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Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie

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                                                  Antiseptiques en chirurgie dentaire
                                                  et stomatologie
                                                  D. Muster

                                                  L’appellation antiseptique est aujourd’hui limitée aux produits utilisés sur peau ou muqueuse lésée, alors
                                                  que les désinfectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs médicaux) et la peau saine (solutions
                                                  biocides). Les antiseptiques sont des médicaments (agents antimicrobiens) dont l’utilisation
                                                  thérapeutique doit être précise et limitée dans le temps. La pathologie infectieuse constitue un important
                                                  motif de consultation en chirurgie dentaire et stomatologie : suites chirurgicales ; stomatites
                                                  bactériennes, virales ou mycosiques ; pathologies parodontales, périapicales ou carieuses. Le prescripteur
                                                  doit connaître les effets indésirables locaux ou plus rarement généraux des molécules qu’il utilise, ainsi
                                                  que les incompatibilités éventuelles des associations d’antiseptiques. Les antiseptiques majeurs,
                                                  bactéricides à large spectre, sont surtout représentés par les biguanides et les dérivés iodés ou chlorés.
                                                  D’autres antiseptiques peuvent également rendre des services, mais à condition de bien connaître leurs
                                                  limites.
                                                  © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.


                                                  Mots clés : Antiseptiques ; Bains de bouche ; Activité antimicrobienne ; Infections orales ; Chlorhexidine ;
                                                  Hexétidine ; Ammoniums quaternaires ; Povidone iodée ; Dérivés phénoliques ; Peroxyde d’hydrogène ;
                                                  Chirurgie dentaire




         Plan                                                                                                   ■ Généralités             [1-3]



         ¶ Généralités                                                                                1         Définitions et mécanismes d’action [4-7]
           Définitions et mécanismes d’action                                                          1
           Qualités attendues                                                                         2            L’antisepsie est un acte médical préventif ou thérapeutique
           Facteurs influençant l’activité des antiseptiques                                           2         vis-à-vis d’infections localisées, superficielles ou profondes. Elle
                                                                                                                est réalisée au moyen d’antiseptiques, produits ayant une
           Critères de choix                                                                          3
                                                                                                                activité antibactérienne, antifongique et antivirale à l’égard des
           Principes généraux d’utilisation                                                           3
                                                                                                                micro-organismes présents sur la peau et les muqueuses et, en
           Prescription                                                                               3
                                                                                                                tant que médicaments, ayant des indications, des règles d’utili-
         ¶ Principales catégories d’antiseptiques utilisés                                            4         sation et des précautions d’emploi bien définies.
           Biguanides                                                                                 4            L’appellation antiseptique est aujourd’hui limitée aux pro-
           Dérivés halogénés                                                                          5         duits utilisés sur peau ou muqueuse lésée, alors que les désin-
           Alcools                                                                                    5         fectants concernent les surfaces inertes (sols, dispositifs
           Acides                                                                                     6         médicaux) et la peau saine (« solution biocide »).
           Ammoniums quaternaires                                                                     6            Autrefois régis par les normes Afnor, les désinfectants doivent
           Hexahydropyrimidines                                                                       6         désormais répondre aux normes CE, alors que les antiseptiques
           Phénols                                                                                    6         ont accédé au statut de médicaments et doivent donc être
           Formaldéhydes                                                                              7         soumis à une autorisation de mise sur le marché (AMM) tout en
           Carbanilides                                                                               7         répondant aux exigences de la pharmacopée française : indica-
           Amidines                                                                                   7         tion de l’activité avec et sans substance interférente, propreté
           Agents oxydants non halogénés                                                              7
                                                                                                                microbiologique ou stérilité, étiquetage.
                                                                                                                   Les antiseptiques sont donc devenus des agents « antimicro-
           Colorants                                                                                  8
                                                                                                                biens » utilisés dans des conditions précises. Les normes
           Dérivés métalliques                                                                        8
                                                                                                                européennes sont élaborées en consensus par les acteurs du
           Antiseptiques d’origine végétale                                                           8
                                                                                                                marché (producteurs, utilisateurs, pouvoirs publics,
           Associations d’antiseptiques                                                               8         consommateurs).
         ¶ Conclusion                                                                                 8            Leur emploi inconsidéré peut être source de réactions allergi-
                                                                                                                ques diverses tant chez les patients [8] que chez les soignants [9].
                                                                                                                   La toxicité sélective (toxicité vis-à-vis des micro-organismes,
                                                                                                                mais pas des cellules humaines) est de première importance
                                                                                                                pour les antiseptiques. Le degré de sélectivité des agents
                                                                                                                antiseptiques peut varier en fonction des tissus avec lesquels ils
                                                                                                                viennent en contact. Un antiseptique conçu pour le lavage des
                                                                                                                mains peut être moins sélectif qu’un antiseptique utilisé dans

         Médecine buccale                                                                                                                                                         1
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/04/2010 par Faculte de SOUSSE - (200264)
          28-190-P-10 ¶ Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie



          Tableau 1.
          Spectre d’activité théorique des principaux antiseptiques (d’après Plats et al., 2002).
                                      Bactéries à Gram           Bactéries à Gram            Champignons                 Spores                 Virus                     Virus
                                      positif                    négatif                                                                        VE                        VN et Pox V
           Biguanides                 +++                        ++                          +                           0                      ±                         0
           Chlorhexidine
           Halogénés
           Dérivés iodés              +++                        +++                         ++                          ++                     ++                        ++
           Dérivés chlorés            +++                        +++                         ++                          ++                     ++                        ++
           Alcools                    ++                         ++                          +                           0                      +                         ±
           Alcool éthylique 70°
           Alcool isopropylique
           Tensioactifs               +++                        +                           +                           0                      ?                         0
           Ammoniums
           quaternaires
           Diamidines                 +                          0                           +                           0                      0                         0
           Carbanilides               ++                         ±                           0                           ?                      ?                         0
           Triclocarban
           Dérivés métalliques ±                                 ±                           0                           0                      0                         0
           Oxydants                   +                          ++                          ±                           +                      ±                         0
           Péroxyde                                              Anaérobies                  Lentement                                          Lentement
           d’hydrogène                                                                       levuricide                                         virucide
           10 vol
           Colorants                  ±                          ±                           0                           0                      0                         0
          Activité létale : forte : +++ ; moyenne : ++ ; faible : + ; nulle : 0 ; non précisée : ? VE = virus enveloppés : Herpes viridae (cytomégalovirus, varicelle, zona, herpès simplex, Epstein-
          Barr), virus des oreillons, de la rougeole, de la rubéole, de la fièvre jaune, de la rage, virus respiratoire syncytial, influenzae (grippe) et para-influenzae, rétrovirus : VIH, HTLV,
          hépatite C, hépatite B (± hépatite D). VN = virus nus : entérovirus, polio, coxsackie, échovirus, hépatite E, rotavirus, adénovirus, papillomavirus (verrues, condylomes),
          parvovirus, calcivirus, astrovirus ; Pox V = poxvirus (variole, vaccine, Molluscum contagiosum,...), virus enveloppé très résistant.



          un bain de bouche en raison du degré de protection supérieur                                              De nombreuses molécules antiseptiques, souvent associées
          apporté par l’épithélium hautement kératinisé de la peau par                                           entre elles, sont disponibles pour l’utilisation en chirurgie
          rapport à l’épithélium oral.                                                                           dentaire et stomatologie. Cette utilisation a été souvent empiri-
             Les différents antiseptiques peuvent être classés selon leur                                        que et il n’y a que très peu d’essais cliniques comparatifs
          mécanisme d’action et l’on peut distinguer ainsi [10] :                                                rigoureux.
          • ceux qui dénaturent les protéines ;                                                                     En pratique, l’antiseptique idéal n’existe pas et tous sont plus
          • ceux qui entraînent un éclatement osmotique de la cellule ;                                          ou moins fortement inhibés par les matières organiques et leur
          • ceux qui interfèrent avec des processus métaboliques                                                 innocuité n’est jamais absolue, même pour les mieux tolérés.
             spécifiques.                                                                                           L’écosystème buccal est complexe et fragile, sous la dépen-
             Les antiseptiques qui causent une dénaturation des protéines                                        dance de multiples facteurs. Une molécule active y entraînera
          ou un éclatement osmotique vont tuer les organismes. L’inter-                                          des modifications positives dans une phase thérapeutique, en
          férence avec des processus métaboliques spécifiques affecte                                            réduisant la masse bactérienne ou en agissant sur des agents
          habituellement la croissance cellulaire et la reproduction sans                                        pathogènes. Lorsque l’équilibre est atteint, l’action devient
          tuer la cellule.                                                                                       défavorable si elle se poursuit. L’objectif thérapeutique doit
             Le Tableau 1 indique les spectres d’activité théoriques des                                         donc être précis et limité dans le temps.
          principaux antiseptiques.

