16,5 g/dl)
Hematokrit: 25,6% (35-50%)
Thrombosit: 89.000/mm3 (150.000-390.000/mm3)
MCV: 72 (80-97)
MCH: 24,8 (26,5-33,5)
Ureum: 42,9 mg/dL (10-50 mg/dL)
Creatinine 0,41mg/dL (0,7-1,5 mg/dL)
CRP: 18,93
Natrium: 119mmol/l (136-145 mmol/l)
Kalium: 4,27mmol/l (3,5-5,0mmol/l)
Chlorida: 100mmol/l (98-106mmol/l)
RBS: 79mg/dl (<200mg/dl)
SGOT: 150 U/L (11-41 U/L)
SGPT: 39 U/L (10-41 U/L)
PPT: 15,9 (Kontrol 11,8)
aPTT: 91,4 (Kontrol 27,5)
Urinalisis:
SG: 1.010
pH: 7.0
eritrosit: 5+
10x epitel (+)
40x eritrosit: 2-3
Lekosit: 0-1
BGA:
Suhu: 37,8ºC
pH: 7,399
pCO2: 29,3 mmHg
pO2: 96,3 mmHg
HCO3: 18,1 mmol/l
O2 sat: 94,2%
22
BE: -6,7mmol/l
CXR:
- Foto posisi AP, asimetris, KV kuat, inspirasi kurang, trachea di
tengah, soft tissue tipis, bone normal. Hemidiaphragm D dome
shape, S terpotong oleh film, sudut costophrenicus D tajam, S
terpotong oleh film.
- Pulmo : peningkatan corakan bronchovaskular, tidak ada infiltrate
- Cor letak normal, cardiac waist (+), CTR <50 %.
- Kesimpulan : normal
BNO 2 posisi:
23
3.5 Problem dan Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
Pasien pada kasus ini dengan problem list abdominal pain yang dicurigai
sebagai acute abdomen due to peritonitis yang menyebabkan manifestasi klinis
berupa nyeri menyeluruh pada semua lapang abdomen sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri perut yang dirasakan terasa tajam, seperti ditusuk-
tusuk dan intermiten. Nyeri perut ini sebelumnya sudah pernah dirasakan oleh
pasien saat pasien melakukan operasi apendiktomi sekitar 8 bulan yang lalu (12
Pebruari 2011). Pasien pergi ke dokter bedah dan dilakukan tindakan operasi.
Namun setelah operasi 1 bulan yang lalu, pasien masih merasakan nyeri
diperutnya muncul kembali. Perut nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul,
Bulan Mei 2011 nyeri dirasakan mulai timbul kembali dan pasien hanya berobat
ke mantri. Pasien diberi beberapa obat untuk mengatasi nyeri di perutnya, namun
pasien tidak tahu nama obatnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan abdomen
yang flat, defance muscular (+), bising usus menghilang dan abdomen sulit untuk
dievaluasi.
Selain itu, pada pasien ini juga ditemukan penurunan berat badan
sebanyak 20kg dalam waktu 2 bulan terakhir, serta didapatkan nyeri pada sendi
dan otot. Pasien juga kehilangan selera nafsu makan beberapa bulan terakhir ini.
Dari pemeriksaan laboratorium juga didapatkan penurunan kadar leukosit dan
trombosit, serta didapatkan anemia hipokrom mikrositer. Dalam hal ini,
24
berdasarkan temuan yang didapatkan, pasien mengalami keadaan
imunocompromised state yang mungkin bisa disebabkan karena kecurigaan
terhadap B24 atau malnutrisi, melihat dari keluhan yang disampaikan oleh
pasien.
Dari pemeriksaan laboratorium, kami juga mendapatkan adanya
penurunan lekosit, hemoglobin, hematokrit, dan trombosit, serta adanya
pemanjangan factor pembekuan, sehingga bisa disimpulkan pada pasien ini
terjadi pansitopenia. Kadar natrium yang rendah serta kadar gula darah yang
rendah yang ditemukan pada pasien ini bisa disebabkan karena intake makanan
yang kurang, sementara pasien juga mengalami beberapa kali muntah.
