Docstoc

indikator keberhasilan

Document Sample
indikator keberhasilan Powered By Docstoc
					I. INDIKATOR PENILAIAN PERLOMBAAN KELURAHAN
   A. Orbitasi

 NO                INDIKATOR                             SUB INDIKATOR
  1                     2                                      3
     1. Orbitasi Wilayah
  1. Kelurahan                                 1. > 6 jam
                                               2. 5 - 6 jam
                                               3. 3 - 4 jam
                                               4. 1 - 2 jam
                                               5. < 1 jam
                                               6. Ada di Pusat Kecamatan
                                               7. Bantaran Sungai
                                               8. Rawan Banjir (Tetapi
                                               Bukan Bantaran Sungai)
                                               9. Bebas Banjir

       2. Jarak Geografis
  1.   Ke Gunung                                                              Km
  2.   Ke Laut                                                                Km
  3.   Ke Sungai                                                              Km
  4.   Ke Pinggiran Hutan                                                     Km
  5.   Ke Pasar                                                               Km
  6.   Ke Pelabuhan                                                           Km
  7.   Ke Bandara                                                             Km
  8.   Ke Terminal                                                            Km
  9.   Ke Tempat Hiburan                                                      Km
 10.   Ke Tempat Wisata                                                       Km
 11.   Ke Kantor Polisi/Militer                                               Km
 12.   Ke Perbatasan Kota                                                     Km
 13.   Ke Perbatasan Propinsi                                                 Km
 14.   Ke Perbatasan Negara                                                   Km
 15.   Ke Stasiun                                                             Km

       3. Letak Geografis
  1.   Kawasan Hutan                                                       Ada / Tidak
  2.   Kawasan Tambang                                                     Ada / Tidak
  3.   Kawasan Pantai                                                      Ada / Tidak
  4.   Kawasan Perbukitan/Pegunungan                                       Ada / Tidak
  5.   Kawasan Persawahan                                                  Ada / Tidak
  6.   Kawasan Perkebunan                                                  Ada / Tidak
  7.   Kawasan Peternakan                                                  Ada / Tidak
  8.   Kawasan Industri Kecil/Rumah Tangga                                 Ada / Tidak
  9.   Kawasan Saluran Listrik Tenaga Tinggi                               Ada / Tidak
       (SUTET)
 10.   Kawasan Rawan Banjir                                                Ada / Tidak
 11.   Kawasan Industri/Pabrik                                             Ada / Tidak
 12.   Kawasan Perkantoran                                                 Ada / Tidak
 13.   Kawasan Rawa                                                        Ada / Tidak
 14.   Kawasan Perdagangan                                                 Ada / Tidak
 15.   Kawasan Kumuh                                                       Ada / Tidak
 16.   Kawasan Jasa Hiburan                                                Ada / Tidak
 17.   Kawasan Wisata                                                      Ada / Tidak
 18.   Kawasan Bantaran Sungai                                             Ada / Tidak
 19.   Kawasan Longsor                                                     Ada / Tidak
 20.   Kawasan ..........                                                  Ada / Tidak
 21.   Kawasan ..........                                                  Ada / Tidak
NO              INDIKATOR           SUB INDIKATOR
 1                   2                    3
   4. Jarak Ke Pusat Pemerintahan
1. Ke Pemerintahan Kecamatan                        Km
2. Ke Pemerintahan Kota                             Km
3. Ke Pemerintahan Propinsi                         Km
Pemerintahan




Pemerintahan




Pemerintahan
B. Data Penduduk

N         INDIKATOR                 JUMLAH
O                             2009       2010
1                 2             3          4
     1. Jumlah Penduduk Berdasarkan Umur             Pemerintahan
1.   0 - 12 Bulan                            Orang
2.   > 1 - < 5 Tahun                         Orang
3.   > 5 - < 7 Tahun                         Orang
4.   > 7 - < 15 Tahun                        Orang
5.   > 15 - 56 Tahun                         Orang
6.   > 56 Tahun                              Orang

     2. Jumlah Penduduk Berdasarkan Gender           Pemerintahan
1.   Jumlah Penduduk                         Orang
2.   Jumlah Laki-Laki                        Orang
3.   Jumlah Perempuan                        Orang
4.   Jumlah Kepala Keluarga                   KK
C. Data Tingkat Perkembangan

N    INDIKATOR                        SUB INDIKATOR                                JUMLAH
O                                                                         2009          2010
1         2                                   3                             4             5
   1. Pendidikan Non Formal, Informal dan Nilai Budaya
1. Pendidikan      1. Jumlah penduduk buta huruf                           10      5        Orang
   Penduduk        2. Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat              1      1        Orang
   Usia            3. Jumlah penduduk tamat SD/sederajat                    1      1        Orang
   15 Tahun        4. Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat                127     243       Orang
   Ke Atas         5. Jumlah penduduk tamat SLTA/sederajat                  1      1        Orang
                   6. Jumlah penduduk tamat Diploma (D1,D2,D3)              1      1        Orang
                   7. Jumlah penduduk tamat Strata 1 (S1)                   1      1        Orang

2. Wajib Belajar   1. Jumlah penduduk usia 7 - 15 tahun                     1         1     Orang
   12 Tahun        2. Jumlah penduduk usia 7 - 15 tahun masih sekolah      100      150     Orang
   dan Putus       3. Jumlah penduduk usia 7 - 15 tahun putus sekolah      100       80     Orang
   Sekolah            2/1 x 100% = .....                                  10000   15000      %
                      3/1 x 100% = .....                                  10000    8000      %

3. Sarana             Formal
   dan             1. Jumlah PT/Akademi                                     1       1       Buah
   Prasarana       2. Jumlah SLTA/sederajat                                10      30       Buah
   Pendidikan      3. Jumlah SLTP/sederajat                                 1       1       Buah
                   4. Jumlah SD/sederajat                                   1       1       Buah
                   5. Jumlah TK                                             1       1       Buah
                      Jumlah Formal                                        14      34       Buah
                      Non Formal
                   1. Jumlah Kelompok Belajar                              2       4      Kelompok
                   2. Jumlah Kursus, sebutkan :                            2       4      Kelompok
                      1. ..........
                      2. ..........
                      3. ..........
                      4. ..........
                      5. ..........
                      Jumlah Non Formal                                    4       8      Kelompok

4. Program         1. Jumlah Program PNFIF & NB, sebutkan :                1       1        Buah
   Pendidikan         1. ..........
   Nonformal          2. ..........
   Informal dan       3. ..........
   Nilai Budaya       4. ..........
   (PNFIF & NB)       5. ..........
                   2. Kebijakan yang mengatur dalam pelaksanaan Program
                      PNFIF & NB, sebutkan :
                      a. Tingkat Kota                                             Tidak   Ada / Tidak
                      b. Tingkat Kecamatan                                         Ada    Ada / Tidak
                      c. Tingkat Kelurahan                                         Ada    Ada / Tidak
                   3. Penguatan Kapasitas Kelembagaan Program PNFIF &
                      NB dilaksanakan :
                      a. Sosialisasi                                      Ada     Ada     Ada / Tidak
                      b. Pelatihan Keterampilan                           Ada     Ada     Ada / Tidak
                      c. Evaluasi pelaksanaan Program PNFIF & NB          Ada     Ada     Ada / Tidak
                      d. Kemitraan dalam pelaksanaan Program PNFIF & NB   Ada     Ada     Ada / Tidak

                   4. Dana untuk Program PNFIF & NB berasal dari :
                      a. APBD Propinsi                                     1       1         Rp.
                      b. APBD Kota                                         1       1         Rp.
                      c. Kelurahan                                         1       1         Rp.
                   5. Jumlah Tutor Program PNFIF & NB                      1       1        Orang

5. Program         1. Jumlah Pendidikan Untuk Semua (PUS), sebutkan :      1       1        Buah
   Pendidikan         1. ..........
   Untuk              2. ..........
   Semua              3. ..........
   (PUS)              4. ..........
                      5. ..........
N     INDIKATOR                            SUB INDIKATOR                                    JUMLAH
O                                                                                2009            2010
1          2                                      3                                4               5
                     2. Dalam program Pendidikan Untuk Semua (PUS)
                        dilaksanakan :
                        a. Sosialisasi                                            Ada      Ada       Ada / Tidak
                        b. Partisipasi Masyarakat                                 Ada      Ada       Ada / Tidak
                        c. Keterkaitan Perangkat Kelurahan                        Ada      Ada       Ada / Tidak
                     3. Ketersediaan dana untuk Program Pendidikan Untuk
                        Semua (PUS) berasal dari :
                        a. APBD Propinsi                                           1         1           Rp.
                        b. APBD Kota                                               1         1           Rp.
                        c. Kelurahan                                               1         1           Rp.

    Catatan :
    - Untuk point 4 dan 5 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.
    - Program PNFIF & NB antara lain : Kejar Paket A, B, C, Play Group, PAUD.
    - Pendidikan Untuk Semua (PUS) adalah pendidikan formal dan pendidikan non formal, contoh : Universitas
    Terbuka.