          Qualités attendues [11-13]                                                                             Facteurs influençant l’activité
                                                                                                                 des antiseptiques [7, 14, 15]
            Les principales qualités que l’on attend d’un antiseptique
          sont les suivantes :                                                                                      L’étude des multiples phénomènes qui influencent l’activité
          • action germicide puissante à basse concentration ;                                                   des antiseptiques (notamment les modalités d’utilisation et le
          • selon l’usage que l’on veut en faire, action rapide ou lente,                                        nombre de germes résiduels) est encore très incomplète.
            spectre antimicrobien large ou étroit ;                                                                 De nombreux facteurs physicochimiques viennent modifier
          • stabilité et résistance à la contamination, absence d’inactiva-                                      l’activité des antiseptiques en intervenant sur leur disponibilité
            tion par les cellules de l’organisme, les fluides tissulaires ou                                     au niveau de leur(s) site(s) d’action :
            les exsudats résultant de l’infection ;                                                              • influence de la température : elle est liée à l’énergie d’activa-
          • adhésion et pénétration grâce à une tension superficielle                                               tion du produit ;
            basse lorsqu’il est appliqué de façon topique sans absorption                                        • effet des solvants : ils peuvent être synergiques ou antagonis-
            par les tissus en quantité susceptible d’entraîner une toxicité                                         tes ;
            générale ;                                                                                           • effets du pH : l’activité antiseptique est liée à la forme non
          • efficacité contre les micro-organismes à une concentration                                              libre le plus souvent ;
            non irritante pour les tissus, absence d’interférence avec la                                        • effet des électrolytes : les sels de l’eau « dure » interfèrent avec
            guérison et la réparation tissulaire ;                                                                  de nombreux antiseptiques ;
          • absence d’induction d’hypersensibilité même appliqué de                                              • formation de complexes et adsorption : elles diminuent la
            façon répétée ;                                                                                         disponibilité du produit ;
          • absence de toxicité en cas d’ingestion accidentelle (volontaire                                      • effet des surfactants : l’effet est lié à l’affinité de l’antiseptique
            ou non) ou de résorption inattendue ;                                                                   pour les micelles, fonction de la concentration du surfactant ;
          • absence de corrosion des instruments ou de dégradation du                                            • concentration de l’antiseptique : il existe une relation
            linge, des pansements, caoutchouc ou d’autres matériaux ;                                               exponentielle entre la concentration de l’antiseptique et le
          • coût raisonnable.                                                                                       temps nécessaire pour obtenir l’effet attendu ;

          2                                                                                                                                                                       Médecine buccale

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                                                                                                                             Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie ¶ 28-190-P-10



         Tableau 2.
         Adaptation des spectres d’activité antibactérienne des antiseptiques à diverses pathologies buccales (d’après Feki et al., 2006).
                             Chlorhexidine Chlorhexidine Hexetidine Ammonium Dérivés Sanguinarine Listérine® Triclosan Formaldéhyde Dérivés Alcool
                             à 0,12 %      à 0,20 %                 i.v.     iodés                                                  oxygénés
           Gingivite         ++                                       +                +              +                       +           +            +                 +           –
           Parodontite
             Flore           ++                  ++                                                                                                    +                 ++          +
           agressive
             Flore           +                   ++
           perturbée
              Flore          ++                  +                    +                               +          +            +
           stabilisée
           Halitose          +                                        +                +              –          –            +           +                              +           –
           Candidose         +                   +                    –                               ++                                               –                             –
           Complications +                                            +                                                                                ++                            –
           postchirurgicales
         ++ : spectre adapté ; + : spectre moyennement adapté ; – : spectre inadapté.


         • distribution entre phases liquides non miscibles : l’effet est lié                                      Il faut bien repérer les incompatibilités des différents produits
           au coefficient de distribution entre les phases ;                                                    (par exemple Dakin® ou chlorhexidine avec le savon, d’où
         • temps de contact ;                                                                                   l’importance du rinçage après nettoyage).
         • interaction avec les matières organiques.                                                               Il ne faut jamais mélanger ou employer successivement deux
                                                                                                                antiseptiques différents en raison du risque d’inactivation des
         Critères de choix                                                                                      produits par antagonisme ou du risque de toxicité.
           Pour choisir un antiseptique approprié, il faut prendre en                                              Si plusieurs étapes successives d’antisepsie sont nécessaires
         compte :                                                                                               chez un même sujet, il est conseillé d’utiliser la même famille
         • sa composition (étude des principes actifs et leur concentra-                                        d’antiseptiques.
           tion) ;                                                                                                 Il faut surveiller la tolérance locale : érythème, dessèchement,
         • son dossier technique (normes in vitro, tests in vivo) ;                                             irritation.
         • les évaluations cliniques (protocoles comparatifs, taux                                                 Il faut individualiser les antiseptiques utilisés chez des
           d’infections de site opératoire ou d’infections sur cathéters,                                       patients infectés (infections cutanées, isolement « contact »). Il
           etc.) ;                                                                                              est préférable d’utiliser des unidoses ou de jeter le flacon une
         • le dossier pharmacologique (toxicité, tolérance, contre-                                             fois le traitement terminé.
           indications).
                                                                                                                Prescription [6, 7, 9, 12, 16, 17]
         Principes généraux d’utilisation [5,                                14, 15]
                                                                                                                   La pathologie infectieuse constitue un important motif de
            Ils doivent être utilisés sur les tissus vivants : un antiseptique                                  consultation dans notre spécialité : suites chirurgicales, stoma-
         s’utilise sur la peau ou les muqueuses et ne doit pas être utilisé                                     tites bactériennes, virales ou mycosiques, pathologies parodon-
         pour la désinfection du matériel (sauf exceptions concernant les                                       tales, périapicales ou carieuses.
         surfaces en contact étroit avec le patient).                                                              Le Tableau 2 indique l’adaptation des spectres d’activité à
            Ils doivent être utilisés sur des tissus propres en raison de                                       diverses pathologies buccales.
         l’effet inhibiteur exercé par les matières organiques ; ainsi, un
                                                                                                                   Diminuer le nombre d’agents infectieux pathogènes est
         nettoyage préalable est souvent nécessaire, suivi d’un rinçage et
                                                                                                                rarement le seul objectif du prescripteur. D’autres actions sont
         d’un séchage avant l’antisepsie.
                                                                                                                aussi couramment recherchées : actions antalgique et anti-
            Il faut respecter scrupuleusement les dates de péremption qui
                                                                                                                inflammatoire, recherche d’effet détergent, rafraîchissant ou de
         sont obligatoirement notées sur les flacons. Une solution
         antiseptique peut être l’objet d’une contamination microbienne,                                        confort, notamment chez les sujets à la muqueuse fragilisée
         et peut devenir cause d’infection. La date d’ouverture doit être                                       (chimiothérapie, radiothérapie, stomatites chroniques, etc.).
         indiquée sur le flacon et éventuellement la date de péremption                                            En outre, il est bien connu que le pH a une action impor-
         du produit ouvert.                                                                                     tante sur l’activité de plusieurs principes actifs antiseptiques. Or,
            En général après ouverture :                                                                        celui-ci est variable chez une même personne, d’une personne
         • une solution alcoolique se conserve 1 mois ;                                                         à l’autre, et peut être franchement modifié dans certaines
         • toute autre solution aqueuse diluée et préparée dans les                                             situations telle l’hyposialie, qu’elle soit iatrogène (radiothérapie,
            services doit s’utiliser de façon extemporanée.                                                     médicaments, etc.) ou non (Gougerot-Sjögren, etc.).
            Lorsque cela est possible et adapté, les doses unitaires stériles                                      Le prescripteur doit connaître les effets indésirables locaux
         doivent être préférées.                                                                                (causticité, eczéma de contact) ou plus rarement généraux
            Pour éviter les contaminations, il est recommandé de ne pas                                         (toxicité viscérale, anaphylaxie) des molécules qu’il utilise, ainsi
         toucher l’ouverture du flacon avec des doigts ou des objets                                            que les incompatibilités éventuelles des associations d’antisep-
         souillés et de nettoyer chaque jour l’extérieur des flacons avec                                       tiques. D’une manière générale, il est préférable de ne pas
         un détergent-désinfectant.                                                                             associer entre elles, simultanément ou successivement, différen-
            Les pompes distributrices peuvent également présenter un                                            tes spécialités antiseptiques. Pour tous les antiseptiques, le
         risque de contamination des flacons si elles sont réutilisées. Si                                      risque d’effet indésirable local ou systémique augmente en cas
         l’on ne peut respecter la règle « une pompe, un flacon », il faut                                      d’applications répétées, sur de larges surfaces, sous occlusion,
         assurer leur entretien régulièrement.                                                                  sur une peau lésée, sur une muqueuse, ainsi que sur la peau du
            Il ne faut pas reconditionner les antiseptiques, ni transvaser,                                     prématuré ou du nourrisson. La possible contamination des
         ni compléter un flacon.                                                                                antiseptiques par des micro-organismes doit être également
            Les flacons doivent être conservés à l’abri de la lumière et                                        connue afin de pouvoir choisir le conditionnement et les
         loin des sources de chaleur.                                                                           modalités de conservation (température, exposition à la lumière,
            Les précautions d’emploi doivent être respectées (et notam-                                         etc.) appropriés. La seule limite au recours systématique à des
         ment les contre-indications,...), ainsi que le mode d’emploi,                                          présentations « pour usage unique » est en fait le prix élevé de
         notamment la concentration et le temps de contact minimum.                                             celles-ci.