3.6 Terapi
Selama MRS di RSSA mulai 10 Oktober hingga 11 Oktober 2011,
penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien berupa :
- IVFD NS 0,9%: D5 % 20 tpm
- Insert NGT
- Puasa
- Gastric lavage/8jam 3 kali bersih mulai diet cair 6x200cc
- Konsul departemen bedah cito
- Inj. Ceftriaxone 2x1g iv
- Inj. Metoclopramide 3x10 mg iv
- Transfusion FFP 500cc
- Dopamine 5-15µ/kgBB/menit dalam 100cc NS 0,9% dimulai dalam 5 tetes
mikro/menit dilanjutkan 2 tetes mikro/menit tiap 15 menit, bila MAP tidak
tercapai target maksimal 20 tpm.
25
BAB IV
PEMBAHASAN
Berikut ini adalah temuan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
laboratoris hasil analisa kasus yang kami bandingkan sesuai dengan landasan
teori.
Pada pasien yang dilaporkan, dari anamnesa didapatkan bahwa pasien
datang dengan keluhan utama nyeri perut. nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu,
namun nyeri memberat 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang
dirasakan, terasa tajam, seperti ditusuk-tusuk dan intermiten. Keluhan berat yang
dirasakan pasien ini mengarahkan kepada diagnosa peritonitis yaitu pasien
merasa nyeri perut tajam, seperti ditusuk-tusuk yang intermiten.
Dari kasus ini kami dapatkan pasien dengan gejala peritonitis tetapi
setelaj dilakukan pemeriksaan radiologis didapatkan gambaran
penumoperitoneum. Teori menyebutkan manifestasi klinis yang muncul
tergantung pada penyebab pneumoperitoneum. Penyebab yang ringan biasanya
gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri perut samar
akibat perforasi viskus perut, tergantung pada perkembangan selanjutnya bisa
berupa peritonitis.
D iagnosis pneumoperitoneum ditegakkan dari gambaran radiografis.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara pencitraan
radiograf dada tegak. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela
antara diafragma dan hati. Pada pasien ini ereksi film tidak dapat dilakukan,
maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat dilihat
antara sela hati dan dinding perut..Temuan pada pasien kami pada foto polos
abdomen menunjukkan gambaran udara pada abdomen seperti gambaran
Rigler’s sign, football sign dan Tell tale sign yang menunjang diagnosa
Pneumoperitoeum. (Phillip, 2006).
Tanda dan gejala berbagai penyebab perforasi peritoneum mungkin
seperti kaku perut, tidak ada bising usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada
kondisi shock yang parah (Phillips, 2006). Adanya darah atau cairan dalam
rongga peritonium akan memberikan tanda–tanda rangsangan peritonium.
Rangsangan peritonium menimbulkan nyeri tekan dan defans muskular, pekak
hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus
menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Hal ini sesuai
26
dengan keluhan dan gejala yang ditemukan pada pasien. Pada pasien ini
ditemukan dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh yang meningkat,
tekanan darah menurun serta takikardi, selain itu ditemukan pula defance
muscular yang positif, serta bising usus menghilang. Menurut teori yang ada,
tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni demam
tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi,
hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum
maximum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa
tegang, biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar
untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa juga memang tegang
karena iritasi peritoneum. Nyeri ini kadang samar dengan nyeri akibat apendisitis
yang biasanya di bagian kanan perut, atau kadang samar juga dengan nyeri
akibat abses yang terlokalisasi dengan baik (Farmacia, 2007).
Dari riwayat penyakit yang dialami oleh pasien yaitu, ketika pasien
melakukan operasi apendiktomi sekitar 8 bulan yang lalu (12 Pebruari 2011).