   2. Kesehatan Masyarakat
1. Kematian        1. Jumlah bayi lahir                                            1        1           Orang
   Bayi            2. Jumlah bayi mati                                             1        1           Orang
                      2/1 x 100% = .....                                          100      100           %

2. Kematian Ibu      1. Jmlh Ibu hamil yg meninggal                                1         1          Orang
                     2. Jmlh Ibu yg meninggal saat persalinan                      1         1          Orang
                     3. Jmlh Ibu nifas yg meninggal                                1         1          Orang

3. Ibu Hamil              Jmlh Ibu hamil yg mendapat pil besi (Fe)                 1         1          Orang

4. Gizi dan          1.   Jumlah Balita                                            1         1          Orang
   Kematian          2.   Jumlah Balita Gizi Buruk                                 1         1          Orang
   Balita            3.   Jumlah Balita Gizi Baik                                  1         1          Orang
                     4.   Jumlah Balita Mati                                       1         1          Orang

5. Cakupan           1.   Cakupan immunisasi Polio                                 1         1          Orang
   Imunisasi         2.   Cakupan immunisasi DPT-1                                 1         1          Orang
                     3.   Cakupan immunisasi BCG                                   1         1          Orang
                     4.   Cakupan immunisasi Campak                                1         1          Orang

6. Angka                  Angka Harapan Hidup                                      1         1         Tahun
   Harapan Hidup
7. Cakupan           1.  Total RT dapat akses air bersih                           1         1           RT
   Pemenuhan         2.  Pengguna air sumur pompa                                  1         1           RT
   Kebutuhan         3.  Pengguna sumur gali                                       1         1           RT
   Air Bersih        4.  Pengguna mata air                                         1         1           RT
                     5.  Pengguna hidran umum                                      1         1           RT
                     6.  Pengguna penampung air hujan                              1         1           RT
                     7.  Pengguna embung                                           1         1           RT
                     8.  Pengguna perpipaan                                        1         1           RT
                     9.  Lainnya, sebutkan :                                       1         1           RT
                         1. ..........
                         2. ..........
                         3. ..........
                         4. ..........
                         5. ..........
                     10. Total RT tidak mendapat air bersih                        1         1           RT

8. Kepemilikan       1. Total RT mempunyai jamban/WC                               1         1           RT
   Jamban            2. Total RT yang tidak mempunyai jamban/WC                    1         1           RT
                     3. Pengguna MCK                                               1         1           RT

9. Pengembangan      a. Forum Masyarakat Kelurahan, sebutkan :                    Ada      Ada       Ada / Tidak
   Kelurahan            1. ..........                                              1        1          Buah
   Siaga                2. ..........
                        3. ..........
N     INDIKATOR                           SUB INDIKATOR                                     JUMLAH
O                                                                                2009            2010
1          2                                       3                               4               5
                          4. ..........
                          5. ..........
                     b.   Poskesdes :
                          - Bagas                                                 Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Hari Buka                                             Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - SMD                                                   Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - MMD                                                   Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Intervensi                                            Ada      Ada       Ada / Tidak
                     c.   Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM)
                          :
                          1. Jumlah Posyandu Pratama                               1        1          Buah
                          2. Jumlah Posyandu Madya                                 1        1          Buah
                          3. Jumlah Posyandu Purnama                               1        1          Buah
                          4. Jumlah Posyandu Mandiri                               1        1          Buah
                          5. Jumlah Kader Posyandu                                 1        1          Orang
                          6. Jumlah Kader Aktif                                    1        1          Orang
                          7. Adakah Kegiatan Inovatif Posyandu, sebutkan :        Ada      Ada       Ada / Tidak
                              1. ..........                                        1        1         Kegiatan
                              2. ..........
                              3. ..........
                              4. ..........
                              5. ..........
                          8. Alokasi dana kelurahan untuk Kesehatan :
                              - Operasional Posyandu                               1         1              Rp.
                              - Operasional Kelurahan Siaga                        1         1              Rp.
                              Total                                                2         2              Rp.
                     d.   Surveilans berbasis masyarakat sebagai berikut :
                          - Kajian Kadarzi                                        Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Kajian PHBS                                           Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Pemantauan jentik berkala                             Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Lainnya ..........                                    Ada      Ada       Ada / Tidak
                     e.   P4K
                          - Ambulan Kelurahan                                     Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Dasolin/Tabulin                                       Ada      Ada       Ada / Tidak
                          - Notifikasi/penempelan Stiker                          Ada      Ada       Ada / Tidak

10. Perbaikan        1.   Jumlah Bayi dan Balita Seluruhnya                        1         1         Orang
    Gizi             2.   Jumlah Bayi Balita punya KMS                             1         1         Orang
                     3.   Jumlah Bayi Balita datang ke Posyandu                    1         1         Orang
                     4.   Jumlah Bayi Balita yang naik timbangannya                1         1         Orang
                     5.   Jumlah Bayi Balita dengan BGM                            1         1         Orang

11. Jumlah RT        1. Jumlah Rumah Tangga (RT) seluruhnya                        1         1              RT
    Berperilaku      2. Jumlah Rumah Tangga (RT) yang disurvey                     1         1              RT
    Hidup Bersih &   3. Cakupan hasil survey (jumlah Rumah Tangga sehat            1         1              RT
                        dibagi dengan jumlah Rumah Tangga yang disurvey)
    Sehat (PHBS)
    Catatan :
    Untuk Point 7 s/d 11 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.

   3. Ekonomi Masyarakat
1. Pengangguran   1. Jumlah penduduk usia kerja 15 - 56 tahun                      1         1         Orang
                  2. Jumlah penduduk usia 15 - 56 tahun tidak bekerja              1         1         Orang
                  3. Penduduk wanita usia 15 - 56 tahun menjadi ibu rumah          1         1         Orang
                     tangga
                  4. Penduduk usia >15 tahun cacat sehingga tidak dapat            1         1         Orang
                     bekerja

2. Pendapatan             Sumber Pendapatan :
                     1.   Pertanian                                                1         1              Rp.
                     2.   Kehutanan                                                1         1              Rp.
                     3.   Perkebunan                                               1         1              Rp.
                     4.   Peternakan                                               1         1              Rp.
                     5.   Perikanan                                                1         1              Rp.
N     INDIKATOR                            SUB INDIKATOR                                    JUMLAH
O                                                                                 2009           2010
1          2                                      3                                 4              5
                      6.   Perdagangan                                              1        1              Rp.
                      7.   Jasa                                                     1        1              Rp.
                      8.   Usaha penginapan/hotel dan sejenisnya                    1        1              Rp.
                      9.   Pariwisata                                               1        1              Rp.
                     10.   Industri Rumah Tangga                                    1        1              Rp.
                           Jumlah                                                  10       10              Rp.

3. Kelembagaan       1.    Pasar                                                   1         1       Ada / Tidak
   Ekonomi           2.    Lembaga Koperasi/sejenis                                1         1       Ada / Tidak
                     3.    BUMdes                                                  1         1       Ada / Tidak
                     4.    Toko/Kios                                               1         1       Ada / Tidak
                     5.    Warung makan                                            1         1       Ada / Tidak
                     6.    Angkutan                                                1         1       Ada / Tidak
                     7.    Pangkalan ojek, becak, delman atau sejenis              1         1       Ada / Tidak
                           Jumlah                                                  7         7

4. Tingkat           1.    Jumlah Keluarga                                         1         1              KK
   Kesejahteraan     2.    Jumlah Keluarga Prasejahtera                            1         1              KK
                     3.    Jumlah Keluarga Sejahtera 1                             1         1              KK
                     4.    Jumlah Keluarga Sejahtera 2                             1         1              KK
                     5.    Jumlah Keluarga Sejahtera 3                             1         1              KK
                     6.    Jumlah Keluarga Sejahtera 3 Plus                        1         1              KK

5. BUMdes            1. Badan Usaha Milik Desa (BUMdes)                           Ada       Ada      Ada / Tidak
                     2. Bila ADA sebutkan unit Usaha dalam BUMdes :                1         1         Buah
                        a. ..........
                        b. ..........
                        c. ..........
                        d. ..........
                        e. ..........
                     3. Penyertaan Modal Desa ke BUMdes                           Ada       Ada      Ada / Tidak
                     4. Omset / penghasilan BUMdes                                 1         1          Rp.

6. Kelompok          1. Kelompok Tani                                             Ada       Ada      Ada / Tidak
   Tani              2. Bila ADA sebutkan Kelompok Taninya :                       1         1       Kelompok
                        a. ..........
                        b. ..........
                        c. ..........
                        d. ..........
                        e. ..........
                     3. Jenis kegiatan / usaha yang dilaksanakan di Kelompok       1         1         Kegiatan
                        Tani tersebut :
                        a. ..........
                        b. ..........
                        c. ..........
                        d. ..........
                        e. ..........
                     4. Omset / penghasilan yang dihimpun dalam kelompok           1         1              Rp.
                        tani

7. Penyuluhan/       1. Penyuluhan/pembinaan                                      Ada       Ada      Ada / Tidak
   Pembinaan         2. Bila “Ada” sebutkan Penyuluhan/Pembinaan :                 1         1          Kali
   Dalam Rangka         a. ..........
   Peningkatan          b. ..........
   Ekonomi              c. ..........
   Kelompok             d. ..........
   Masyarakat           e. ..........
                     3. Intensitas Penyuluhan/Pembinaan dilaksanakan :             a         a             a/ b/ c
                        a. Setiap 1 - 2 bulan
                        b. Setiap 3 - 6 bulan
                        c. Setiap > 6 bulan

    Catatan :
    Untuk point 5 s/d 7 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.
N     INDIKATOR                            SUB INDIKATOR                         JUMLAH
O                                                                         2009        2010
1          2                                      3                         4           5

   4. Keamanan dan Ketertiban
1. Konflik Sara   1. Konflik antar kelompok                                1      1      Kasus
                  2. Konflik antar etnis                                   1      1      Kasus
                  3. Konflik berbau agama                                  1      1      Kasus
                     Jumlah                                                3      3      Kasus

2. Perkelahian     1. Kasus perkelahian                                    1      1      Kasus
                   2. Perkelahian yang menimbulkan korban jiwa             1      1      Kasus
                   3. Perkelahian yang menimbulkan luka parah              1      1      Kasus

3. Pencurian       1. Kasus pencurian/perampokan                           1      1      Kasus
   dan             2. Pencurian/perampokan dengan kekerasan                1      1      Kasus
   Perampokan      3. Pencurian/perampokan dengan pelaku dari kelurahan    1      1      Kasus
                      setempat

4. Perjudian            Kasus Perjudian                                    1      1      Kasus

5. Narkoba         1. Jumlah kasus Narkoba dengan pelaku penduduk          1      1      Kasus
                      setempat
                   2. Jumlah kasus Narkoba dengan penduduk yang menjadi    1      1      Kasus
                      korban

6. Prostitusi           Kasus Prostitusi                                   1      1    Ada / Tidak

7. Pembunuhan      1. Jumlah kasus pembunuhan                              1      1      Kasus
                   2. Jumlah kasus pembunuhan yang korbannya penduduk      1      1      Kasus
                      setempat
                   3. Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk       1      1      Kasus
                      kelurahan setempat

8. Kejahatan       1. Jumlah kasus perkosaan                               1      1      Kasus
   Seksual         2. Jumlah kasus perkosaan pada anak                     1      1      Kasus
                   3. Jumlah kasus kehamilan diluar nikah                  1      1      Kasus

9. Kasus           1.   Kekerasan terhadap istri                           1      1      Kasus
   Kekerasan       2.   Kekerasan terhadap suami                           1      1      Kasus
   Dalam           3.   Kekerasan terhadap anak                            1      1      Kasus
   Rumah           4.   Kekerasan terhadap anggota keluarga lain           1      1      Kasus
   Tangga          5.   Trafficking                                        1      1      Kasus
                        Jumlah                                             5      5      Kasus