         Médecine buccale                                                                                                                                                                   3
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          28-190-P-10 ¶ Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie



          Tableau 3.
          Effets indésirables et contre-indications des principales catégories d’antiseptiques.
           Catégorie d’antiseptiques            Effets indésirables                                                        Contre-indications
           Biguanides                           Possibilités d’urticaire de contact allergique (rare), mais des            Hypersensibilité connue à la chlorhexidine (notamment
           Chlorhexidine                        réactions allergiques systémiques (choc anaphylactique)                    antécédents de réaction érythémateuse et/ou prurigineuse
                                                sont survenues après application cutanée avec ou sans érosion              à la chlorhexidine). Ne pas mettre en contact avec le cerveau,
                                                cutanée. Risque d’effets systémiques non exclu en cas                      les méninges, l’œil, l’oreille. Incompatibilité avec les surfactifs
                                                d’applications étendues, sous pansement occlusif, sur peau                 anioniques et les savons (inactivation)
                                                lésée, sur les muqueuses et chez le nourrisson. Intolérance
                                                locale (notamment en cas d’association au menthol,
                                                nouveau-nés et enfants), possibilité de coloration des dents
           Halogénés                            Coloration en brun de la peau et du linge, réactions allergiques Antécédents d’intolérance à l’iode, association aux mercuriels,
           Dérivés iodés                        rares, mais dermites irritatives possibles, cytotoxicité au niveau nourrisson < 1 mois, de façon prolongée pendant les 2e et
                                                des tissus profonds et des muqueuses. Surcharge iodée et           3e trimestres de la grossesse
                                                hypothyroïdie en cas d’applications répétées ou prolongées ou
                                                étendues (sur peau lésée, sur les muqueuses, sous pansement
                                                occlusif ou chez le nourrisson). Ne pas utiliser de façon
                                                prolongée et sur des surfaces étendues, notamment chez la
                                                femme enceinte (risque d’hypothyroïdie du nouveau-né), chez
                                                le jeune enfant, et chez les grands brûlés (risque de troubles de
                                                la fonction rénale avec acidose métabolique)
           Alcools                              Rares : possibilité d’urticaire de contact d’origine             Application sur les yeux, les muqueuses ou les plaies.
           Éthanol                              immunologique (liée à l’alcool éthylique lui-même ou à des       Antécédents d’urticaire de contact à ce produit
                                                impuretés ou à d’autres constituants des solutions alcooliques),
                                                ou d’urticaire de contact non immunologique liée à un déficit
                                                en acétaldéhyde-déshydrogénase en particulier chez les sujets
                                                d’origine orientale
           Amidines                             Rares phénomènes de sensibilisation locale (eczéma de contact) Hypersensibilité connue aux diamidines
           Hexamidine                           Intolérance locale (notamment en cas d’association au
                                                menthol)
           Carbanilides                         Exceptionnelles réactions cutanées allergiques (eczémas de                 Hypersensibilité connue au triclocarban
           Triclocarban                         contact) avec photosensibilisation (ne pas utiliser sur les zones
                                                photoexposées)
           Ammoniums quaternaires               Possibilité de dermite irritative, voire d’eczéma de contact               Hypersensibilité aux ammoniums quaternaires ou aux autres
           Surfactifs cationiques               allergique (non rare). Causticité : lésions érosives pouvant               composants. Ne pas appliquer sur les muqueuses génitales
                                                évoluer vers l’ulcération ou la nécrose. Ne pas appliquer sous             (risque de lésions érosives), ni mettre en contact avec les
                                                pansement occlusif. Risque d’effets systémiques (effets                    méninges, le cerveau, l’œil, l’oreille moyenne. Association
                                                curarisants) en cas d’ingestion accidentelle, ou d’application             avec les surfactifs anioniques et savons (inactivation)
                                                sur de grandes surfaces, sous pansement occlusif, sur peau lésée
                                                ou sur les muqueuses (surtout chez le nourrisson)
           Hexahydropyrimidine                  Intolérance locale (notamment en cas d’association au                      Hypersensibilité connue à l’un des constituants en cas
           Hexétidine                           menthol, nouveau-nés et enfants)                                           d’association

           Colorants antiseptiques              Produits extrêmement salissants, colorant la peau et le linge              Hypersensibilité connue à l’un des composants
           Éosine                               (en rouge avec l’éosine ou en brun-violet avec la solution de
                                                Milian). Possibilité de photosensibilisation avec l’éosine.
                                                Allergiques (très rares) : des cas de choc anaphylactique ont été
                                                décrits après application cutanée de solution de Milian
           Agents oxydants                      Bactériostatique faible (action surtout sur les germes                     Hypersensibilité connue aux péroxydes, mise en contact avec
           Peroxyde d’hydrogène                 anaérobies)                                                                les yeux. Ne pas associer le KMnO4 avec le nitrate d’argent ou
                                                                                                                           l’eau oxygénée


            Le Tableau 3 indique les effets indésirables et contre-                                              Biguanides [12, 15, 19-25]
          indications des principales catégories d’antibiotiques.
                                                                                                                   Cette famille comprend principalement la chlorhexidine
                                                                                                                 actuellement disponible dans de nombreuses spécialités sous
          ■ Principales catégories                                                                               forme de savons, de solution aqueuse ou de solution hydroal-
                                                                                                                 coolique à la concentration de 0,05 % à 0,5 %.
          d’antiseptiques utilisés                                                                                 Elle est rapidement bactéricide et possède une légère activité
             Selon leur spectre d’activité, on peut distinguer (bien que les                                     fongistatique.
          limites entre catégories soient souvent à relativiser) :                                                 Notons son incompatibilité avec les agents anioniques.
          • des antiseptiques majeurs, bactéricides à large spectre :                                              La chlorhexidine est un biguanide chloré, connu depuis les
             biguanides et halogénés essentiellement ;                                                           années 1950, commercialisé en France depuis 1972 et largement
          • des antiseptiques intermédiaires, bactéricides à spectre étroit :                                    employé notamment en dermatologie, chirurgie dentaire et
             ammoniums quaternaires ;                                                                            stomatologie en raison de sa faible toxicité et de son large
          • des antiseptiques mineurs, bactériostatiques à spectre étroit :                                      spectre antibactérien. La forme chimique la plus utilisée est le
             notamment carbanilides, diamidines et dérivés métalliques ;                                         digluconate de chlorhexidine, les concentrations d’efficacité
          • d’autres produits variés, dont certains sont considérés à tort                                       optimale étant comprises entre 0,10 % et 0,20 %. Elle serait
             comme antiseptiques (peroxyde d’hydrogène, colorants).                                              bactériostatique à faible dose et bactéricide à forte dose. Son
             Les actifs anticariogènes spécifiques (fluor et dérivés) ne sont                                    action est très puissante sur les bactéries à Gram positif, en
          pas abordés ici. Des informations complémentaires sur d’autres                                         particulier les streptocoques, et a été démontrée in vitro sur la
          formes pharmaceutiques pourront être trouvées dans l’article                                           majorité des germes pathogènes de la cavité buccale. Elle a une
          « Topiques » [8, 18].                                                                                  activité plus faible et variable sur les bactéries à Gram négatif,

