鉄道関連実績 提出票
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下記様式の中から、実績のあるものに入力してください。
番号 名称 該当者 提出
1 ずい道工事等経歴書 ずい道工事等の実績を有する方
2 軌道工事経歴書 軌道工事の実績を有する方
建築工事経歴書 駅舎等、鉄道関連建築工事の実績を有する
3
(鉄道関連） 方
電気工事経歴書
4 鉄道関連の電気工事の実績を有する方
(鉄道関連)
換気・給排水工事経歴書 鉄道関連の換気・給排水工事の実績を有す
5
(鉄道関連） る方
防災設備工事経歴書
6 鉄道関連の防災設備工事の実績を有する方
(鉄道関連）
建築系の防水工事の実績を有する方
7 防水工事等経歴書 トンネル防水工事等土木系の防水工事の実
績を有する方
昇降機の製作及び設置工事の実績を有する
8 昇降設備工事経歴書 方
9 鉄道車両製造経歴書 鉄道車両メーカー、車両部品メーカーの方
10 鉄道車両修理経歴書 鉄道車両の修理実績を有する方
鉄道車両の検修設備の施工及び修理の実績
11 鉄道車両検修設備経歴書 を有する方
鉄道関連の土木設計、建築設計、設備設計
設計等業務経歴書
12 、駅（交通）サイン等設計、地質調査、測
(鉄道関連) 量業務の実績を有する方
保守業務経歴書
13 鉄道関連の保守業務の実績を有する方
(鉄道関連)
14 軌道関係技術者調書 軌道保守、検査業務の実績を有する方
鉄道資材納入実績・
15 鉄道資材の取扱、納入実績を有する方
主要取扱商品一覧表
※提出方法は「鉄道関連実績提出要領」をご確認ください※
商号又は名称 業者番号
交通局 ①
ずい道工事等経歴書
地下鉄ずい道工事
区別 構造 工法 契約年月日
工事場所 工区
発注者 (元請又 工事名 摘要 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
は下請 延長 一般
ずい道 駅部 その他 開削
山岳
トンネル
シールド その他
） （市町村名） 完成（予定）年月日
ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ ｍ 千円 ％
その他のトンネル工事
区別 構造 工法 契約年月日
工事場所 工区
発注者 (元請又 工事名 摘要 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
は下請 延長 一般
ずい道 駅部 その他 開削
山岳
トンネル
シールド その他
） （市町村名） 完成（予定）年月日
記載要領 １ この表は，地下鉄ずい道工事とそれ以外のトンネル工事に区分し，記載してください。
２ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
３ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
４ 「摘要」欄には，工事の概要を記載してください。
５ ＪＶ施工の場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記載し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
６ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
７ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ②
軌道工事経歴書
区別 軌道構造 契約年月日
(元請 新線工事又
発注者 工事名 地下部分 地上部分 は保守工事
請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
又は下
請） コンクリート道床 バラスト道床 コンクリート道床 バラスト道床 の区分 完成（予定）年月日
ｍ ｍ ｍ ｍ 千円 ％
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ ＪＶ施工の場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記入し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
４ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
５ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ③
建築工事経歴書（鉄道関連）
区別 工事概要 契約年月日
発注者 (元請 工事名 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
又は 構造・規模 延面積
下請） 完成（予定）年月日
㎡ 千円 ％
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 建築工事以外の工事と一括受注の場合は，総請負金額のほか建築工事部分の金額を＜ ＞で記載して下さい。
４ ＪＶ施工の場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記載し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
５ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
６ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ④
電気工事経歴書（鉄道関連）
区別 契約年月日
施工場所
発注者 (元請 工事名 区分 工事概要 の地上・地 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
又は 下の区分