10. Penculikan          Jumlah kasus penculikan                            1      1      Kasus

11. Partisipasi    1. Jumlah Pos Siskamling                                3      3          Unit
    Masyarakat     2. Kondisi Pos Siskamling
    Dalam             a. Baik dan lengkap (aktif)                          1      1        Unit
    Keamanan          b. Baik, kurang lengkap (kurang aktif)               1      1        Unit
    Swakarsa          c. Sebagian rusak, kurang lengkap (tdk aktif)        1      1        Unit
                   3. Jumlah anggota Hansip                                1      1      Orang
                   4. Jumlah kelompok Ronda                                3      3     Kelompok
                   5. Kondisi kelompok Ronda
                      a. Aktif                                             1      1     Kelompok
                      b. Kurang Aktif                                      1      1     Kelompok
                      c. Tidak aktif                                       1      1     Kelompok

12. Kebijakan      1. Forum Komunikasi Perpolisian Masyarakat (FKPM)      Ada    Ada   Ada / Tidak
    Daerah         2. Bila “Ada” sebutkan kegiatannya :                    1      1     Kegiatan
    Dalam             a. ..........
    Keamanan          b. ..........
    dan               c. ..........
    Ketertiban        d. ..........
                      e. ..........
                   3. Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat (FKDM)            Ada    Ada   Ada / Tidak
N    INDIKATOR                           SUB INDIKATOR                                      JUMLAH
O                                                                                2009            2010
1          2                                     3                                 4               5
                     4. Bila “Ada” sebutkan kegiatannya :                          1        1       Kegiatan
                        a. ..........
                        b. ..........
                        c. ..........
                        d. ..........
                        e. ..........
                     5. Lembaga penanggulangan penyalahgunaan narkoba            Ada       Ada      Ada / Tidak
                     6. Bila “Ada” sebutkan kegiatannya :                         1         1        Kegiatan
                        a. ..........
                        b. ..........
                        c. ..........
                        d. ..........
                        e. ..........

13. Keuangan/         1. APBD Kota                                                 1          1          Rp.
    Pendanaan         2. Kelurahan                                                 1          1          Rp.
    Untuk             3. Swadaya                                                   1          1          Rp.
    Kamtibmas
    Catatan :
    Untuk point 11 s/d 13 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.

   5. Partisipasi Masyarakat
1. Pemilihan         1. Legislatif
   Umum                 a. Jumlah penduduk memiliki hak pilih                     1         1          Orang
                        b. Jumlah penduduk menggunakan hak pilih                  1         1          Orang
                        b/a x 100% = ..........                                  100       100          %
                     2. Presiden/ Wakil Presiden
                        a. Jumlah penduduk memiliki hak pilih                     1         1          Orang
                        b. Jumlah penduduk menggunakan hak pilih                  1         1          Orang
                        b/a x 100% = ..........                                  100       100          %

2. Pemilihan         1. Gubernur / Wakil Gubernur
   Kepala               a. Jumlah penduduk memiliki hak pilih                     1         1          Orang
   Daerah               b. Jumlah penduduk menggunakan hak pilih                  1         1          Orang
                        b/a x 100% = ..........                                  100       100          %
                     2. Bupati / Wakil Bupati
                        a. Jumlah penduduk memiliki hak pilih                     1         1          Orang
                        b. Jumlah penduduk menggunakan hak pilih                  1         1          Orang
                        b/a x 100% = ..........                                  100       100          %

3. Pemilihan        Cara Penentuan Lurah :                                                        Musywrh/Dipilih
   Lurah             a. Jumlah penduduk memiliki hak pilih.                       1         1        Orang
                     b. Jumlah penduduk menggunakan hak pilih                     1         1        Orang
                        b/a x 100% = ..........                                  100       100         %

4. Musyawarah        1. Jumlah penduduk yang ikut dalam Musrenbang                1         1          Orang
   Perencanaan       2. Jumlah peserta laki-laki                                  1         1          Orang
   Pembangunan       3. Jumlah peserta perempuan                                  1         1          Orang
   (Musrenbang)
5. Kegotong-         1. Jumlah kegiatan gotong-royong dalam membangun             1         1           Kali
                        rumah
    Royongan         2. Jumlah kegiatan gotong-royong dalam mengolah tanah        1         1           Kali

    Penduduk         3. Jumlah kegiatan gotong-royong dalam menjaga               1         1           Kali
                        kebersihan kelurahan
                     4. Jumlah kegiatan gotong-royong dalam membangun             1         1           Kali
                        jalan/ jembatan
                     5. Jumlah kegiatan gotong-royong dalam membangun             1         1           Kali
                        saluran irigasi
                     6. Jumlah kegiatan gotong-royong penanggulangan              1         1           Kali
                        bencana
                     7. Kegiatan Bulan Bhakti Gotong Royong                      Ada       Ada      Ada / Tidak
                     8. Kegiatan Gotong-Royong Lainnya                            1         1          Kali
N    INDIKATOR                          SUB INDIKATOR                                     JUMLAH
O                                                                               2009           2010
1          2                                    3                                 4              5
6. Tingkat          1. Masyarakat terpaksa digerakkan agar ikut dalam            Ya       Ya     Ya / Tidak
                       program pembangunan (terpaksa)
   Partisipasi      2. Masyarakat hanya diberitahu pilihan-pilihan program       Ya       Ya        Ya / Tidak
                       yang sudah ditetapkan (Pasif)
   Masyarakat       3. Dialog yang memberikan peluang bagi masyarakat            Ya       Ya        Ya / Tidak
                       untuk mengemukakan saran dan kepeduliannya
                       (Konsultatif)
   Dalam Proses     4. Program diputuskan melalui penyepakatan bersama           Ya       Ya        Ya / Tidak
                       (Keputusan Bersama)
   Pembangunan      5. Masing-masing pihak berkontribusi secara seimbang,        Ya       Ya        Ya / Tidak
                       saling menghargai bertanggungjawab dan berbagi
                       resiko (Kerjasama)
                    6. Masing-masing pihak berperan, berinteraktif secara        Ya       Ya        Ya / Tidak
                       kreatif, saling membelajarkan (swakelola)

   Catatan :
   Untuk Point 6 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud.

   6b. Pemerintahan Kelurahan
1. Sarana          a. Gedung Kantor                                             Baik    Baik   Baik / Rusak
   Prasarana       b. Gedung Pertemuan                                          Ada     Ada     Ada / Tidak
                   c. Mesin Tik/ Komputer                                       Ada     Ada     Ada / Tidak
                   d. Perangkat Kelurahan                                     Lengkap Lengkap Lengkap / Tidak
                   e. Kendaraan Dinas Lurah                                     Ada     Ada     Ada / Tidak
                   f. Struktur Organisasi                                       Ada     Ada     Ada / Tidak
                   g. Keputusan Kelurahan, jika "Ada" sebutkan :                Ada     Ada     Ada / Tidak
                      a. ..........                                              1       1         Buah
                      b. ..........
                      c. ..........
                      d. ..........
                      e. ..........
                   h. Papan Retribusi Pengurusan (Biaya Administrasi)           Ada       Ada       Ada / Tidak
                   i. Papan Mekanisme Pengurusan Pelayanan                      Ada       Ada       Ada / Tidak

2. Keuangan         a. Anggaran Kelurahan                                       Ada       Ada       Ada / Tidak
                    b. Belanja Pembangunan                                      Ada       Ada       Ada / Tidak
                    c. Bantuan/Hibah lainnya                                    Ada       Ada       Ada / Tidak

3. Administrasi     a.   Renstra Kelurahan                                      Ada       Ada       Ada / Tidak
                    b.   Buku Profil Kelurahan                                  Ada       Ada       Ada / Tidak
                    c.   Administrasi Keuangan                                  Ada       Ada       Ada / Tidak
                    d.   Kartu Uraian Tugas                                     Ada       Ada       Ada / Tidak
                    e.   Administrasi Penduduk                                  Ada       Ada       Ada / Tidak
                    f.   Administrasi Pembangunan                               Ada       Ada       Ada / Tidak
                    g.   Buku Data Lembaga Kemasyarakatan                       Ada       Ada       Ada / Tidak
                    h.   Buku Registrasi Umum                                   Ada       Ada       Ada / Tidak
                    i.   Peta Wilayah Kelurahan                                 Ada       Ada       Ada / Tidak
                    j.   Monografi Kelurahan                                    Ada       Ada       Ada / Tidak
                    k.   Buku registrasi pelayanan

4 Akuntabilitas     a.   Kotak Pengaduan masyarakat                             Ada       Ada       Ada / Tidak
                    b.   Laporan Kinerja Tahunan                                Ada       Ada       Ada / Tidak
                    c.   Laporan Akhir Jabatan Lurah                            Ada       Ada       Ada / Tidak
                    d.   Papan Informasi Pelayanan                              Ada       Ada       Ada / Tidak
                    e.   Loket Pelayanan                                        Ada       Ada       Ada / Tidak


   7. Lembaga Kemasyarakatan
1. Karang           Keberadaan Aktivitas, sebutkan :                            Ada       Ada       Ada / Tidak
   Taruna        1. ..........                                                   1         1         Kegiatan
                 2. ..........
                 3. ..........
                 4. ..........
                 5. ..........
N   INDIKATOR                         SUB INDIKATOR            JUMLAH
O                                                       2009        2010
1         2                                  3            4           5
                   Dana berasal dari :
                a. APBD Propinsi                         1      1          Rp.
                b. APBD Kota                             1      1          Rp.
                c. Swadaya                               1      1          Rp.

2. Kelompok        Keberadaan Aktivitas, sebutkan :     Ada    Ada   Ada / Tidak
   Tani/        1. ..........                            1      1     Kegiatan
   Nelayan      2. ..........
                3. ..........
                4. ..........
                5. ..........
                   Dana berasal dari :
                a. APBD Propinsi                         1      1          Rp.
                b. APBD Kota                             1      1          Rp.
                c. Swadaya                               1      1          Rp.

3. LKMK            Keberadaan Aktivitas, sebutkan :     Ada    Ada   Ada / Tidak
                1. ..........                            1      1     Kegiatan
                2. ..........
                3. ..........
                4. ..........
                5. ..........
                   Dana berasal dari :
                a. APBD Propinsi                         1      1          Rp.
                b. APBD Kota                             1      1          Rp.
                c. Swadaya                               1      1          Rp.

4. Forum           Keberadaan Aktivitas, sebutkan :     Ada    Ada   Ada / Tidak
   Kader        1. ..........                            1      1     Kegiatan
   Pember-      2. ..........
   dayaan       3. ..........
   Masyarakat   4. ..........
                5. ..........
                   Dana berasal dari :
                a. APBD Propinsi                         1      1          Rp.
                b. APBD Kota                             1      1          Rp.
                c. Swadaya                               1      1          Rp.