          4                                                                                                                                                                  Médecine buccale

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 03/04/2010 par Faculte de SOUSSE - (200264)
                                                                                                                             Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie ¶ 28-190-P-10



         et les lactobacillus lui seraient résistants. Il en est de même des                                    allergie est croisée avec tous les dérivés de l’iode. La Bétadine®
         spores, mycobactéries et virus, à l’exception du virus de                                              est en outre contre-indiquée chez les femmes enceintes après le
         l’immunodéficience humaine (VIH) et de certains virus du                                               premier trimestre et chez les femmes qui allaitent. Parmi les
         groupe herpès.                                                                                         effets indésirables, il faut signaler la possibilité de dysfonction-
                                                                                                                nements de la thyroïde en cas d’utilisation prolongée et de
                                                                                                                coloration transitoire des dents, de la langue et de la peau.
                                                                                                                   Ils ne doivent en aucun cas être associés aux dérivés mercu-

              “       Point important                                                                           riels en raison du risque de formation d’un composé caustique.
                                                                                                                   L’efficacité de la povidone iodée comme antiseptique oral a
                                                                                                                été mise en avant dans la prévention du risque d’endocardite à
              La chlorhexidine est de loin l’agent qui permet de réduire                                        porte d’entrée buccodentaire.
              plus efficacement les plaques supra- et sous-gingivales.                                             La combinaison d’agents antibactériens dont le mélange
                                                                                                                polyvidone iodée et peroxyde d’hydrogène serait plus efficace
                                                                                                                pour réduire la gingivite que chacun de ces produits employés
                                                                                                                séparément. Ils diminuent la colonisation bactérienne sans
            L’efficacité de la chlorhexidine est liée à sa concentration, au                                    spécificité. Il faut noter que ces produits iodés sont contre-
         pH, à la formulation, mais aussi à sa rémanence, due à son                                             indiqués en cas d’intolérance à l’iode.
         pouvoir de fixation sur les surfaces dentaires. Son activité                                              La povidone iodée remplace avantageusement l’alcool iodé (à
         persiste ainsi pendant plusieurs minutes, avec une efficacité                                          1 ou 2 %), qui ne se conserve que quelques semaines et devient
         stable. L’alcool dans lequel le principe actif est dilué potentia-                                     irritant ensuite. Il était classiquement utilisé pour l’antisepsie
         liserait son activité. Elle présente en plus des propriétés anti-                                      des zones de ponction ou d’injection et comme traitement
         inflammatoires et cicatrisantes.                                                                       d’appoint des mycoses cutanées.
            Son activité est amoindrie en présence de matières organiques                                          Spécialités :
         et elle est inhibée par les dérivés anioniques, savons et déter-                                       • Betadine® dermique 10 % : solution pour application locale ;
         gents présents dans la plupart des dentifrices. Elle est incompa-                                      • Betadine® bain de bouche et gargarisme : solution pour bain
         tible avec les autres antiseptiques, exception faite des                                                  de bouche à 10 %.
         ammoniums quaternaires.
            Peu toxique et peu irritante (son emploi à proximité de la
         conjonctive ou dans les conduits auditifs externes n’est toutefois
                                                                                                                Dérivés chlorés
         pas recommandé), elle peut créer parfois des réactions d’hyper-                                           En ce qui concerne les dérivés chlorés, ils sont bactéricides
         sensibilité allant même jusqu’à des réactions allergiques de type                                      par libération d’acide hypochloreux, présent le plus souvent
         anaphylactique et une photosensibilisation.                                                            sous forme de sels (hypochlorites). Le chlore agit par oxydation
            Lorsque la chlorhexidine est utilisée en bains de bouche, elle                                      et destruction des protéines structurales et enzymatiques de la
         peut provoquer une coloration brune de la langue, des dents et                                         cellule microbienne. L’hypochlorite de sodium (NaOCl) est une
         des composites ainsi que des troubles du goût réversibles à                                            eau de Javel diluée et neutralisée pour l’usage médical qui
         l’arrêt du traitement.                                                                                 présente une bonne activité sur les bactéries et les virus, mais il
            Son emploi à long terme peut entraîner l’apparition de                                              est caustique et allergisant. Les hypochlorites sont rapidement
         résistances.                                                                                           neutralisés par les matières organiques (sang, protéines, etc.).
            Les spécialités contenant de la chlorhexidine seule ou en                                              Quelques effets indésirables peuvent survenir tels qu’une
         association sont très nombreuses, qu’il s’agisse de bains de                                           sensation de brûlure ou d’irritation sur une peau lésée et un
         bouche ou de solutions pour applications locales : Bucasept®                                           risque irritatif sous occlusion.
         0,15 %, Collunovar® 0,15 %, Corsodyl® 0,2 %, Paroex® 0,12 %,                                              Spécialités :
         Prexidine® 0,12 %, Eludril® 0,10 % (+ chlorobutanol) ; Cytéal®,                                        • Amukine® : solution pour application locale (hypochlorite de
         Dosiseptine®, Biseptine® (+ chlorure de benzalkonium), Hibidil®,                                          sodium, chlorure de sodium) ;
         Hibiscrub®, Hibisprint®, Hibitane®, etc.                                                               • Dakin Cooper® stabilisé : solution pour application locale
            La chlorhexidine doit être conservée à température ambiante                                            (hypochlorite de sodium).
         et à l’abri de la lumière. La contamination fréquente des flacons                                         Ces spécialités, préparées selon des procédés qui permettent
         de chlorhexidine aqueuse doit faire préférer les solutions                                             une conservation prolongée, remplacent avantageusement le
         hydroalcooliques.                                                                                      soluté de Dakin ® officinal, très utilisé pour l’irrigation des
                                                                                                                plaies, mais qui avait l’inconvénient de ne se conserver que
         Dérivés halogénés [7, 12, 16, 26]                                                                      3 semaines au maximum.

           Les dérivés iodés et les dérivés chlorés sont les principaux
         dérivés halogénés utilisés comme antiseptiques en                                                      Alcools [7, 16]
         odontostomatologie.                                                                                       Les alcools sont des agents bactéricides pouvant être utilisés
                                                                                                                comme antiseptiques ou désinfectants. Ils ne sont pas coûteux
         Dérivés iodés                                                                                          et sont relativement peu toxiques lorsqu’ils sont utilisés
            In vitro, l’iode est bactéricide (y compris sur les bactéries                                       localement.
         acido-alcoolo-résistantes), sporicide, fongicide et virucide. Il est                                      L’activité antiseptique des alcools repose sur la dénaturation
         actif sur les bactéries de la cavité buccale, aussi bien à Gram                                        des protéines et des membranes lipidiques des micro-organismes
         positif qu’à Gram négatif, après un contact de 15 secondes. Les                                        en présence d’eau. Les alcools sont très rapidement bactéricides,
         recommandations étendent ce temps à 2 minutes pour un                                                  fongicides et virucides (2 minutes). Leur spectre comprend
         maximum de sécurité, notamment avant chirurgie.                                                        également les mycobactéries. En revanche, les spores sont
            Les antiseptiques iodés sont principalement représentés par la                                      insensibles et sont de possibles contaminants des solutions
         povidone iodée, un complexe iodé avec la polyvinylpyrrolidone                                          antiseptiques alcooliques. L’activité sur les prions semble nulle.
         qui renferme environ 10 % d’iode et plus connu sous le nom                                             La rémanence des alcools est courte.
         de Betadine®.                                                                                             L’éthanol (CH3CH2OH) est un agent bactéricide (plus actif sur
            L’iodophore permet par simple dilution dans l’eau une                                               les bactéries à Gram négatif que sur celles à Gram positif),
         libération progressive d’iode libre qui est l’élément microbicide                                      faiblement virucide et fongicide. Il pénètre dans les bactéries en
         actif. L’iode sous forme moléculaire est capable de traverser                                          dénaturant leurs protéines.
         rapidement la membrane cellulaire. Son action est due à son                                               Son activité maximale se situe lorsque le titre est de l’ordre
         pouvoir oxydant sur les protéines membranaires et enzymati-                                            de 70° du fait de l’indispensable présence d’eau.
         ques. Cette activité persiste même en présence de sang. Ces                                               Il est utilisé comme antiseptique de la peau, surtout avant les
         produits iodés sont peu toxiques, mais allergisants et cette                                           injections parentérales et pour la désinfection du matériel. Il est

