contoh surat keterangan miskin by izasibona

VIEWS: 2,001 PAGES: 1

									                          SURAT KETERANGAN MISKIN
                                PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             : ABIDIN

Tempat/Tgl.Lahir                 : Ciamis, 04-06-1950

Alamat                           : RT.003 RW.002 Dusun Patrol Desa Cibenda

Pekerjaan                        : Buruh Tani


Adalah Suami/Istri/Anak Dari :


Nama                             : ISAH

Tempat/Tgl.lahir              : Ciamis, 07-08-1950

Alamat                           : RT.003 RW.002 Dusun Patrol Desa Cibenda

                                  Kecamatan Parigi Kabupaten Ciamis



   Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi saya miskin. Dan Surat

Pernyataa ini dipergunakan untuk berobat di Rumah Sakit Ciamis.

   Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila pernyataan

Ini tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan

Hokum yang berlaku.

                                                                  Ciamis : 23 juni 2011
                                                                Yang Membuat Pernyataan




                                                                          ISAH



                                      Mengetahui
Ketua RW 002                                                                     Ketua RT 003




 KOSASIH                                                                          MAMAN

								
To top