5. Lembaga           Keberadaan :                       Ada    Ada   Ada / Tidak
   Ekonomi      1.   BKM                                Ada    Ada   Ada / Tidak
   Kemasya-     2.   BUMDes                             Ada    Ada   Ada / Tidak
   rakatan      3.   ..........
                4.   ..........
                5.   ..........
                     Aktivitas, sebutkan :              Ada    Ada   Ada / Tidak
                1.   ..........                          1      1     Kegiatan
                2.   ..........
                3.   ..........
                4.   ..........
                5.   ..........
                     Dana berasal dari :
                a.   APBN                                1      1          Rp.
                b.   APBD Propinsi                       1      1          Rp.
                c.   APBD Kota                           1      1          Rp.
                d.   Swadaya                             1      1          Rp.

6. Kelompok          Keberadaan Aktivitas, sebutkan :   Ada    Ada   Ada / Tidak
   Gotong-      1.   ..........                          1      1     Kegiatan
   Royong       2.   ..........
                3.   ..........
                4.   ..........
                5.   ..........
                     Dana berasal dari Swadaya           1      1          Rp.
N    INDIKATOR                          SUB INDIKATOR                               JUMLAH
O                                                                           2009         2010
1         2                                    3                              4            5
7. Lembaga         1.   lembaga adat dalam pengelolaan hutan                Ada    Ada    Ada / Tidak
   Adat            2.   lembaga adat dalam pengelolaan pertanian/irigasi    Ada    Ada    Ada / Tidak
                   3.   lembaga adat dalam pengelolaan laut/pantai          Ada    Ada    Ada / Tidak
                   4.   lembaga adat dalam penyelesaian konflik warga       Ada    Ada    Ada / Tidak
                   5.   lembaga adat perkawinan                             Ada    Ada    Ada / Tidak
                   6.   lembaga adat lainnya                                Ada    Ada    Ada / Tidak

   Catatan :
   Lembaga kemasyarakatan harus didukung dengan foto copy data

   8. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga
1. Realisasi       1. Penghayatan dan pengamalan Pancasila                   1      1       Kegiatan
   10 Program      2. Gotong Royong                                          1      1       Kegiatan
   Pokok           3. Pangan                                                 1      1       Kegiatan
   PKK             4. Sandang                                                1      1       Kegiatan
                   5. Perumahan dan tata laksana rumah tangga                1      1       Kegiatan
                   6. Pendidikan dan keterampilan                            1      1       Kegiatan
                   7. Kesehatan                                              1      1       Kegiatan
                   8. Pengembangan kehidupan berkoperasi                     1      1       Kegiatan
                   9. Pelestarian lingkungan hidup                           1      1       Kegiatan
                  10. Perencanaan sehat                                      1      1       Kegiatan

2. Organisasi         Kelengkapan :
   PKK             1. Kelompok Kerja                                        Ada    Ada     Ada / Tidak
                   2. Kelompok Dasa Wisma                                   Ada    Ada     Ada / Tidak

3. Dewan           a. Keberadaan Dewan Penyantun
   Penyantun          1. Tingkat Kota                                       Ada    Ada     Ada / Tidak
   PKK                2. Tingkat Kecamatan                                  Ada    Ada     Ada / Tidak
                      3. Tingkat Kelurahan                                  Ada    Ada     Ada / Tidak
                   b. Dukungan SKPD thd program PKK, Bila ADA, sebutkan     Ada    Ada     Ada / Tidak
                      :
                      1. ..........                                          1      1       Kegiatan
                      2. ..........
                      3. ..........
                      4. ..........
                      5. ..........

4. Keuangan        1.   APBD Kota                                            1      1         Rp.
                   2.   Bantuan Kelurahan                                    1      1         Rp.
                   3.   Swadaya Masyarakat                                   1      1         Rp.
                   4.   Dukungan Dinas/Instansi                              1      1         Rp.

5. Kader           1. Jumlah Kader                                           1      1        Orang
   PKK             2. Jumlah Kader Aktif                                     1      1        Orang
                   3. Peningkatan Keterampilan Kader, Bila ADA sebutkan :   Ada    Ada     Ada / Tidak

                        1. ..........                                        1      1       Kegiatan
                        2. ..........
                        3. ..........
                        4. ..........
                        5. ..........

6. Prestasi/       a.   Tingkat Nasional                                     1      1         Kali
   Penghargaan     b.   Tingkat Propinsi                                     1      1         Kali
   Yang            c.   Tingkat Kota                                         1      1         Kali
   Telah           d.   Tingkat Kecamatan                                    1      1         Kali
   Diperoleh       e.   Tingkat Kelurahan                                    1      1         Kali

7. Pokja           a. Keberadaan Pokja I, bila ADA sebutkan Aktivitas :     Ada    Ada     Ada / Tidak
   PKK                1. ..........                                          1      1       Kegiatan
                      2. ..........
                      3. ..........
                      4. ..........
N     INDIKATOR                          SUB INDIKATOR                                      JUMLAH
O                                                                                2009            2010
1          2                                     3                                 4               5
                        5. ..........
                        Dana Berasal Dari :
                        a. APBN                                                    1        1           Rp.
                        b. APBD Propinsi                                           1        1           Rp.
                        c. APBD Kota                                               1        1           Rp.
                        d. Swadaya                                                 1        1           Rp.
                     b. Keberadaan Pokja II, bila ADA sebutkan Aktivitas :        Ada      Ada       Ada / Tidak
                        1. ..........                                              1        1         Kegiatan
                        2. ..........
                        3. ..........
                        4. ..........
                        5. ..........
                        Dana Berasal Dari :
                        a. APBN                                                    1        1           Rp.
                        b. APBD Propinsi                                           1        1           Rp.
                        c. APBD Kota                                               1        1           Rp.
                        d. Swadaya                                                 1        1           Rp.
                     c. Keberadaan Pokja II, bila ADA sebutkan Aktivitas :        Ada      Ada       Ada / Tidak
                        1. ..........                                              1        1         Kegiatan
                        2. ..........
                        3. ..........
                        4. ..........
                        5. ..........
                        Dana Berasal Dari :
                        a. APBN                                                    1        1           Rp.
                        b. APBD Propinsi                                           1        1           Rp.
                        c. APBD Kota                                               1        1           Rp.
                        d. Swadaya                                                 1        1           Rp.
                     d. Keberadaan Pokja IV, bila ADA sebutkan Aktivitas :        Ada      Ada       Ada / Tidak
                        1. ..........                                              1        1         Kegiatan
                        2. ..........
                        3. ..........
                        4. ..........
                        5. ..........
                        Dana Berasal Dari :
                        a. APBN                                                    1         1            Rp.
                        b. APBD Propinsi                                           1         1            Rp.
                        c. APBD Kota                                               1         1            Rp.
                        d. Swadaya                                                 1         1            Rp.

    Catatan :
    Untuk point 3 s/d 7 diperlukan foto copy data pendukung sebagai pelengkap pengisian format dimaksud
N    INDIKATOR                         SUB INDIKATOR                             JUMLAH
O                                                                         2009        2010
1        2                                 3                                4           5
   DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
1. Posyandu        Keberadaan Aktivitas, sebutkan :                       Ada    Ada   Ada / Tidak
                1. ..........                                              1      1     Kegiatan
                2. ..........
                3. ..........
                4. ..........
                5. ..........
                   Dana berasal dari :
                a. APBD Propinsi                                           1      1          Rp.
                b. APBD Kota                                               1      1          Rp.
                c. Swadaya                                                 1      1          Rp.


   TIM PENGGERAK PKK KOTA SURABAYA
1. Program        Kegiatan yang dilaksanakan TP PKK dalam program         Ada    Ada   Ada / Tidak
                  Pengentasan Kemiskinan, sebutkan
   Pengentasan    1. ..........                                            1      1     Kegiatan
   Kemiskinan     2. ..........
                  3. ..........
                  4. ..........
                  5. ..........

2. Tim                  Buku PKK Daftar Tim Penggerak PKK dan Kader PKK   Ada    Ada   Ada / Tidak

    Penggerak           Buku Agenda Surat Masuk/Keluar                    Ada    Ada   Ada / Tidak
    PKK                 Buku Data Kader PKK                               Ada    Ada   Ada / Tidak
                        Buku Keuangan                                     Ada    Ada   Ada / Tidak
                        Buku Notulen                                      Ada    Ada   Ada / Tidak
                        Buku Inventaris                                   Ada    Ada   Ada / Tidak
                        Buku Kegiatan                                     Ada    Ada   Ada / Tidak
                        Buku Bantu                                         1      1      Buah

   BAPEMAS DAN KB KOTA SURABAYA
1. Keluarga     1. Jumlah seluruh KK                                       1      1          KK
   Miskin       2. Jumlah keluarga miskin                                  1      1          KK
                3. Jumlah keluarga kategori sangat miskin                  1      1          KK
                4. Jumlah keluarga kategori miskin                         1      1          KK
                5. Jumlah keluarga kategori mendekati miskin               1      1          KK


   DINAS SOSIAL KOTA SURABAYA
   Potensi Sumber Kesejahteraan Sosial (PSKS)
1. Karang            Sekretariat                                          Ada    Ada   Ada / Tidak
   Taruna            Klasifikasi :                                         1      1     1/ 2/ 3/ 4
                  1. Tumbuh
                  2. Berkembang
                  3. Maju
                  4. Percontohan

2. Panti                Keberadaan                                        Ada    Ada   Ada / Tidak
   Asuhan               Jumlah                                             1      1      Panti
                        Sifat Pelayanan :                                  1      1       1/ 2
                   1.   Panti
                   2.   Non Panti
                        Sasaran Lembaga :                                  1      1      1/ 2/ 3
                   1.   Yatim Piatu
                   2.   Miskin
                   3.   Terlantar
                        Bantuan yang pemah didapat
                   1.   APBN                                               1      1          Rp.
                   2.   APBD Propinsi                                      1      1          Rp.
                   3.   APBD Kota                                          1      1          Rp.
                   4.   Swadaya                                            1      1          Rp.
N    INDIKATOR                           SUB INDIKATOR                             JUMLAH
O                                                                       2009            2010
1          2                                    3                         4               5
3. Pekerja              Keberadaan                                      Ada       Ada    Ada / Tidak
   Sosial               Jumlah                                            1        1        Orang
   Masyarakat           Jens Kelamin :
   (PSM)           1.   Laki-Laki                                         1        1         Orang
                   2.   Wanita                                            1        1         Orang
                        Pernah mengikut pelatihan UKS :                   1        1          1/ 2
                   1.   Pernah
                   2.   Belum

4. Organisasi           Keberadaan                                       Ada      Ada     Ada / Tidak
   Sosial               Mempunyai AD/ART                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
   (Orsos)              Jumlah                                            1        1       Lembaga

5. Karang             Keberadaan                                         Ada      Ada     Ada / Tidak
   Werda              Sekretariat                                        Ada      Ada     Ada / Tidak
                      Aktifitas Usaha atau Kegiatan :                     1        1       Kegiatan
                      1. ..........
                      2. ..........
                      3. ..........
                      4.. ..........
                      5. ..........
                      Jumlah Anggota :                                    1        1         Orang
                      Dana yg dimiliki dari :
                   1. APBD Propinsi                                       1        1          Rp.
                   2. APBD Kota                                           1        1          Rp.
                   3. Swadaya                                             1        1          Rp.

   Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS)
1. Anak/            Keberadaan                                           Ada      Ada      Ada / Tidak
   Dewasa           a. Cacat Tubuh                                        1        1          Jiwa
   Cacat            b. Cacat Mata                                         1        1          Jiwa
                    c. Cacat Tuli Bisu                                    1        1          Jiwa
                    d. Mental                                             1        1          Jiwa
                    Pernahkah       mendapat   bantuan/pelayanan   dari Pernah   Pernah   Pernah/Tidak
                    Pemerintah ?
                    Jika pernah dalam bentuk apa ?
                    1. ..........                                         1        1          Kali
                    2. ..........                                         1        1          Kali
                    3. ..........                                         1        1          Kali
                    4. ..........                                         1        1          Kali

2. Anak                 Keberadaan                                       Ada      Ada     Ada / Tidak
   Jalanan              Kegiatan yang dilakukan di Jalan :               Ada      Ada     Ada / Tidak
                        1. Mengemis                                       1        1        Anak
                        2. Mengamen                                       1        1        Anak
                        3. Asongan                                        1        1        Anak
                        4. Lainnya                                        1        1        Anak
                        Status Anak :
                        a. Yatim                                          1        1         Anak
                        b. Piatu                                          1        1         Anak
                        c. Yatim Piatu                                    1        1         Anak
                        d. Anak Tiri                                      1        1         Anak
                        e. Anak Kandung                                   1        1         Anak
                        f. Anak Angkat                                    1        1         Anak

3. Tuna                 Keberadaan                                       Ada      Ada     Ada / Tidak
   Susila               Status :
                        a. Kawin                                          1        1          Jiwa
                        b. Tidak Kawin                                    1        1          Jiwa
                        c. Janda                                          1        1          Jiwa
                        Alasan melakukan pekerjaan tersebut :
                        a. Ekonomi                                        1        1          Jiwa
                        b. Kondisi Sosial                                 1        1          Jiwa
                        c. Lainnya                                        1        1          Jiwa
N    INDIKATOR                    SUB INDIKATOR                                       JUMLAH
O                                                                           2009           2010
1         2                               3                                   4              5
                 Pernahkah mendapat       bantuan     /   pelayanan   dari Pernah   Pernah  Pernah/Tidak
                 Pemerintah ?

4. Pengemis      Keberadaan                                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
                 Status :
                 a. Kawin                                                    1        1         Jiwa
                 b. Tidak Kawin                                              1        1         Jiwa
                 c. Janda                                                    1        1         Jiwa
                 d. Duda                                                     1        1         Jiwa
                 Alasan melakukan pekerjaan tersebut :
                 a. Ekonomi                                                  1        1         Jiwa
                 b. Kondisi Sosial                                           1        1         Jiwa
                 c. Lainnya                                                  1        1         Jiwa

5. Korban        Keberadaan                                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
   Penyalah-     Status :
   gunaan        a. Kawin                                                    1        1         Jiwa
   Napza         b. Tidak Kawin                                              1        1         Jiwa
                 c. Janda                                                    1        1         Jiwa
                 d. Duda                                                     1        1         Jiwa
                 Rehabilitasi yg pernah dilakukan :
                 a. Rumah Sakit                                              1        1         Jiwa
                 b. Pondok Pesantren                                         1        1         Jiwa
                 c. Lainnya                                                  1        1         Jiwa

6. Keluarga      Keberadaan                                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
   Berumah       Jumlah                                                      1        1         Unit
   Tak           Kondisi Rumah Lantai Dari :
   Layak         1. Tanah                                                    1        1         Unit
   Huni          2. Semen                                                    1        1         Unit
                 3. Keramik                                                  1        1         Unit
                 4. Lainnya                                                  1        1         Unit
                 Dinding dari :
                 1. Gedhek                                                   1        1         Unit
                 2. Triplek                                                  1        1         Unit
                 3. Tembok                                                   1        1         Unit
                 4. Lainnya                                                  1        1         Unit
                 Atap Dari :
                 1. Terpal                                                   1        1         Unit
                 2. Seng                                                     1        1         Unit
                 3. Genteng                                                  1        1         Unit
                 4. Lainnya                                                  1        1         Unit

7. Pengidap      Keberadaan                                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
   HIV/AIDS      Stadium :
                 1. HIV                                                      1        1         Jiwa
                 2. AIDS                                                     1        1         Jiwa
                 Penyebab Tertular :
                 1. Jarum Suntik                                             1        1         Jiwa
                 2. Seksual                                                  1        1         Jiwa
                 Jenis Kelamin :
                 1. Laki - laki                                              1        1         Jiwa
                 2. Perempuan                                                1        1         Jiwa
                 Rehabilitasi yg pernah dilakukan :
                 a. Rumah Sakit                                              1        1         Jiwa
                 b. Lainnya                                                  1        1         Jiwa

8. Keluarga      Keberadaan                                                 Ada      Ada     Ada / Tidak
   Fakir         Jumlah                                                      1        1         KK
   Miskin        Status Perkawinan :
                 a. Kawin                                                    1        1          KK
                 b. Janda                                                    1        1          KK
                 c. Duda                                                     1        1          KK
                 d. Bujang                                                   1        1          KK
N   INDIKATOR                  SUB INDIKATOR               JUMLAH
O                                                   2009        2010
1       2                               3             4           5
                Apakah Memiliki Kartu Jamkesmas ?
                a. Memiliki                          1     1           KK
                b. Tidak                             1     1           KK
Pendidikan
  Unesa
Kesehatan
Disnaker




Pertanian
Koperasi




 Kesra
Bapemas




Koperasi




Pertanian




Koperasi
Disnaker
Polres
  Kesbang




  Kesbang




Pemerintahan




Pemerintahan



 Bapemas
 Bapemas




Pemerintahan




Pemerintahan



Pemerintahan




Pemerintahan




   Dinsos
 Pertanian




Pemerintahan




 Bapemas




  Koperasi




 Bapemas
Pertanian




  PKK




  PKK



  PKK




  PKK




  PKK




  PKK




  PKK
Kesehatan
I. BOBOT DAN SKORING PENILAIAN PERLOMBAAN KELURAHAN

     NO                   INDIKATOR                 PENILAIAN
      1                        2                    3
A.           Bobot 48 % (Pendidikan, Kesehatan, dan Ekonomi Masyarakat)
     1.      Pendidikan
          1. Persentase                             Bila meningkat kurang dari 1 %               91.33858268
             Penduduk                               ≥1%-2%
             Tamat                                  >2%-4%
             SLTP                                   >4%-6%
                                                    >6%-9%
                                                    >9%

             Persentase                                 Bila menurun kurang dari 1 %             50
             Penduduk                                   ≥1%-2%
             Buta                                       >2%-4%
             Huruf                                      >4%-6%
                                                        >6%-9%
                                                        >9%

          2. Realisasi                                  Bila meningkat kurang dari 5 %           50
             Wajar                                      ≥5%-6%
             12 Tahun                                   >6%-7%
                                                        >7%-8%
                                                        >8%-9%
                                                        >9%

             Angka                                      Bila menurun kurang dari 1 %
             Putus                                      ≥1%-2%
             Sekolah                                    >2%-3%
                                                        >3%-4%
                                                        >4%

          3. Prasarana                                  Tidak ada peningkatan                    20
             Pendidikan                                 Ada 1 - 2
             Formal                                     Ada ≥ 3

             Prasarana                                  Tidak ada peningkatan                    4
             Pendidikan                                 Ada 1 - 2
             Non Formal                                 Ada ≥ 3

          4. Program Pendidikan Nonformal, Informal
             dan Nilai Budaya (PNFIF & NB)
             Jumlah Pendidikan                          Tidak ada
             Nonformal, Informal                        Ada 1 - 2
             dan Nilai Budaya                           Ada ≥ 3
             (PNFIF & NB)
             Kebijakan yang mengatur dalam
             pelaksanaan Pendidikan Nonformal,
             Informal dan Nilai Budaya (PNFIF & NB)
             a. Tingkat                                 Tidak ada                                Tidak
             Kota                                       Ada dan ditetapkan SK Walikota
             b. Tingkat                                 Tidak ada
             Kecamatan                                  Ada dan ditetapkan SK Camat
             c. Tingkat                                 Tidak ada
             Kelurahan                                  Ada dan ditetapkan Peraturan Kelurahan

             Untuk Penguatan Kapasitas Kelembagaan
             Pendidikan Nonformal, Informal dan Nilai
             Budaya (PNFIF & NB) dilaksanakan :

             a. Sosialisasi                             Tidak ada
                                                        Ada dan dilengkapi daftar hadir
             b. Pelatihan                               Tidak ada
             Ketrampilan                                Ada dan disertai daftar hadir
             c. Evaluasi                                Tidak ada
NO                     INDIKATOR               PENILAIAN
 1                          2                  3
        Pelaksanaan                            Ada dan dilengkapi Laporan hasil Evaluasi

        d. Kemitraan                           Tidak ada
        Pelaksanaan                            Ada dan disertai bukti kemitraan

        Ketersediaan dana berasal dari :
        a. APBD                                Tidak ada
        Propinsi                               Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %
        b. APBD                                Tidak ada
        Kota                                   Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %
        c. Kelurahan                           Tidak ada
                                               Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %

        Jumlah Tutor                           Bila meningkat kurang dari 1 %
        Pendidikan                             ≥1%-2%
        Nonformal                              ≥3%-4%
        Informal dan                           ≥5%-6%
        Nilai Budaya                           ≥7%
        (PNFIF & NB)
     5. Program Pendidikan Untuk Semua (PUS)

        Jumlah                                 Tidak ada
        Pendidikan                             Ada 1 - 2
        Untuk                                  Ada ≥ 3
        Semua (PUS)
        Dalam Program Pendidikan Untuk Semua
        (PUS) dilaksanakan :
        a. Sosialisasi                         Tidak ada
                                               Ada dan dilengkapi daftar hadir
        b. Partisipasi                         Tidak ada
        Masyarakat                             Ada dan dilengkapi bukti partisipasi
        c. Keterkaitan                         Tidak ada
        Perangkat Kelurahan                    Ada, dilengkapi bukti keterkaitan

        Ketersediaan dana untuk Program
        Pendidikan untuk semua (PUS) berasal
        dari :
        a. APBD                                Tidak ada
        Propinsi                               Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %
        b. APBD                                Tidak ada
        Kota                                   Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %
        c. Kelurahan                           Tidak ada
                                               Bila meningkat kurang dari 5 %
                                               ≥5%-7%
                                               >7%-9%
                                               ≥ 10 %

2.      Kesehatan Masyarakat
     1. Kematian                               Bila menurun kurang dari 10 %
        Bayi                                   ≥ 10 % - 15 %
NO                      INDIKATOR   PENILAIAN
 1                           2      3
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %

     2. Kematian Ibu
        Jumlah Ibu                  Bila menurun kurang dari 10 %
        Hamil Yang                  ≥ 10 % - 15 %
        Meninggal                   > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %
        Jumlah Ibu                  Bila menurun kurang dari 10 %
        Yang Meninggal              ≥ 10 % - 15 %
        Saat                        > 15 % - 20 %
        Persalinan                  > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %
        Jumlah Ibu                  Bila menurun kurang dari 10 %
        Nifas Yang                  ≥ 10 % - 15 %
        Meninggal                   > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %

     3. Jumlah Ibu                  Bila menurun kurang dari 10 %
        Hamil Yang                  ≥ 10 % - 15 %
        Mendapat                    > 15 % - 20 %
        Pil Besi (Fe)               > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %

     4. Kematian                    Bila menurun kurang dari 10 %
        Balita                      ≥ 10 % - 15 %
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 % - 30 %
                                    > 30 %
        Gizi                        Bila balita bergizi buruk menurun kurang
                                    dari 5 %
        Balita                      ≥ 5 % - 10 %
                                    > 10 % - 15 %
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 %

     5. Cakupan Imunisasi
        Polio - 3                   Bila meningkat kurang dari 5 %
                                    ≥ 5 % - 10 %
                                    > 10 % - 15 %
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 %
        DPT - 1                     Bila meningkat kurang dari 5 %
                                    ≥ 5 % - 10 %
                                    > 10 % - 15 %
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 %
        BCG                         Bila meningkat kurang dari 5 %
                                    ≥ 5 % - 10 %
                                    > 10 % - 15 %
                                    > 15 % - 20 %
                                    > 20 % - 25 %
                                    > 25 %
NO                   INDIKATOR   PENILAIAN
 1                        2      3
        Campak                   Bila meningkat kurang dari 5 %
                                 ≥ 5 % - 10 %
                                 > 10 % - 15 %
                                 > 15 % - 20 %
                                 > 20 % - 25 %
                                 > 25 %

     6. Angka                    Jika menurun ( < 0 )
        Harapan                  Jika Tetap ( = 0 )
        Hidup                    Jika Meningkat ( > 0 )

     7. Cakupan                  Bila meningkat kurang dari 1 %
        Pemenuhan                ≥1%-2%
        Air Bersih               >2%-4%
                                 >4%-6%
                                 >6%-8%
                                 >8%

     8. Pemilikan                Bila pemilikan jamban meningkat kurang
                                 dari 1 %
        Jamban                   ≥1%-2%
                                 >2%-4%
                                 >4%-6%
                                 >6%-8%
                                 >8%

     9. Upaya                    Forum Masyarakat Kelurahan Tidak Ada
        Pengembangan             Ada 1 - 2
        Kelurahan                Ada ≥ 3
        Siaga                    Kegiatan Poskesdes Tidak ada
                                 1 - 2 kegiatan
                                 3 - 4 kegiatan
                                 ≥ 5 kegiatan
                                 Posyandu PURI meningkat < 19 %
                                 20 - 35 %
                                 ≥ 36 %
                                 Bila Jumlah Kader Posyandu aktif
                                 meningkat < 79 %
                                 80 - 89 %
                                 90 - 100 %

        Kegiatan                 Tidak ada
        Inovatif                 Ada 1 - 2
        Posyandu                 Ada ≥ 3

        Dana Kelurahan           Bila meningkat kurang dari ≤ 5 %
        Untuk                    6 - 10 %
        Kesehatan                11 - 20 %
        Meningkat
        Surveilans               Tidak ada kegiatan
        Berbasis                 1 - 2 kegiatan
        Masyarakat               3 - 4 kegiatan
                                 ≥ 4 kegiatan

        P4K                      Tidak ada kegiatan
                                 1 kegiatan
                                 2 kegiatan
                                 3 kegiatan

     10. Perbaikan               Bila D/S meningkat < 55 %
         Gizi                    55 - 70 %
                                 > 70 %
                                 Bila N/D meningkat < 55 %
                                 55 - 70 %
                                 > 70 %
NO                      INDIKATOR   PENILAIAN
 1                           2      3
                                    Bila BGM/D menurun > 3 %
                                    2-3%
                                    <2 %

     11. Jumlah RT                  Bila Jumlah PHBS meningkat kurang dari
                                    1%
        Berperilaku                 ≤ 29 %
        Hidup Bersih dan            30 - 64 %
        Sehat (PHBS)                65 - 100 %

3.      Ekonomi Masyarakat
     1. Persentase                  Bila menurun kurang dari 1 %
        Pengangguran                ≥1%-2%
                                    >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

     2. Pendapatan                  Bila meningkat kurang dari 1 %
        Perkapita                   ≥1%-2%
                                    >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

     3. Lembaga                     Bila tidak ada
        Ekonomi                     Bila Menurun
                                    Bila Tetap
                                    Bila meningkat

     4. Tingkat                     Bila KK Prasejahtera menurun kurang dari
                                    1%
        Kesejahteraan               ≥1%-2%
                                    >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

     5. Keberadaan                  Tidak ada
        BUMDes                      Ada

        Jumlah                      Ada, 1
        Unit                        Ada, 2 - 3
        Usaha                       Ada, 4 - 5
        BUMDes                      ≥6

        Penyertaan                  Tidak ada
        Modal Kelurahan             Ada
        ke BUMDes
        Omset/                      Tidak ada
        Penghasilan                 Bila meningkat kurang dari 5 %
        BUMdes                      ≥5%-7%
                                    >7%-9%
                                    ≥ 10 %

     6. Kelompok                    Tidak ada
        Tani                        Ada, 1
                                    Ada, 2 - 3
                                    Ada, 4 - 5
                                    ≥6

        Jumlah                      Ada, 1
        Unit Usaha                  Ada, 2 - 3
        Kelompok                    Ada, 4 - 5
        Tani                        ≥6
     NO                    INDIKATOR                 PENILAIAN
      1                         2                    3

             Omset/                                  Tidak ada
             Penghasilan                             Bila meningkat kurang dari 5 %
             Kelompok                                ≥5%-7%
             Tani                                    >7%-9%
                                                     ≥ 10 %

          7. Penyuluhan/Pembinaan                    Tidak ada
             dalam rangka                            Ada dan dilengkapi daftar hadir
             peningkatan Ekonomi
             Kelompok Masyarakat

             Intensitas Penyuluhan                   Setiap 1 - 2 bulan
             /Pembinaan                              Setiap 3 - 4 bulan
             dilaksanakan                            Setiap > 6 bulan

B.           Bobot 22 % (Keamanan dan Ketertiban dan Partisipasi Masyarakat)
     4.      Keamanan dan Ketertiban
          1. Konflik                               Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                   Th.2)
             Sara                                  Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                   Th.2)
                                                   Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                   Total Th.2 = 0)

          2. Perkelahian                             Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                     Total Th.2 = 0)

          3. Pencurian/                              Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
             Perampokan                              Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                     Total Th.2 = 0)

          4. Perjudian                               Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                     Total Th.2 = 0)

          5. Kasus                                   Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
             Narkoba                                 Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                     Total Th.2 = 0)

          6. Prostitusi                              Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                     Total Th.2 = 0)

          7. Pembunuhan                              Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                     Th.2)
                                                     Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                     Th.2)
NO                     INDIKATOR                 PENILAIAN
 1                          2                    3
                                                 Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                 Total Th.2 = 0)

     8. Kejahatan                                Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                 Th.2)
        Seksual                                  Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                 Th.2)
                                                 Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                 Total Th.2 = 0)

     9. Kekerasan                                Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                 Th.2)
        Dalam                                    Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                 Th.2)
        Rumah                                    Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                 Total Th.2 = 0)
         Tangga
     10. Penculikan                              Bila Meningkat/Tetap (Total Th.1 ≤ Total
                                                 Th.2)
                                                 Bila menurun/tidak ada (Total Th.1 > Total
                                                 Th.2)
                                                 Bila menurun/Tidak ada (Total Th.1 = 0
                                                 Total Th.2 = 0)

     11. Partisipasi                             Jika Th.1 > Th.2, Jika Th.1 = 0, Th.2 = 0
         Masyarakat                              Jika Total < 2
         Dalam                                   Jika Total ≥ 2
         Keamanan
     12. Partisipasi masyarakat dalam keamanan
         Swakarsa
         - Jumlah                                Bila menurun
         Poskamling                              Tetap
                                                 Bila meningkat

        - Kondisi                                a. Baik dan Lengkap
        Poskamling                               b. Baik, kurang lengkap
                                                 c. Sebagian rusak, kurang lengkap

        - Jumlah                                 Bila menurun
        Anggota                                  Tetap
        Hansip                                   Bila meningkat

        - Kondisi                                a. Aktif
        Kelompok                                 b. Kurang Aktif
        Ronda                                    c. Tidak Aktif