         Médecine buccale                                                                                                                                                                   5
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          28-190-P-10 ¶ Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie



          mal supporté sur les plaies érodées et les muqueuses. Il sert aussi                                       Ils sont synergiques avec la chlorhexidine et les alcools, mais
          de solvant à de nombreux antiseptiques.                                                                incompatibles avec les savons anioniques et de nombreux autres
             L’alcool éthylique modifié pour l’usage médical contient                                            antiseptiques. Ils sont inactivés par le pus et le sang, ce qui
          habituellement 0,2 % de camphre et est coloré en jaune par la                                          limite encore leur intérêt.
          tartrazine (excipient à effet notoire). La présence de ces additifs                                       Ils sont présents dans de nombreux produits d’hygiène
          est à connaître en raison de leurs effets indésirables propres :                                       corporelle. Le chlorure de benzalkonium, le chlorure de miris-
          toxicité neurologique et digestive pour le camphre, hypersensi-                                        talkonium et le cétrimide sont parmi les ammoniums quater-
          bilité de type I pour la tartrazine. Les spécialités OTC contenant                                     naires les plus connus.
          de l’alcool éthylique sont très nombreuses. L’activité antimicro-                                         Ils sont commercialisés, le plus souvent associés à d’autres
          bienne des dérivés iodés et de la chlorhexidine est augmentée                                          principes actifs (alcool, anesthésique local...), pour l’usage
          en solution alcoolique.                                                                                dermatologique sous forme de solutions aqueuses ou alcooliques
             L’isopropanol (CH 3 -CHOH-CH 3 ) et le 1-propanol                                                   et de crèmes à la concentration de 0,5 % environ ainsi que sous
          (CH3CH2CH2OH) sont surtout utilisés comme antiseptiques de                                             forme de bains de bouche ou de sprays.
          la peau et désinfectants. Leur activité germicide est supérieure à                                        Spécialités :
          celle de l’éthanol.                                                                                    • Sterlane® (solution aqueuse : lopobutan, dapabutan, chlorure
             Le chlorobutanol (1,1,1-trichloro-2méthyl-2-propanol) est un                                           de miristalkonium) ;
          agent bactériostatique et antifongique utilisé comme conserva-                                         • Stérilène® (solution alcoolique : cétrimide). Ces deux solu-
          teur de solutions médicamenteuses (ophtalmiques, nasales, etc.).                                          tions sont utilisées pour l’antisepsie des plaies superficielles et
          Il possède, en outre, un effet anesthésique local. Il n’est                                               comme traitement d’appoint des dermatoses infectieuses ;
          commercialisé en France que sous forme d’association.                                                  • Alodont ® (chlorure de cétylpyridinium, chlorobutanol,
             L’alcool benzylique (C6H5CH2OH) est un antibactérien qui                                               eugénol) : ce bain de bouche est souvent prescrit dans le
          possède également une activité anesthésique locale. Il est                                                traitement des aphtes buccaux ou d’autres affections de la
          souvent employé comme antiprurigineux et utilisé en odonto-                                               cavité buccale et en soins postopératoires en stomatologie ;
          logie. En France, il n’est commercialisé que sous forme d’asso-
                                                                                                                 • Lysocalm® spray (cétrimide + lidocaïne) : c’est un traitement
          ciation pour son action légèrement anesthésique. Il est ainsi
                                                                                                                    local d’appoint pour les affections de la muqueuse buccale et
          présent dans la Biseptine® associé à la chlorhexidine et au
                                                                                                                    de l’oropharynx.
          chlorure de benzalkonium.

          Acides [16]                                                                                            Hexahydropyrimidines [7, 12]
             L’acide borique est utilisé pour l’antisepsie en dermatologie.                                         L’hexétidine est un antiseptique de synthèse dérivé de la
          L’acide borique et le borate de sodium sont en outre présents                                          pyrimidine, fréquemment rencontré dans les préparations à
          dans diverses spécialités utilisées en dermatologie ou en                                              usage pharyngé et buccodentaire. La solution à 0,1 % est plus
          stomatologie : Eau Précieuse®, Glyco-Thymoline 55®, Borosty-                                           active sur les bactéries à Gram positif que sur celles à Gram
          rol® solution, etc. Les acides acétique, benzoïque, lactique et                                        négatif. Son action serait moindre que celle d’autres molécules
          tartrique entrent dans la composition de nombreux topiques et
                                                                                                                 antiseptiques et sa durée d’action est limitée. L’hexétidine a un
          préparations en qualité de conservateurs, mais sont également
                                                                                                                 effet antiplaque inférieur à celui de la chlorhexidine. Elle
          associés dans quelques spécialités antiseptiques (Dermacide®,
                                                                                                                 présente une activité in vitro au mieux égale à celle de la
          Lactacyd®).
                                                                                                                 chlorhexidine, mais n’a pas de capacité de rétention sur les
             Le mode d’activité antiseptique des acides varie suivant les
                                                                                                                 surfaces buccales. On lui attribue comme effets indésirables une
          molécules. Leur spectre d’activité comprend les bactéries à Gram
                                                                                                                 altération temporaire du goût et un engourdissement buccal.
          négatif et, dans une moindre mesure, les bactéries à Gram
                                                                                                                 Elle n’a pas les effets secondaires de la chlorhexidine.
          positif et les champignons. Les acides sont bactériostatiques et
                                                                                                                    Spécialités : Hextril ® bain de bouche, gel gingival, pâte
          fongistatiques. L’utilisation d’un antiseptique acide est toutefois
                                                                                                                 dentifrice. Notons que le bain de bouche Hextril® est contre-
          favorable au développement de Candida albicans. Les mycobac-
          téries, les spores et la majorité des virus résistent aux acides.                                      indiqué chez l’enfant de moins de 6 ans. Elle est aussi commer-
          L’activité antiseptique des acides est donc globalement faible.                                        cialisé en association :
          Leurs effets secondaires sont essentiellement locaux. Compte                                           • Givalex® bain de bouche et collutoire (+ chlorobutanol et
          tenu des concentrations utilisées (0,5 % à 5 %), la causticité, qui                                       salicylate de choline) ;
          se manifeste par un érythème desquamatif cutané et par des                                             • Angispray® collutoire (+ chlorobutanol et acide propionique).
          érosions muqueuses, est rare. Un rinçage soigneux diminue
          encore ce risque.
                                                                                                                 Phénols [11-13, 28, 29]
          Ammoniums quaternaires [7, 12, 27]                                                                        Les dérivés phénoliques sont présents dans de nombreux
            Les ammoniums quaternaires sont des agents tensioactifs : ils                                        produits d’hygiène. Les molécules sont variées (eugénol, acide
          possèdent un pôle hydrophobe et un pôle hydrophile ; ce                                                salicylique, résorcinol, thymol, menthol, etc.). Ils agissent par
          dernier étant chargé positivement, on parle de « surfactifs                                            dénaturation des protéines et de la membrane cytoplasmique. Il
          cationiques ».                                                                                         existe de nombreuses interactions avec d’autres composés
            Leur spectre est assez étroit (activité sur les bactéries à Gram                                     chimiques, tels que les sels de métaux lourds et certains agents
          positif ; faible activité sur les bactéries à Gram négatif ; faible                                    tensioactifs non ioniques.
          activité sur les champignons ; activité pratiquement nulle sur la                                         Leur toxicité implique leur utilisation à de faibles concentra-
          plupart des virus ; le VIH y est toutefois sensible).                                                  tions, ce qui réduit notablement leur activité antibactérienne.
            Leur activité bactéricide in vitro est quasi nulle envers les                                           Les principaux dérivés phénoliques retrouvés dans des bains
          principaux germes de la flore buccale. In vivo, tout reste à                                           de bouche sont :
          démontrer.                                                                                             • la Listérine® (huiles essentielles : thymol, eucalyptol, méthyl-
            Aux concentrations habituellement utilisées, les ammoniums                                              salicylate, menthol), qui présente une activité antibactérienne
          quaternaires sont peu irritants et peu toxiques, mais des                                                 de large spectre, ainsi qu’un effet anti-inflammatoire et réduit
          réactions d’hypersensibilité peuvent survenir. Les effets indési-                                         le nombre des bactéries productrices de composés de sulfurés
          rables possibles sont : une sensation de brûlure, de l’inconfort,                                         volatils. Sa tolérance est très bonne, elle n’entraîne ni
          des ulcérations, une coloration brunâtre des dents et de la                                               coloration des tissus dentaires, ni altération du goût, autori-
          langue et une augmentation de la formation du tartre.                                                     sant une utilisation au long cours. Elle agit en favorisant la

