Dr: Heriberto Rodríguez Gudiel
Ginecología-Obstetricia
Medicina Materno Fetal
Choluteca, 2010
Trastorno Criterios y Definición
Hipertensivo
Hipertensión Elevación de la presión (140/90) durante el embarazo o en
Gestacional las primeras 24 horas posparto.
Se presenta sin otros signos o síntomas de preeclampsia o
hipertensión existente.
Regresa a la normalidad 6 semanas posparto.
Preeclampsia Hipertensión gestacional (o sea, presión con valores de
140/90 mmHg) más proteinuria
Proteinuria: concentración de 0,1 g/l en dos muestras de
orina aleatorias (significa 1 cruz) ó 0,3 g en 24 horas
Sin proteinuria: hipertensión gestacional asociada a
síntomas cerebrales persistentes (cefalea o alteraciones
visuales), dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, RCIU
o anomalías de laboratorio (trombocitopenia o anomalías
de enzimas hepáticas)
Preeclampsia Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg
Severa Proteinuria mayor de 5 g/24 horas
Oliguria menor o igual a 400 ml en 24 horas
Alteraciones visuales cerebrales
Dolor epigástrico, náuseas, vómitos
Edema pulmonar
Deterioro de la función hepática
Trombocitopenia (menor de 100,000)
Hemólisis
Eclampsia Aparición de convulsiones o coma no relacionados con otras
afecciones cerebrales
Signos y síntomas de preeclampsia
Hipertensión Hipertensión antes del embarazo
Crónica Hipertensión que se diagnostica antes de la semana 20 de
gestación
Hipertensión que persiste más de 42 días posparto
Hipertensión Cuando hay Hipertensión sin proteinuria antes de las 20
Crónica con semanas, el diagnóstico se hace cuando hay: proteinuria de
Preeclampsia nueva aparición (0,5 g en orina de 24 horas)
Agregada Cuando hay Hipertensión y proteinuria antes de las 20
semanas, diagnóstico cuando hay: exacerbación severa de la
hipertensión más desarrollo de síntomas y/o trombocitopenia y
anomalías de enzimas hepáticas
5 a 10% de los embarazos
2 da causa de muerte materna
de 35 años
Primigestas
Historia familiar
Preeclampsia en embarazo anterior 2-3 veces
Periodo intergenésico mayor a 10 años
HTA 15-40%
Enfermedad renal previa
DM 10-35%
Trombofilias 10-40%
IMC ≥ 30 kg/m2 10-15%
Mujeres mayores de 40 años 10-20%
Historia familiar de preeclampsia, diabetes
mellitus, hipertensión arterial sistémica crónica e
infertilidad 10-35%
Obstet Gynecol 2008;112:359-372
La magnitud del riesgo depende del número de factores
presentes
Infección periodontal y de vías urinarias recurrente
Presión arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en el
segundo trimestre
Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad
gestacional
Diabetes gestacional
RCIU
Hipertensión gestacional
Embarazo múltiple
Hidrops/degeneración hidrópica de la placenta
Marcadores bioquímicos y biofísicos
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Elevación de AFP, hGc, Inhibina A, Activina A.
Doppler anormal de arterias Uterinas.
Factor de crecimiento placentario disminuido
en el segundo trimestre.
PP-13 disminuida en primer trimestre.
PPA disminuida en primer trimestre.
!!*+**
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Invasión trofoblastica anormal
Trastornos inmunológicos
Vasculopatia y cambios inflamatorios
Dieta
Genética
Enfermeda Placentación
Trofoblasto
d vascular fallida
excesivo
materna Factores
genéticos,
inmunitarios o
inflamatorios
Ag vasoactivos: Ag nocivos:
PG,Oxido nitrico riego útero placentarios Citocina y peroxidasa
de lipido
endotelinas
Activación
endotelial
Actividad de
Vasoespasmo
Escape coagulacion
Hipertension, c. Convulsivascapilar
Oliguria, Isquemia hepatica
Edema ,Proteinuria trombocitopenia
DPP hemoconcentracion
Única cura: Parto
Es extremadamente inconstante en su
presentación clínica
Indispensable conocer la fisiopatología
Gestante normal preeclampsia leve
preeclampsia grave
Seguridad de la madre y del feto: no siempre es
el mejor resultado fetal
Parto inmediato vrs tratamiento expectante
◦ Severidad de la enfermedad
◦ Estados materno y fetal en la evaluación inicial
◦ Edad gestacional
◦ Presencia de trabajo de parto
◦ Puntuación Bishop
◦ Opinión de la madre
Terminación del embarazo con el menor
traumatismo posible de la madre y el feto
Nacimiento de un lactante que más tarde
crece adecuadamente
Restablecimiento completo de la salud de la
madre