Pasien pergi ke dokter bedah dan dilakukan tindakan operasi. Operasinya
dinyatakan berhasil. Namun 1 bulan setelah operasi, pasien masih merasakan
nyeri menetap diperutnya. Dijelaskan pada beberapa pustaka bahwa infeksi
peritonitis relatif sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang
mendasarinya. Penyebab utama peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis
(SBP) akibat penyakit hati yang kronik. Penyebab lain yang menyebabkan
peritonitis sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum dan
duodenum, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker, dan
strangulasi kolon asendens. Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi
noninfeksi, insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitan operasi)
seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (mis. apendisitis,
divetikulitis, kolesistitis) tanpa perforasi berisiko kurang dari 10% terjadinya
peritonitis sekunder dan abses peritoneal. Risiko ini dapat meningkat hingga
lebih dari 50% pada penyakit kolon gangren dan perforasi viseral. Setelah
operasi trauma abdomen juga dapat mengakibatkan peritonitis sekunder dan
abses. Risiko terjadinya peritonitis sekunder dan abses juga makin tinggi dengan
adanya keterlibatan duodenum, pankreas, perforasi kolon, kontaminsai
peritoneal, syok perioperatif, dan transfusi yang massif (Farmacia, 2007).
Peradangan yang menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan
membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat
27
dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai
mediator, seperti misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius,
sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ.
Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan
elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya
meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia (De
Jong dkk., 1999).
Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut
meningkatkan tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh
menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi (De Jong dkk., 1999). Bila
bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila
infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan
peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam
lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria.
Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan
dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus
(De Jong dkk., 1999).
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi,
keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Dari riwayat yang
ditemukan pada pasien, pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak
20kg dalam waktu 2 bulan terakhir ini. Teori menjelaskan bahwa peritonitis
bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat
malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal, sedang
peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang
hebat, demam dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang muncul (De Jong
dkk., 1999). Tanda-tanda peritonitis tuberkulosa tidak kami temukan pada pasien
ini.
Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan
fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin
mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri (De Jong
dkk., 1999).
28
BAB 5
KESIMPULAN
Kesimpulan yang kami dapatkan dari pasien ini adalah Pasien Ny. Anis,
berusia 24 tahun dari temuan klinis dan pemeriksaan penunjang kami dapatkan
diagnosa Pneumoperitoneum yang dicuragai akibat peritonitis. Faktor resiko
pada pasien ini yang kami dapatkan antaranya termasuk riwayat operasi
appendicitis 8 bulan yang lalu, namun sakitnya masih belum berkurang setelah 1
bulan post operasi dan menetap hingga sekarang. Selain itu, factor resiko lain
untuk terjadinya peritonitis pada pasien ini termasuk malnutrisi berat.
Peritonitis adalah peristiwa yang mengancam jiwa yang sering disertai
dengan sindrom bakteremia dan sepsis (Harrison, 2000). Ketepatan diagnosis
dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada
data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Keputusan
untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. (De Jong dkk.,1999)
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Arif Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., dkk. (2000). Kapita selekta
kedokteran jilid 2 edisi ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2. Barry D. Daly,' J. Ashley Guthrie' and Neville F. Couse2 Departments of
'Radiology and 2Surgery, St James's University Hospital, Beckett
Street,Leeds LS9 7TF, UK
3. Breen ME, Dorfman M, Chan SB: Pneumoperitoneum without peritonitis: a
case report. Am J Emerg Med 2008, 26:841. e1-2
4. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J.
Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrison’s Principle of Internal
Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.
5. De Jong dkk. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : ECG
6. Dr Phillip Silberberg. 2006. Pneumoperitoneum. Kosair Children's Hospital
Hospital, Radiologist, Kosair Children's Hospital, Kentucky, USA.
7. Journal of Medical Case Reports 2011, 5:86 doi:10.1186/1752-1947-5-86.
2011 Pitiakoudis et al; licensee BioMed Central Ltd
8. K. Derveaux, F Penninckx, department of abdominal surgery, Gasthuisberg
university clinics , catholic university leuven belgia, 2007
9. Khan AN. 2011. Pneumoperitoneum Imaging.
http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview#showall
10. Michigan State University.
http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/plain/pneumope.
htm
11. Richard A. Mularski, Md; Michael L. Ciccolo, Md; And William D. Rappaport,
Md; Tucson, Arizona (Mularski RA, Ciccolo ML, Rappaport WD. Nonsurgical
causes of pneumoperitoneum. West J Med 1999; 170:41-46)
30