          6                                                                                                                                                            Médecine buccale

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                                                                                                                             Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie ¶ 28-190-P-10



            dénaturation des protéines de la bactérie et en endomma-                                               Il ne supporte pas un chauffage au-delà de 50 °C : en effet, à
            geant la membrane cellulaire, ce qui libérerait son contenu.                                        cette température, il se transforme en un composé susceptible
            Elle serait capable d’extraire les lipopolysaccharides dérivés                                      d’induire une méthémoglobinémie.
            des endotoxines des bactéries à Gram négatif contenues dans                                            Un risque d’irritation cutanée est possible ainsi que celui de
            la plaque dentaire, ce qui lui conférerait une activité antipla-                                    photosensibilisation.
            que. Malgré sa faible capacité à adhérer aux tissus buccaux,                                           Spécialités :
            elle exerce une activité anti-inflammatoire et antibactérienne                                      • Cutisan® : poudre pour application cutanée (triclocarban) ;
            suffisante pour agir efficacement sur la plaque et la gingivite.                                    • Septivon ® : solution pour application cutanée à 0,5 %
            Elle semble aussi empêcher l’apparition de souches résistantes                                         (triclocarban) ;
            dans la plaque dentaire, ainsi que la formation d’agents                                            • Solubacter® 1 % : solution pour application locale (triclo-
            pathogènes indésirables. Ses effets thérapeutiques sur la                                              carban).
            parodontite n’ont pas été corroborés. Les effets indésirables
            peuvent être une sensation de brûlure et un mauvais goût au                                         Amidines [7]
            début du traitement qui peuvent disparaître en quelques
            jours. Elle n’altère pas l’équilibre de la flore bactérienne                                          L’hexamidine appartient à la famille des diamidines. Elle est
            buccale. Il est recommandé de se rincer la bouche avec 20 mL                                        active contre les germes à Gram positif et les Candida. Elle peut
            de solution non diluée pendant 30 secondes, deux fois par                                           entraîner des réactions de sensibilisation chez les sujets prédis-
            jour, pour la prévention de la carie dentaire, la lutte contre                                      posés et des manifestations bénignes telles que des sensations de
            la gingivite, l’halitose et la maintenance implantaire. Au                                          picotements, des démangeaisons, des brûlures et une sécheresse
            Canada, Listérine® est le seul antiseptique buccal en vente                                         cutanée.
            libre reconnu par l’Association dentaire canadienne (ADC)                                             Spécialités :
            pour sa capacité à réduire et à prévenir efficacement l’accu-                                       • Désomédine® : solution pour pulvérisation nasale (hexami-
            mulation de la plaque supragingivale et l’évolution de la                                             dine) ;
            gingivite. En postchirurgie parodontale, ces bains de bouche                                        • Hexomédine ® collutoire : collutoire avec pompe doseuse
            ne sont pas toxiques pour les tissus durs et mous et n’inter-                                         (hexamidine, tétracaïne).
            fèrent pas avec les processus de cicatrisation ;
         • le biclotymol qui est un dérivé chloré du thymol et est                                              Agents oxydants non halogénés [7,                         12, 16, 30]

            commercialisé en association ;
         • le triclosan, antibactérien de synthèse qui a une action sur les                                     Peroxyde d’hydrogène
            bactéries à Gram positif et à Gram négatif, ainsi que sur les                                          Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée (H2O2) est un
            anaérobies. Il a une activité antimicrobienne à large spectre                                       agent bactériostatique. Il est stable en milieu acide, plus
            et des propriétés antiplaque sans effets secondaires. Le                                            favorable à sa conservation. En milieu alcalin ou réducteur, il se
            triclosan adsorbe la paroi des bactéries salivaires et de la                                        décompose en eau et oxygène. Il est également décomposé par
            plaque adhérente et interfère avec le métabolisme bactérien.                                        la catalase des tissus.
            Il est compatible avec la formulation des bains de bouche et                                           La solution d’eau oxygénée à 10 volumes est peu pénétrante
            des dentifrices et a une bonne rétention orale après brossage.                                      et peu bactéricide. On l’utilise telle quelle ou diluée au 1/5e
            Son action est potentialisée en association avec le citrate ou                                      dans la désinfection de plaies et en gargarisme. L’eau oxygénée
            le sulfate de zinc mais reste inférieure à la chlorhexidine. Le                                     peut s’utiliser en bain de bouche, en application locale mélan-
            triclosan possède une action antalgique et anti-inflammatoire.                                      gée à du bicarbonate de soude qui potentialise son action ou en
            Les spécialités à base de dérivés phénoliques sont surtout des                                      irrigation sous-gingivale. Elle a une faible action bactéricide, ce
         associations d’antiseptiques :                                                                         qui fait qu’elle est rarement utilisée seule : il est conseillé de
         • Listérine® (original coolmint, protection dents et gencives) :                                       l’utiliser simultanément avec de l’hypochlorite de sodium en
            bain de bouche (thymol, eucalyptol, méthylsalicylate, men-                                          l’ajoutant en dernier car si l’eau oxygénée est laissée seule dans
            thol) ; Listérine® action antitartre (+ chlorure de zinc) ;                                         le canal dentaire, la libération d’oxygène augmente la pression
         • Borostyrol ® : solution pour application locale (thymol,                                             intracanalaire, donc la douleur. Elle permet une diminution de
            lévomenthol, salol, benjoin du Laos, acide borique) ;                                               l’adhérence bactérienne, mais provoque de nombreuses réac-
         • Glycothymoline 55® : solution buccale (benzoate de sodium,                                           tions sous forme d’irritations, de picotements, de décoloration
            salicylate de sodium, borate de sodium, thymol, cinéol,                                             de la langue. Elle peut être indiquée, sur prescription médicale,
            lévomenthol) ;                                                                                      pour ses propriétés hémostatiques, en cas de saignements
         • Synthol® liquide : solution pour applications cutanées et pour                                       difficiles à contrôler. Il est important, lors de l’utilisation de ces
            bains de bouche (lévomenthol, vératrol, résorcinol, acide                                           antiseptiques, de respecter un temps de contact de quelques
            salicylique) ;                                                                                      minutes (3 à 5 minutes). Un rinçage peut être effectué
         • Hexaspray® : collutoire (biclotymol) ;                                                               secondairement.
         • Sagaspray ® 2,5 % : solution pour pulvérisation buccale                                                 Spécialités : Dentex® : solution à 35 % pour bains de bouche
            (biclotymol).                                                                                       (peroxyde d’hydrogène). Des doses trop élevées de peroxyde
                                                                                                                d’hydrogène peuvent léser les muqueuses et une utilisation
                                                                                                                prolongée peut entraîner une hypertrophie des papilles de la
         Formaldéhydes [12]                                                                                     langue de type « langue noire villeuse ». L’utilisation chez la
            Le formaldéhyde a une activité forte sur les bactéries à Gram                                       femme enceinte est déconseillée et tout contact avec les yeux
         négatif et moyenne sur les bactéries à Gram positif, mycobacté-                                        doit être évité.
         ries, spores et virus. Il est présent à 35 % dans un bain de                                              Ce bain de bouche est recommandé pour l’hygiène orobuc-
         bouche en association avec un antibiotique, la tyrothricine.                                           cale en cas d’irritations mineures de la muqueuse et des
         Celle-ci est active sur les cocci et bacilles à Gram positif, ainsi                                    gencives.
         que sur certains cocci à Gram négatif.
            Spécialité : Veybirol-Tyrothricine®. Suite aux recommanda-                                          Permanganate de potassium
         tions de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de                                         Le permanganate de potassium (KMnO4) est un oxydant
         santé (AFSSAPS) concernant l’éviction des antibiotiques locaux                                         énergique plus actif sur les bactéries à Gram négatif que sur les
         et du formaldéhyde, cette spécialité a été récemment retirée.                                          bactéries à Gram positif. Il inactive aussi la plupart des virus.
                                                                                                                Son action est due au dégagement d’oxygène naissant qui se
         Carbanilides [7, 16]                                                                                   produit en présence de matières organiques en solution neutre.
                                                                                                                   On l’emploie en dermatologie (solution à 0,01 %) pour
           Le triclocarban est un agent bactériostatique de type diarylu-                                       l’antisepsie de la peau, des muqueuses et des plaies.
         rée (carbanilide). Il est employé dans les détergents, savons,                                            Il est toxique par la voie orale et impropre à la désinfection
         mousses à raser, pommades, etc.                                                                        du matériel médicochirurgical.