     13. Kebijakan Daerah dalam Keamanan dan
         Ketertiban
         Forum Kemitraan                         Tidak ada
         Perpolisian                             Ada, tanpa SK penetapan
         Masyarakat                              Ada, disertai SK penetapan
         (FKPM)
         Forum                                   Tidak ada
         Kewaspadaan                             Ada, tanpa SK penetapan
         Dini Masyarakat                         Ada, disertai SK penetapan
         (FKDM)
         Lembaga                                 Tidak ada
         Penanggulangan                          Ada, tanpa SK penetapan
         Penyalahgunaan                          Ada, disertai SK penetapan
         Narkoba
     14 Dana                                     Tidak ada
         Keamanan                                Bila meningkat kurang dari 5 %
         Dari                                    ≥5%-7%
         APBD                                    >7%-9%
         Kota                                    ≥ 10%
NO                       INDIKATOR   PENILAIAN
 1                            2      3

        Dana                         Tidak ada
        Keamanan                     Bila meningkat kurang dari 5 %
        Dari                         ≥5%-7%
        Swadaya                      >7%-9%
                                     ≥ 10%

        Dana                         Tidak ada
        Keamanan                     Bila meningkat kurang dari 5 %
        Dari                         ≥5%-7%
        Kelurahan                    >7%-9%
                                     ≥ 10%

5.      Partisipasi Masyarakat
     1. Pemilihan Umum
        Pemilihan                    Bila < 75 %
        Presiden                     Bila > 75%

        Pemilihan                    Bila < 75 %
        Legislatif                   Bila > 75%

     2. Pemilihan                    Bila < 75 %
        Gubernur/                    Bila > 75%
        Wakil Gubernur
        Pemilihan                    Bila < 75 %
        Walikota/                    Bila > 75%
        Wakil Walikota
     3 Pemilihan                     Bila < 75 %
        Lurah                        Bila > 75%
        Pemilihan Lurah
        melalui musyawarah
     4. Musyawarah                   Bila partisipasi masyarakat menurun/tetap
                                     (Th.1 ≥ Th.2)
        Perencanaan                  Bila partisipasi masyarakat meningkat (Th.1
                                     < Th.2 )
        Pembangunan                  Bila partisipasi laki-laki menurun (Th.1 >
                                     Th.2 )
        (Musrenbang)                 Bila partisipasi laki-laki meningkat (Th.1 <
                                     Th.2 )
                                     Bila partisipasi perempuan menurun (Th.1
                                     ≥ Th.2)
                                     Bila partisipasi perempuan meningkat (Th.1
                                     < Th.2 )

     5. Kegotong-royongan Penduduk
        Jumlah                       Bila meningkat kurang dari 1 %
        kegiatan                     >1%-2%
        gotong-royong                >2%-4%
        dalam                        >4%-6%
        membangun                    >6%-8%
        rumah                        >8%

        Jumlah                       Bila meningkat kurang dari 1 %
        kegiatan                     >1%-2%
        gotong-royong                >2%-4%
        dalam                        >4%-6%
        mengolah                     >6%-8%
        tanah                        >8%

        Jumlah                       Bila meningkat kurang dari 1 %
        kegiatan                     >1%-2%
        gotong-royong                >2%-4%
        dalam                        >4%-6%
        membangun                    >6%-8%
        jalan/jembatan               >8%
     NO                       INDIKATOR         PENILAIAN
      1                            2            3

             Jumlah                             Bila meningkat kurang dari 1 %
             kegiatan                           >1%-2%
             gotong-royong                      >2%-4%
             dalam                              >4%-6%
             membangun                          >6%-8%
             saluran irigsi                     >8%

             Jumlah                             Bila meningkat kurang dari 1 %
             kegiatan                           >1%-2%
             gotong-royong                      >2%-4%
             dalam                              >4%-6%
             penanggulangan                     >6%-8%
             bencana                            >8%

             Kegiatan                           Tidak ada
             Bulan Bhakti                       Ada dan dilengkapi data pendukung
             Gotong Royong
             Kegiatan                           Bila meningkat kurang dari 1 %
             Gotong                             >1%-2%
             Royong                             >2%-4%
             Lainnya                            >4%-6%
                                                >6%-8%
                                                >8%

           6 Tingkat                            Bila masyarakat digerakkan agar ikut dalam
                                                program pembangunan (Terpaksa)
             Partisipasi                        Bila masyarakat hanya diberitahu pilihan-
                                                pilihan program yang sudah ditetapkan
                                                (Pasif)
             Masyarakat                         Bila Dialog yang memberikan peluang bagi
                                                masyarakat untuk mengemukakan saran
                                                dan kepeduliannya (Konsultatif)
             dalam                              Bila    Program      diputuskan      melalui
                                                penyepakatan      bersama        (Keputusan
                                                Bersama)
             Proses                             Bila masing-masing pihak berkontribusi
                                                secara seimbang, saling menghargai
                                                bertanggungjawab dan berbagi resiko
                                                (Kerjasama)
             Pembangunan                        Bila masing-masing pihak berperan,
                                                berinteraktif   secara     kreatif,   saling
                                                membelajarkan (swakelola)

C.           Bobot 30 % (Indikator Pemerintahan Kelurahan, Indikator Lembaga
             Kemasyarakatan dan Indikator Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga)
     6b.     Pemerintahan Kelurahan
           1 Sarana                               Bila kurang dari 3
             Prasarana                            Bila ada 3 - 5
                                                  Bila ada 6 sarana

           2 Keuangan                           Bila APBD meningkat kurang dari 1 %
             Kelurahan                          >1%-2%
                                                >2%-4%
                                                >4%-6%
                                                >6%-8%
                                                >8%

                                                Bila belanja pembangunan         meningkat
                                                kurang dari 1 %
                                                >1%-2%
                                                >2%-4%
                                                >4%-6%
                                                >6%-8%
                                                >8%
NO                      INDIKATOR   PENILAIAN
 1                           2      3

                                    Bila bantuan/hibah meningkat kurang dari 1
                                    %
                                    >1%-2%
                                    >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

     3. Administrasi                Bila kurang dari 4 macam
        Kelurahan                   Bila ada 4 - 7 macam
                                    Bila ada 8 - 9 macam

     4. Akuntabilitas               Bila tidak ada
                                    Bila ada 1 - 2
                                    Bila ada 3 - 4
                                    Bila ada semua

7.      Lembaga Kemasyarakatan
     1. Karang                      Bila Tidak ada Kegiatan
        Taruna                      Bila hanya 1 Kegiatan
                                    Bila ada 2 Kegiatan
                                    Bila ada 3 Kegiatan
                                    Bila ada 4 Kegiatan
                                    Bila ada ≥ 5 Kegiatan

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        APBD                        Tetap
        Propinsi                    Meningkat

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        APBD                        Tetap
        Kota                        Meningkat

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        Swadaya                     Tetap
                                    Meningkat

     2. Kelompok                    Bila Tidak ada Kegiatan
        Tani/                       Bila hanya 1 Kegiatan
        Nelayan                     Bila ada 2 Kegiatan
                                    Bila ada 3 Kegiatan
                                    Bila ada 4 Kegiatan
                                    Bila ada ≥ 5 Kegiatan

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        APBD                        Tetap
        Propinsi                    Meningkat

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        APBD                        Tetap
        Kota                        Meningkat

        Dukungan                    Tidak ada
        Dana                        Menurun
        Swadaya                     Tetap
                                    Meningkat

     3. LKMK                        Bila Tidak ada Kegiatan
                                    Bila hanya 1 Kegiatan
NO                     INDIKATOR   PENILAIAN
 1                          2      3
                                   Bila ada 2 Kegiatan
                                   Bila ada 3 Kegiatan
                                   Bila ada 4 Kegiatan
                                   Bila ada ≥ 5 Kegiatan

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBD                        Tetap
       Propinsi                    Meningkat

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBD                        Tetap
       Kota                        Meningkat

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       Swadaya                     Tetap
                                   Meningkat

     4. Forum                      Bila Tidak ada Kegiatan
        Kader                      Bila hanya 1 Kegiatan
        Pemberdayaan               Bila ada 2 Kegiatan
                                   Bila ada 3 Kegiatan
                                   Bila ada 4 Kegiatan
                                   Bila ada ≥ 5 Kegiatan

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBD                        Tetap
       Propinsi                    Meningkat

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBD                        Tetap
       Kota                        Meningkat

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       Swadaya                     Tetap
                                   Meningkat

     5. Lembaga                    Bila Tidak ada
        Ekonomi                    Bila hanya 1
        Kemasyarakatan             Bila ada 2
        Lainnya                    Bila ada 3
                                   Bila ada 4
                                   Bila ada ≥ 5 lembaga

       Kegiatan                    Bila Tidak ada Kegiatan
                                   Bila hanya 1 Kegiatan
                                   Bila ada 2 Kegiatan
                                   Bila ada 3 Kegiatan
                                   Bila ada 4 Kegiatan
                                   Bila ada ≥ 5 Kegiatan

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBN                        Tetap
                                   Meningkat

       Dukungan                    Tidak ada
       Dana                        Menurun
       APBD                        Tetap
       Propinsi                    Meningkat
NO                     INDIKATOR                PENILAIAN
 1                          2                   3

        Dukungan                                Tidak ada
        Dana                                    Menurun
        APBD                                    Tetap
        Kota                                    Meningkat

        Dukungan                                Tidak ada
        Dana                                    Menurun
        Swadaya                                 Tetap
                                                Meningkat

     6. Kelompok                                Bila Tidak ada Kegiatan
        Gotong                                  Bila hanya 1 Kegiatan
        Royong                                  Bila ada 2 Kegiatan
                                                Bila ada 3 Kegiatan
                                                Bila ada 4 Kegiatan
                                                Bila ada ≥ 5 Kegiatan

        - Dukungan                              Tidak ada
        Dana                                    Menurun
        Swadaya                                 Tetap
                                                Meningkat

     7. Lembaga                                 Bila Tidak ada
        Adat                                    Bila hanya 1
                                                Bila ada 2
                                                Bila ada 3
                                                Bila ada 4
                                                Bila ada ≥ 5 lembaga

8.      Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga/PKK
     1. Realisasi                            Terealisasi ≤ 2 kegiatan
        10 Program                           Terealisasi 3 - 4 kegiatan
        Pokok PKK                            Terealisasi 5 - 6 kegiatan
                                             Terealisasi 7 - 8 kegiatan
                                             Terealisasi 9 - 10 kegiatan

     2. Kelengkapan Organisasi PKK
        a. Kelompok                             Tidak ada
        Kerja                                   Ada 1 kelengkapan
                                                Ada 2 kelengkapan

        b. Kelompok                             Tidak ada
        Dasa                                    Ada 1 kelengkapan
        Wisma                                   Ada 2 kelengkapan

