FICHE en cas d'AAA dépisté
Identification patient
Nom : Prénom : Date de Naissance :
Adresse
Téléphone
Taille : Poids :
Identification médecin traitant :
Nom :
Adresse :
Tél :
FDRCV
Tabac actif nombre paquets années
Si tabac stoppé : nombre d'année de consommation
Diabète : type 2 type 1 depuis quel âge ? :
Cholestérol total : LDL : HDL :
Triglycérides
HTA Depuis combine de temps :
Antécédents familiaux AAA : mère père frère sœur
Antécédents personnels
Atteinte coronarienne angioplastie pontage
Atteinte cérébro vasculaire : AVC AIT
AOMI connue
Anévrisme connu aorte abdominale
Anévrisme connu autre territoire
Hernie inguinale opérée non opérée
Parodontopathie connue
Traitement en cours
Anti plaquettaire
Statine
IEC
ECHOGRAPHIE
Faisabilité examen
Diamètre AP AAA =
Autorisation rappel téléphonique du patient en vue inclusion dans une étude thérapeutique
sur l’AAA OUI NON