         Médecine buccale                                                                                                                                                                   7
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          28-190-P-10 ¶ Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie



            Les agents oxydants (peroxyde d’hydrogène ou « eau oxygé-                                            spécialités encore commercialisées sont Métacuprol® (sulfate de
          née ») ont des propriétés antiseptiques par libération d’oxygène                                       cuivre), Dermocuivre® pommade (sulfate de cuivre et oxyde de
          avec un spectre d’activité large (bactéries anaérobies, virus). Leur                                   zinc), Ramet Dalibour Acide® pain et solution (sulfate de cuivre
          action associée sur l’inflammation a été longtemps mise en                                             et de zinc). Des eczémas de contact sont possibles.
          avant (pâte de Keyes [eau + eau oxygénée + bicarbonate de
          potassium]). Si leur efficacité n’est pas controversée, la libération                                  Dérivés mercuriels [33]
          de radicaux hydroxyles, agressifs vis-à-vis de la membrane                                               En raison de leur toxicité et de leurs effets indésirables
          cellulaire, de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et de divers                                          importants, ils ont été retirés du marché.
          constituants cellulaires, les remet en question.
            Spécialités :
          • Dosoxygénée® 10 volumes : solution pour application cuta-                                            Antiseptiques d’origine végétale
            née (peroxyde d’hydrogène) ;                                                                            Si diverses plantes ont des propriétés antiseptiques (ail, citron,
          • eau oxygénée stabilisée Codex 10 volumes Gilbert® : solution                                         girofle, millepertuis, thym, etc.) [34, 35] il est évoqué ici que deux
            pour application locale (peroxyde d’hydrogène) ;                                                     produits d’origine végétale : la sanguinarine et les huiles
          • permanganate de potassium Lafran® : composant/solution                                               essentielles.
            pour application locale (permanganate de potassium).
                                                                                                                 Sanguinarine [21, 24, 36, 37]
          Colorants           [7, 16]
                                                                                                                    C’est un alcaloïde de synthèse extrait de la sève de Sanguina-
            Les colorants sont des antiseptiques faibles qui sont de moins                                       ria canadensis et dont le nom chimique est le benzophénathra-
          en moins utilisés : rouge à l’éosine, vert de méthyle, cristal                                         dine qui aurait des propriétés antibactériennes et anti-
          violet qui peuvent être prescrits en solution aqueuse ou faible-                                       inflammatoires jugées intéressantes en parodontologie. La
          ment alcoolique.                                                                                       question est discutée, mais la faible activité réelle in vivo tend
            Le bleu de trypan peut être utilisé dans les affections cutanées                                     à le faire disparaître de la plupart des spécialités.
          ou muqueuses, virales, comme l’herpès.                                                                    Elle existe sous forme de bains de bouche et de dentifrice,
            L’éosine est un antiseptique faible, uniquement actif sur les                                        mais le produit ne serait efficace sur la réduction de la plaque
          bactéries, mais qui présente l’avantage d’assécher les plaies. Elle                                    et sur l’inflammation que si le dentifrice et le bain de bouche
          peut induire quelques effets secondaires : un risque de photo-                                         sont utilisés simultanément à une fréquence de quatre fois par
          sensibilisation et des éruptions cutanées localisées.                                                  jour.
            Spécialités :                                                                                           Elle pourrait aussi avoir un intérêt à long terme (jusqu’à
          • Chromargon® : solution pour application locale (acriflavine,                                         3 mois) pour prolonger par exemple les effets d’un traitement
            oxyquinol) ;                                                                                         de 2 semaines à la chlorhexidine.
          • Eosine aqueuse Gifrer® 2 % : solution pour application locale
            (éosine disodique) ;                                                                                 Huiles essentielles
          • Eosine aqueuse Gilbert ® 2 % : solution pour application                                                Parmi les produits d’origine naturelle, les huiles essentielles
            locale (éosine disodique) ;                                                                          exercent une activité antiseptique incontestée, mise en évidence
          • Parkipan ® : pommade (bleu de trypan, amyléine, titane                                               dès l’origine de leur utilisation, et souvent largement supérieure
            dioxyde).                                                                                            à celles observées avec d’autres préparations de phytothérapie,
                                                                                                                 voire de certains composés issus de la synthèse chimique. Ces
          Dérivés métalliques [16]                                                                               huiles essentielles exercent principalement une activité antibac-
                                                                                                                 térienne vis-à-vis de champignons responsables de mycoses et
             Les métaux lourds sont de « vieux » antiseptiques dont                                              même virucide, comme par exemple celles d’ail, de cannelle,
          l’utilisation s’est considérablement restreinte ces dernières                                          d’eucalyptus, de lavande, de pin, de sarriette et de thym. À l’état
          années compte tenu de leur rapport efficacité/tolérance souvent                                        isolé, des constituants comme le thymol, le géraniol, le citral et
          défavorable.                                                                                           le linalol sont plus actifs que le phénol lui-même [38].
          Argent
                                                                                                                 Associations d’antiseptiques
             Les dérivés argentiques sont bactériostatiques, avec une
          activité plus importante sur les bactéries à Gram négatif que sur                                        De nombreux antiseptiques commercialisés sont en fait des
          celles à Gram positif. Ils sont en outre actifs sur les virus et sur                                   associations d’antiseptiques entre eux ou des associations
          les champignons. Leur mode d’action repose sur une inhibition                                          d’antiseptiques et d’antalgiques, anesthésiques locaux, etc. Les
          de la réplication de l’ADN microbien et le blocage des systèmes                                        principales ont été évoquées plus haut.
          enzymatique respiratoires. Les dérivés argentiques sont incom-
          patibles avec les oxydants. Leur tolérance cutanée est bonne,
          mais les patients doivent être informés de la possible survenue
                                                                                                                 ■ Conclusion
          d’un noircissement de la peau après exposition à la lumière.                                              Le chirurgien-dentiste ou le stomatologiste disposent d’un
             Le nitrate d’argent (solution à 0,5-2 %) possède une activité                                       grand choix de prescriptions antiseptiques. Il faut bien différen-
          antiseptique faible, mais ses propriétés asséchantes le font                                           cier les produits d’hygiène buccale ne présentant qu’une activité
          encore prescrire en dermatologie. Des résistances bactériennes                                         pharmacologique modérée, voire nulle, et pouvant être utilisés
          ont été décrites. Il doit toujours être conservé à l’abri de la                                        au long cours et les produits à visée thérapeutique dont
          lumière et de l’air.                                                                                   l’activité pharmacologique est bien définie, qui répondent à des
             L’argent ionique (à une concentration de 10–9 à 10–6 mol/L                                          tableaux cliniques précis et dont l’utilisation ne peut être que
          est bactéricide, fongicide et virucide. Cette activité à large                                         ponctuelle, en cure courte [39].
          spectre est bénéfique pour son utilisation en application                                                 Il est important pour le praticien de bien connaître à la fois
          locale [31].                                                                                           les différents antiseptiques et produits d’hygiène buccodentaire
             Outre ses applications traditionnelles en solution, il faut                                         pour les prescrire à bon escient en fonction de leurs indications.
          signaler son utilisation plus récente pour diminuer l’infectabilité                                    En cas de doute sur leur composition, leurs propriétés pharma-
          des dispositifs médicaux (implantation ionique en surface de                                           cologiques, leurs effets indésirables, leurs interactions, leurs
          cathéters, prothèses ou implants [29] ou systèmes de libération à                                      contre-indications, leurs précautions d’emploi ou leurs modali-
          partir de structures nanocristallines [32]).                                                           tés d’administration, il ne manquera pas de se référer aux
                                                                                                                 dictionnaires spécialisés [40] ou à d’autres ouvrages généraux [39,
          Sulfate de cuivre et de zinc                                                                           41-43].