     3. Keberadaan Dewan Penyantun PKK
        Di Kota                                 Tidak ada
                                                Ada, disertai fotocopy data pendukung

        Di Kecamatan                            Tidak ada
                                                Ada, disertai fotocopy data pendukung

        Di Kelurahan                            Tidak ada
                                                Ada, disertai fotocopy data pendukung

     4. Keuangan PKK
        1. Dana                                 Bila dukungan APBD meningkat kurang
                                                dari 1 %
        PKK                                     ≥1%-2%
        dari                                    >2%-4%
        APBD                                    >4%-6%
        Kota                                    >6%-8%
                                                >8%
NO                      INDIKATOR   PENILAIAN
 1                           2      3
       2. Dana                      Bila dukungan APBD meningkat kurang
                                    dari 1 %
       PKK                          ≥1%-2%
       dari                         >2%-4%
       Kelurahan                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

       3. Dana                      Bila meningkat kurang dari 1 %
       PKK                          ≥1%-2%
       dari                         >2%-4%
       Swadaya                      >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

       4. Dana                      Bila meningkat kurang dari 1 %
       PKK                          ≥1%-2%
       dari                         >2%-4%
       Dinas/                       >4%-6%
       Instansi                     >6%-8%
                                    >8%

     5. Kader PKK
        1. Jumlah                   Bila meningkat kurang dari 1 %
        Kader                       ≥1%-2%
                                    >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

       2. Jumlah                    Bila meningkat kurang dari 1 %
       Kader                        ≥1%-2%
       Aktif                        >2%-4%
                                    >4%-6%
                                    >6%-8%
                                    >8%

       3. Peningkatan               Bila Tidak ada
       Ketrampilan                  Bila hanya 1
       Kader                        Bila ada 2
                                    Bila ada 3
                                    Bila ada 4
                                    Bila ada ≥ 4 lembaga

     6. Prestasi/                   Bila Tidak ada
        Penghargaan                 Tingkat Kelurahan
        Yang                        Tingkat Kecamatan
        Telah                       Tingkat Kota
        Diperoleh                   Tingkat Propinsi
                                    Tingkat Nasional

     7. Pokja PKK
        Keberadaan                  Bila Tidak ada kegiatan
        Pokja I                     Bila hanya 1 kegiatan
                                    Bila ada 2 kegiatan
                                    Bila ada 3 kegiatan
                                    Bila ada 4 kegiatan
                                    Bila ada ≥ 5 kegiatan
       - Dukungan                   Tidak ada
       Dana                         Menurun
       APBN                         Tetap
                                    Meningkat
       - Dukungan                   Tidak ada
       Dana                         Menurun
       APBD                         Tetap
NO                INDIKATOR   PENILAIAN
 1                     2      3
     Propinsi                 Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Kota                     Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     Swadaya                  Tetap
                              Meningkat

     Keberadaan               Bila Tidak ada kegiatan
     Pokja II                 Bila hanya 1 kegiatan
                              Bila ada 2 kegiatan
                              Bila ada 3 kegiatan
                              Bila ada 4 kegiatan
                              Bila ada ≥ 5 kegiatan
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBN                     Tetap
                              Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Propinsi                 Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Kota                     Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     Swadaya                  Tetap
                              Meningkat

     Keberadaan               Bila Tidak ada kegiatan
     Pokja III                Bila hanya 1 kegiatan
                              Bila ada 2 kegiatan
                              Bila ada 3 kegiatan
                              Bila ada 4 kegiatan
                              Bila ada ≥ 5 kegiatan
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBN                     Tetap
                              Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Propinsi                 Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Kota                     Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     Swadaya                  Tetap
                              Meningkat

     Keberadaan               Bila Tidak ada kegiatan
     Pokja IV                 Bila hanya 1 kegiatan
                              Bila ada 2 kegiatan
                              Bila ada 3 kegiatan
                              Bila ada 4 kegiatan
                              Bila ada ≥ 5 kegiatan
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBN                     Tetap
NO                INDIKATOR   PENILAIAN
 1                     2      3
                              Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Propinsi                 Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     APBD                     Tetap
     Kota                     Meningkat
     - Dukungan               Tidak ada
     Dana                     Menurun
     Swadaya                  Tetap
                              Meningkat
NO              INDIKATOR            PENILAIAN
 1                   2               3
     DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
     Posyandu
     Kegiatan                        Bila Tidak ada Kegiatan
                                     Bila hanya 1 Kegiatan
                                     Bila ada 2 Kegiatan
                                     Bila ada 3 Kegiatan
                                     Bila ada 4 Kegiatan
                                     Bila ada ≥ 5 Kegiatan

     Dukungan                        Tidak ada
     Dana                            Menurun
     APBD                            Tetap
     Propinsi                        Meningkat

     Dukungan                        Tidak ada
     Dana                            Menurun
     APBD                            Tetap
     Kota                            Meningkat

     Dukungan                        Tidak ada
     Dana                            Menurun
     Swadaya                         Tetap
                                     Meningkat

     Jumlah                          Menurun
     Posyandu                        Tetap
     Pratama                         Meningkat

     Jumlah                          Menurun
     Posyandu                        Tetap
     Madya                           Meningkat

     Jumlah                          Menurun
     Posyandu                        Tetap
     Purnama                         Meningkat

     Jumlah                          Menurun
     Posyandu                        Tetap
     Mandiri                         Meningkat
SKOR      NILAI
  4         5
                  57 753
5 - 240             5 240
      1      20
      4
      6
     12
     18
     20

     1       20
     4
     6
    12
    18
    20

     1       20
     4
     6
    12
    18
    20

     1
     4
     8
    16
    20

     0       10
     5
    10

     0       10
     5
    10



     0
     5
    10




     0        0
     5
     0
     5
     0
     5




     0
     5
     0
     5
     0
SKOR NILAI
  4    5
    5

      0
      5


      0
      3
      5
      7
     10
      0
      3
      5
      7
     10
      0
      3
      5
      7
     10

      1
      3
      5
      7
     10



      0
      5
     10



      0
      5
      0
      5
      0
      5




      0
      3
      5
      7
     10
      0
      3
      5
      7
     10
      0
      3
      5
      7
     10

38 - 368     38   368
       1
       4
SKOR NILAI
  4    5
     8
    12
    16
    20


    1
    4
    8
   12
   16
   20
    1
    4
    8
   12
   16
   20
    1
    4
    8
   12
   16
   20

    1
    4
    8
   12
   16
   20

    1
    4
    8
   12
   16
   20
    1

    4
    8
   12
   16
   20


    1
    2
    4
    6
    8
   10
    1
    2
    4
    6
    8
   10
    1
    2
    4
    6
    8
   10
SKOR NILAI
  4    5
     1
     2
     4
     6
     8
    10

    1
    4
    8

    1
    4
    8
   12
   16
   20

    1

    4
    8
   12
   16
   20

    0
    5
   10
    0
    4
    8
   12
    4
    8
   12
    4

    8
   12

    0
    5
   10

    4
    8
   12

    0
    4
    8
   12

    0
    4
    8
   12

    4
    8
   12
    4
    8
   12
SKOR NILAI
  4    5
     4
     8
    12

      0

      4
      8
     12

14 - 145     14   145
       1
       2
       4
       6
       8
      10

      1
      2
      4
      6
      8
     10

      0
      1
      5
     10

      1

      2
      4
      6
      8
     10

      0
      5

      5
     10
     15
     20

      0
      5

      0
      3
      5
      7
     10

      0
      5
     10
     15
     20

      5
     10
     15
     20
SKOR       NILAI
  4          5

      0
      3
      5
      7
     10

      0
      5



     10
      5
      1

                   63 320
13 - 170            13 170
       1

      5

     10


      1

      5

     10


      1

      5

     10


      1

      5

     10


      1

      5

     10


      1

      5

     10


      1

      5
SKOR NILAI
  4    5
    10


    1

    5

   10


    1

    5

   10


    1

    5

   10


    0
    1
    5



    1
    3
    5

    5
    3
    1

    0
    1
    5

    5
    3
    1



    0
    3
    5

    0
    3
    5

    0
    3
    5

    0
    3
    5
    7
   10
SKOR       NILAI
  4          5

      0
      3
      5
      7
     10

      0
      3
      5
      7
     10

50 - 150           50   150

      8
     10

      8
     10

      8
     10

      8
     10

      8
     10
     10

      1

      5

      1

      5

      1

      5



      1
      2
      4
      6
      8
     10

      1
      2
      4
      6
      8
     10

      1
      2
      4
      6
      8
     10
SKOR      NILAI
  4         5

     1
     2
     4
     6
     8
    10

     1
     2
     4
     6
     8
    10

     0
     5

     1
     2
     4
     6
     8
    10

     1

     2


     4


     6


     8



    10



                  12   503

 5 - 60            5    60
      1
      5
     10

     1
     2
     4
     6
     8
    10

     1

     2
     4
     6
     8
    10
SKOR      NILAI
  4         5

     1

     2
     4
     6
     8
    10

     1
     5
    10

     0
     2
     5
    10

0 - 182           0   182
      0
      2
      4
      6
      8
     10

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6
     8
    10

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6

     0
     2
SKOR NILAI
  4    5
     4
     6
     8
    10

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
    8
   10

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
    8
   10

    0
    2
    4
    6
    8
   10

    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
SKOR      NILAI
  4         5

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6
     8
    10

     0
     2
     4
     6

     0
     2
     4
     6
     8
    10

7 - 261           7   261
      1
      5
     10
     15
     20


     0
     3
     5

     0
     3
     5


     0
     5

     0
     5

     0
     5


     1

     2
     4
     6
     8
    10
SKOR NILAI
  4    5
    1

    2
    4
    6
    8
   10

    1
    2
    4
    6
    8
   10

    1
    2
    4
    6
    8
   10


    1
    2
    4
    6
    8
   10

    1
    2
    4
    6
    8
   10

    0
    2
    4
    6
    8
   10

    0
    2
    4
    6
    8
   10


    0
    2
    4
    6
    8
   10
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
SKOR NILAI
  4    5
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
    8
   10
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
    8
   10
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6

    0
    2
    4
    6
    8
   10
    0
    2
    4
SKOR NILAI
  4    5
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6
    0
    2
    4
    6

             132 1576
SKOR    NILAI
  4       5


    0
    2
    4
    6
    8
   10

   0
   2
   4
   6

   0
   2
   4
   6

   0
   2
   4
   6

   0
   1
   2

   0
   1
   2

   0
   1
   2

   0
   1
   2

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:123
posted:1/20/2012
language:
pages:65