Importante: conocimiento preciso de la edad
del feto
Causa más frecuente de HIE: 6-18% en
nulíparas y 6-8% en multíparas
Riesgo de progresión a preeclampsia o
eclampsia menor edad gestacional
No restringir sal o actividad física
No requieren antihipertensivos o profilaxis
contra eclampsia
Evaluaciones Evaluación fetal:
maternas:
◦ Visitas semanales ◦ Medición de líquido
◦ Educación sobre amniótico y peso
comunicación de fetal estimado por
síntomas de USG
preeclampsia ◦ NST semanal
◦ Recuento de sangre
completa, plaquetas
y enzimas hepáticas
Si se eleva la Presión arterial aún sin proteinuria
tratar como Preeclampsia
Leve:
Hospitalización al momento del diagnóstico
para evaluación materno-fetal
Lejos del término: controvertido
◦ Reposo en cama
◦ Uso de sulfato de magnesio
Mujeres con preeclampsia grave
◦ Iniciar tratamiento antihipertensor
Labetalol: Nifedipina:
50 mg cada 6 horas y 10-20 mg cada 6-8
aumentar 50 mg horas
Metildopa: Hidralazina:
250 mg cada 12 horas 10 mg cada 6 horas y
aumentar 10 mg
Grave:
Se debe resolver el embarazo en todas las
pacientes si:
◦ Se desarrolla después de las 34 semanas
◦ Antes de las 34 semanas si hay pruebas de peligro
materno-fetal: RPMO, trabajo de parto, retraso grave
del crecimiento fetal (menor del percentil 5)
Tratamiento: profilaxis contra convulsiones,
control de P/A en márgenes seguros e
inducción del parto
Menores de 34 semanas:
◦ Controversial
◦ Parto
◦ Prolongar hasta obtener maduración pulmonar
fetal, peligro para el feto o madre, hasta alcanzar
34-36 semanas de gestación
Agentes antihipertensivos, diuréticos, sedantes,
sulfato de magnesio crónico, expansores del volumen
plasmático y agentes antitrombóticos.
Decisión de terminar el embarazo, sin
importar edad gestacional, cuando:
◦ PA no controlable
◦ Pródromos de eclampsia
◦ Sufrimiento Fetal Agudo
Si luego de 48 horas la paciente está estable:
no terminar embarazo e individualizar
tratamiento
Todas las mujeres con preeclampsia grave
deben recibir Sulfato de Magnesio durante el
parto y 24 horas posparto
Perfusión intravenosa continua o
intramuscular intermitente
Dosis de carga de 4-6 gramos de
sulfato de magnesio diluido en
100 ml de solución, intravenoso,
administrado en 15-20 minutos
Comenzar 2 g/hora en 100 ml de
infusión de mantenimiento
intravenosa
Medir el nivel sérico de
magnesio a las 4-6 horas y Se suspende 24 horas
ajustar infusión para después del parto
mantener niveles entre 4-6
mEq/l (4.8-8.4 mg/dl)
◦ Circula sin unirse a proteínas
◦ Excretado por orina
◦ Vida media de 4 horas
◦ Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl
◦ Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos
profundos y estado de conciencia
◦ Gluconato de calcio, 1 gramo, en caso de toxicidad
Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl
Sensación de calor 9-12 mg/dl
Somnolencia 10-12 mg/dl
Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl
Parálisis muscular 15-17 mg/dl
Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl
Parada cardíaca 30-35 mg/dl
Vigilar cuidadosamente el volumen de líquidos
◦ Ingesta y excreta cada hora
◦ Dextrosa al 5% en una solución Ringer a 100-125
ml/hora
◦ Mantener la diuresis de 30 ml/hora
Diuresis menor de 30 ml/hora
Fase activa del trabajo de parto
Caída de la presión arterial por hidralazina
Hidralazina
◦ 5-10 mg cada 20-30 minutos para reducir la
presión diastólica a 90-100 mmHg
◦ Valoración de Presión arterial cada 5 minutos por
30 minutos
Labetalol
◦ 20-80 mg
◦ No produce taquicardia materna, cefalea, flush
Nifedipina
◦ 10-20 mg vía oral cada 4-6 horas
Dosis pequeñas de meperidina (25-50 mg) o
analgesia epidural
Parto vaginal: infiltración local, con o sin
bloqueo pudendo, anestesia epidural
Parto por cesárea: epidural continua o general
equilibrada
Epidural es de elección por causar
debilitamiento de respuestas hemodinámica y
neuroendocrina de estrés
Monitorización (continua) cardiaca fetal y de
actividad uterina
Oxitocina intravenosa
◦ Pacientes con cérvix favorable
◦ 30 semanas o más de gestación independiente del
estado del cérvix
Cesárea
◦ Cérvix inmaduro y menos de 30 semanas
Disponibilidad de sangre para transfusión
Sala de recuperación bajo estrecha vigilancia
por 24 horas y con sulfato de magnesio
Preeclampsia grave requieren monitorización
por varios días