            Leur activité antiseptique est faible et ils ne sont plus utilisés                                      Mais l’hygiène bucco-dentaire passe également par une bonne
          que pour leurs propriétés astringentes en dermatologie. Les                                            hygiène de vie (notamment au niveau de la consommation de

          8                                                                                                                                                            Médecine buccale

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                                                                                                                               Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie ¶ 28-190-P-10



         tabac, de sucres...), ainsi que par l’indispensable action mécani-                                     [10] Michel C, Brousse S, Luc J, Roques C. Comparaison de l’activité
         que du brossage et des autres moyens d’hygiène locale.                                                      bactéricide et levuricide in vitro de bains de bouche, dans des condi-
            Enfin, la variété des pathologies de la muqueuse buccale et                                              tions représentatives de l’usage. Rev Odontostomatol (Paris) 2005;34:
         leur caractère parfois invalidant devraient inciter les fabricants                                          193-203.
         à développer de nouvelles formes pharmaceutiques pour la                                               [11] Barnett ML. The rationale for the daily use of an antimicrobial
         thérapeutique locale en général et la thérapeutique antiseptique                                            mouthrinse. J Am Dent Assoc 2006;137:16S-21S.
         en particulier, afin de mieux cibler son action et d’éviter les                                        [12] Ben Slama L, Djemil M. Antiseptiques buccaux. Rev Stomatol Chir
         effets secondaires propres aux molécules les plus actives.                                                  Maxillofac 2004;105:231-4.
                                                                                                                [13] Ben Slama L. Listérine. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2006;107:
                                                                                                                     59-61.
                                                                                                                [14] Badrikian L, Boïko-Alaux V. L’antiseptoguide. Guide d’utilisation des
                                                                                                                     antiseptiques. Clermont-Ferrand: Édition CHU; 2006 p. 52.

               “      Points essentiels                                                                         [15] Sud-Ouest CCLIN. Le bon usage des antiseptiques. 2001 p. 58.
                                                                                                                [16] Martin L, Vaillant L.Antiseptiques. In: Thérapeutique dermatologique.
                                                                                                                     Paris: Médecine-Science Flammarion; 2001. p. 951-8.
               • Les antiseptiques sont des médicaments avec AMM                                                [17] Pecquet C. Allergies aux antiseptiques cutanés. Concours Med 2000;
               destinés à réduire le nombre de micro-organismes sur les                                              122:895-8.
                                                                                                                [18] Muster D. Topiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
               tissus vivants lésés.
                                                                                                                     Stomatologie, 22-012-A-50, 2001 : 14p.
               • Ils peuvent être regroupés par familles chimiques : les                                        [19] Babay N, Al Jasser N. Subgingival irrigation effects of chlorhexidine or
               biguanides, halogénés et ammoniums quaternaires,                                                      sanguinarine on gingivits in orthodontic patients. J Clin Pediatr Dent
               hexahydropyrimidines et dérivés phénoliques sont parmi                                                1996;20:225-8.
               les plus employés en chirurgie dentaire et stomatologie.                                         [20] Brecx M. Nouvelles données sur les antiseptiques. Paris: Compte-rendu
               • Leurs mécanismes d’action sont complexes, variés et                                                 de la Société Française de Parodontologie et Implantologie Orale; 2003
               rarement univoques, permettant une activité sur un large                                              p. 4.
               spectre (bactéries, virus, champignons, spores), mais                                            [21] Grossman E, Meckel AH, Isaacs RL, Ferretti GA, Sturzenberger OP,
                                                                                                                     Bollmer BW, et al. A clinical comparison of antibacterial mouthrinses:
               soumis cependant à des cas de résistance.
                                                                                                                     effects of chlorhexidine, phenolics, and sanguinarine on dental plaque
               • De nombreux facteurs physicochimiques peuvent                                                       and gingivitis. J Periodontol 1989;60:435-40.
               modifier leur activité en intervenant sur la biodisponibilité                                     [22] Lorenz K, Bruhn G, Heumann C, Netuschil L, Brecx M, Hoffmann T.
               au niveau du site d’action.                                                                           Effect of two new chlorhexidine mouthrinses on the development of
               • Les critères de choix d’un antiseptique sont fonction de                                            dental plaque, gingivitis, and discolouration. A randomized,
               l’action recherchée (immédiate, rémanente et/ou                                                       investigator-blind, placebo-controlled, 3-week experimental gingivitis
               cumulative).                                                                                          study. J Clin Periodontol 2006;33:561-7.
                                                                                                                [23] Luc J, Roques C, Frayret MN, Michel G, Ducani M, Vandermander J.
               • L’utilisation thérapeutique des antiseptiques doit être
                                                                                                                     Activité bactéricide in vitro de 5 antiseptiques buccaux vis-à-vis des
               précise et limitée dans le temps.                                                                     principaux germes impliqués dans les affections bucco-dentaires.
               • Bien que d’indication locale, une absorption                                                        J Parodontol 1991;10:381-7.
               transépithéliale n’est pas à négliger, donnant lieu à des                                        [24] Quirynen M, Marechal M, Van Steenberghe D. Comparative antiplaque
               précautions d’emploi et des contre-indications chez                                                   activity of sanguinarine and chlorhexidine. J Clin Periodontol 1990;
               certains sujets.                                                                                      17:223-7.
               • Il est indispensable d’éviter les interactions                                                 [25] Traore O, Dubray C, Schuller MP, Laveran H. Comparaison de l’effi-
                                                                                                                     cacité bactéricide in vivo de la polyvidone iodée alcoolique versus la
               médicamenteuses éventuelles à l’origine de perte
                                                                                                                     chlorhexidine alcoolique pour la préparation du champ opératoire.
               d’activité, de résistance, de sélection ou encore                                                     Hygiènes 2004;12:431-6.
               d’incompatibilités.                                                                              [26] Solnick-Legg H, Legg K. Ion beam and plasma technology for
                                                                                                                     improved biocompatible surfaces. MRS Bull 1989;14:27-30.
                                                                                                                [27] Allen DR, Davies R, Bradshaw B, Ellwood R, Simone AJ, Robinson R,
                                                                                                                     et al. Efficacité d’un bain de bouche contenant 0,05 % de chlorure de
                                                                                                                     cétylpyridinium dans le contrôle de la plaque supra-gingivale et la
                                                                                                                     gingivite : étude clinique de 6 mois chez l’adulte. Compendium 1998;
         L’article original a été publié en première parution dans le traité EMC                                     19(suppl2):20-6.
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.
                                                                                                                     effectiveness of an essential oil and an amine fluoride/stannous fluoride
                                                                                                                     mouthrinse. J Clin Periodontol 1999;26:164-8.
         ■ Références                                                                                           [29] Rosling B, Dahlén G, Volpe A, Furuichi Y, Ramberg P, Lindhe J. Action
                                                                                                                     du triclosan sur la microflore sous-gingivale de sujets sensibles à la
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          28-190-P-10 ¶ Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie



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          D. Muster, Professeur associé, praticien attaché consultant, pharmacien, Docteur ès sciences (muster.d@orange.fr).
          Service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier régional universitaire, BP 426, 67091 Strasbourg cedex, France.

          Toute référence à cet article doit porter la mention : Muster D. Antiseptiques en chirurgie dentaire et stomatologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
          Stomatologie/Odontologie, 22-012-A-10, 2008, Médecine buccale, 28-190-P-10, 2008.




             Disponibles sur www.em-consulte.com
                      Arbres                   Iconographies                  Vidéos /                  Documents            Information          Informations            Auto-
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posted:1/15/2012
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Description: Service de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale Mise en place d'implants dentaires Il s'agit d'introduire dans l'os des mâchoires un implant en matériau biocompatible, devant servir de point d'ancrage pour un élément prothétique dentaire. L'indication sera précisée par des modèles en plâtre éventuels, des radiographies et éventuellement en denta-scan. Il faut 3 à 6 mois pour qu'une ostéointégration (=bonne cicatrisation osseuse) de l'implant survienne et permette la fixation de la prothèse dentaire. Les implants sont entièrement à charge du patient, sur devis établi préalablement. L'intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie locale: abord osseux direct par incision muqueuse, réalisation du logement de l'implant par alésage et taraudage sous irrigation de liquide physiologique, placement de l'implant et sutures.