下請 完成（予定）年月日
） 千円 ％
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については，「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 区分欄には，「送変電設備」「電車線」「電力設備」「信号設備」「通信設備」等を記載して下さい。
４ ＪＶ施工の場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記載し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
５ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
６ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑤
換気・給排水工事経歴書（鉄道関連）
区別 契約年月日
施工場所
発注者 (元請 工事名 区分 工事概要 の地上・地 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
又は 下の区分
下請 完成（予定）年月日
） 千円 ％
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 区分欄には，「空調」「換気」「給排水」等を記載して下さい。
４ ＪＶ施工の場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記載し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
５ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
６ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑥
防災設備工事経歴書（鉄道関連）
区別 契約年月日
施工場所
発注者 (元請 工事名 工事概要 の地上・地 請負金額 着工年月日 備考
又は 下の区分
下請 完成（予定）年月日
） 千円
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑦
防水工事等経歴書
区別 工事概要 契約年月日
発注者 (元請 工事名 摘要 請負金額 着工年月日 備考
又は 地上又は地下の区分 防水仕様・工法等
下請 完成（予定）年月日
） 千円
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 地下鉄ずい道及びその他鉄道トンネル，地下街，地下室等の地下部分の実績については，もれなく記載して下さい。
３ 下請工事については，「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「工事名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
４ 摘要欄には，「新設」「改修」「補修」等を記載して下さい。
５ 工事概要欄には，防水仕様・工法等を詳細に記載して下さい。［（例）シート防水，注入工（薬剤名称），漏水樋掛（ステンレス）等］
６ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
７ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑧
昇降設備工事経歴書
区別 工事概要 契約年月日
発注者 (元請 工事名 請負金額 着工年月日 備考
又は 設置台数（基） 設備１基当たりの規模等
下請 完成（予定）年月日
）
(記載例） E.V ２基 積載７５０ｋｇ（定員１０名）
H17.5.1～
○○市 元請 ○○駅昇降機設備工事 200,000 自社製品
H18.2.28
交通局 E.S ４基 Ｗ＝1,500ｍ Ｌ＝40ｍ
E.V
E.S
E.V
E.S
E.V
E.S
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
３ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑨
鉄道車両製造経歴書
区別 製造内容 契約年月日
発注者 (元請 製造名 請負金額 着工年月日 備考
又は Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ Ｎ Ｏ
下請） 完成（予定）年月日
千円
Ａ 車体，ぎ装 Ｆ 補助電源装置 Ｋ その他（高圧回路電気部品，パンタ，断路器，接地装置等）
Ｂ 台車 Ｇ 冷房装置 Ｌ その他（低圧回路電気部品，列車無線，行先表示器，放送装置，灯具，ファン，リレー等）
Ｃ 輪軸（駆動装置，ブレーキディスク組立含む） Ｈ ブレーキ装置一式（空気圧縮機含む） Ｍ その他（車体関係機械部品，戸閉，密着連結器，ガラス，シート等）
Ｄ 主電動機 Ｉ ＡＴＣ，ＡＴＳ Ｎ その他（台車関係機械部品，スリ板，ブッシュ，ブレーキシュー等）
Ｅ 主回路制御装置一式 Ｊ ＡＴＯ Ｏ その他（上記以外のもの）
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「製造名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 「製造内容」欄には，数量を記載して下さい。［（例）車体，ぎ装については両数を，主要機器については個数を記載して下さい。］
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑩
鉄道車両修理経歴書
区別 契約年月日
発注者 (元請 修理名 修理概要 請負金額 着工年月日 備考
又は
下請 完成（予定）年月日
） 千円
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
３ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「修理名」欄には下請の名称を記載して下さい。
３ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑪
鉄道車両検修設備経歴書
区別 契約年月日
発注者 (元請 件名 工事概要 請負金額 着工年月日 備考
又は
下請 完成（予定）年月日
） 千円
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した工事について記載してください。
２ 下請工事については、「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「件名」欄には下請工事の名称を記載して下さい。
３ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑫
設計等業務経歴書(鉄道関連)
（申請区分）
区別 契約年月日
履行場所
発注者 (元請 件名 業務概要 の地上・地 請負金額 着工年月日 ＪＶ構成員 出資率
又は 下の区分
下請 完成（予定）年月日
） 千円 ％
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した業務委託について記載してください。
２ 地下鉄の「土木設計」「建築設計」「設備設計」「駅（交通）サイン設計」「地質調査」及び「測量」等について，申請区分毎に記載して下さい。
３ 下請業務については，「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「件名」欄には下請業務の名称を記載して下さい。
４ 業務概要の欄は，詳細に記載して下さい。［（例）件名「ずい道詳細設計」→停留所設計（構造，延面積等），線路部設計（単線，複線，延長等）］
５ ＪＶによる場合は，「請負金額」欄は出資率で配分した金額及びその上段に（ ）書きで総金額を記載し，ＪＶ構成員全員の名称及び出資比率を列記
して下さい。
６ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
７ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑬
保守業務経歴書（鉄道関連）
区別 契約年月日
履行場所
発注者 (元請 件名 区分 業務概要 の地上・地 請負金額 着工年月日 備考
又は 下の区分
下請） 完成（予定）年月日
千円
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した業務について記載してください。
２ 下請業務については，「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「件名」欄には下請業務の名称を記載して下さい。
３ 区分の欄は，「保守」「運転」「点検」等を記載して下さい。
４ 業務概要の欄は，詳細に記載して下さい。
５ 設計変更があるときは，最終金額を記載して下さい。
６ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑭
軌道関係技術者調書
区分 技術者数 支店等における技術者数 摘要
（１） 軌道設計実務経験５年以上の者 （ ） 人 （ ） 人 （ ）内は，経験１０年以上の者の数を内数で記載して下さい。
（２） 軌道建設及び軌道保守従事経験５年以上の者 （ ） 人 （ ） 人 （ ）内は，経験１０年以上の者の数を内数で記載して下さい。
（３） （１）と（２）両方の経験を有する者 （ ） 人 （ ） 人 （ ）内は，経験１０年以上の者の数を内数で記載して下さい。
（４） 保線区長等の現場責任者の経験を有する者 人 人
（５） 線路検査基準規定の検査が可能な者 人 人
夜間宿直は毎日２名，１６時～翌日９時３０分
（６） 年間を通じて常時夜間に検査可能な者 人 人 検査業務は概ね２３時～翌日５時
（７） 鉄道部門技術者数 （ ） 人 （ ） 人 （ ）内は，技術士数を内数で記載して下さい。
軌道関係検査委託業務経歴書（設計及び監督業務は除く）
区分
発注者 （元請・下請） 件名 業務概要 契約金額 着手年月日及び完成（予定）年月日 備考
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した業務について記載してください。
２ 下請業務については，「発注者」の欄は直接発注した元請人の商号又は名称を記載し，「件名」の欄には下請業務の名称を記載して下さい。
３ 業務概要の欄は，主要検査項目を詳細に記載して下さい。
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。
商号又は名称 業者番号
交通局 ⑮
鉄道資材納入実績・主要取扱商品一覧表
１．鉄道資材納入実績
規格・形状・寸 納入場所の 契約金額
発注者 資材名称 数量 製作業者名 履行期間
法等 都道府県名 (単位：千円)
記載要領 １ 平成1２年４月１日以降に契約した資材について記入してください。
２ 同種の実績は１件当たりの最高実績を記入してください。
２．主要取扱い商品一覧表（鉄道関係）
自社製品または 規格、型式、メーカー(代理店の場合)等
商品名 分類
代理店等 （できるだけ具体的に記入してください。）
記載要領 １ この表は，取扱い商品をできるだけ詳しく記入してください。
２ 「自社製品または代理店等」の欄は「自社製品」、「代理店・特約店」「その他」より選択してください。
３ 「分類」欄は「車両部品・装置」、「軌道用品」、「架線関係」、「レール関係」、「その他」より選択してください。
４ 記載欄が不足する場合は，必要数増やして作成して下さい。