◦ Sulfato de magnesio por 24 horas más
◦ Riesgo de edema pulmonar
A Término y con Preeclampsia Leve
◦ Mortalidad perinatal 1% y Restricción del
crecimiento fetal 4%
Lejos del Término y Preeclampsia Grave
◦ Mejor resultado si la enfermedad con embarazos de
32 semanas o más
◦ Menos favorable en embarazos de 28 semanas o
menos
◦ Restricción del crecimiento de 22%
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2009,21:117-23
El parto es el tratamiento de la eclampsia
Continua vigilancia intensiva
No debe permanecer sola (habitación oscura)
Vía periférica de calibre grueso (administración
de sulfato de magnesio 2-4 gramos)
Laboratorios: hematología, creatinina, pruebas de
función hepática, fibrinógeno, electrolitos, gases
arteriales
Luego de convulsiones:
Evaluar estado médico general
Inducción de parto con oxitocina
Monitoreo de frecuencia cardiaca fetal e
intensidad de contracciones
Cesárea electiva
◦ Luego de estabilizar con sulfato de magnesio
◦ Embarazo de 30 semanas o menos y cuello
desfavorable
No intentar acortar o abolir la convulsión
inicial
◦ No usar diazepam
Prevenir el daño materno durante la
convulsión
◦ Depresor lingual almohadillado
◦ No estimular reflejo nauseoso
◦ Colocar decúbito lateral izquierdo
◦ Aspirar espuma y secreciones
Mantener una oxigenación adecuada
Minimizar el riesgo de aspiración
◦ Depresor lingual o anticonvulsivantes
◦ Auscultar pulmones
Administración de Sulfato de Magnesio
◦ Vía intravenosa y administrar dosis de carga de 6 g en
15-20 minutos
◦ Si hay otra convulsión (10-15% pacientes): 2 gr en 3-5
minutos
◦ Dosis de mantenimiento de 2 gr/hora
Control de hipertensión a un rango seguro
Debe corregirse la acidosis materna
◦ Bicarbonato sódico si pH es menor de 7.10
Evitar la polimedicación
◦ Extremadamente perjudicial
◦ Diazepam o fenitoína producen depresión o paro
respiratorio
Principales riesgos
◦ Desprendimiento prematuro de placenta,
prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino,
episodios hipóxicos durante las convulsiones
La eclampsia puede reaparecer en embarazos
siguientes, en hermanas e hijas de
eclámpticas
Presión sistólica encima de 250 mmHg o
diastólica encima de 150 mmHg
Pérdida de la autorregulación de las arteriolas
Inicio subagudo entre 24-72 horas
Puede dañar otros órganos diana: disfunción
cardiaca, renal o retiniana
Hospitalización en cuidados intensivos
Reposo en cama
Vía intravenosa para fármacos y líquidos
(Reposición de potasio) y vía intraarterial
Control continuo de presión arterial, ingesta y
excreta, EKG y estado mental y de órganos
diana
Laboratorios: hematología, recuento de
reticulocitos, plaquetas, creatinina, análisis
de orina
Monitorización fetal anteparto
Disminución de presión arterial
◦ PAM no más de 15-25%
Terminación del embarazo si la presión es
difícil de controlar o pronóstico de paciente
es malo
Fármaco de elección: nitroprusiato de sodio
◦ Perfusión intravenosa a 0.25-8
microgramos/kg/min
◦ Inicio de acción inmediato
◦ Efecto dura 3-5 minutos tras suspenderlo
◦ Toxicidad: anorexia, desorientación,
cefaleas, náuseas, vómitos, acidosis
metabólica
Nitrato sódico 3% a 5 ml/min hasta 15 ml
Tiosulfato sódico 12.5 gramos en 50 ml de DA al
5% a pasar en 10 minutos
◦ Perfusión intravenosa de 5 microgramos/min
◦ Incrementando cada 3-5 min hasta 100 mcg/min
◦ De elección en edema pulmonar e hipertensión
asociada a manipulación traqueal
◦ Efectos secundarios: cefalea, taquicardia,
metahemoglobinemia
◦ CONTRAINDICADA en encefalopatía hipertensiva
porque aumenta flujo sanguíneo cerebral y presión
intracraneal
Evita la aparición de la
enfermedad y detiene su
progreso en estadío
preclínico
◦ Primaria
Tiene posibilidades
limitadas
◦ Secundaria
Tienen resultados pobres
Cribado
Estrategias preventivas
Medición de P/A:
◦ No es un método útil para detección precoz
Acido úrico:
◦ Indicador de riesgo de preeclampsia agregada,
hipertensión crónica, enfermedad severa en
preeclampsia establecida.
◦ Es un mejor predictor de evolución fetal adversa que
la PA.
◦ Su aumento coincide con el de la presión y precede a
la proteinuria.
◦ Tiene baja sensibilidad
Hb-Ht:
◦ Mayor concentración indica: bajo peso al nacer,
mayor riesgo de prematuridad, mortalidad perinatal
e hipertensión materna.
◦ Indica vasoconstricción y falta de expansión del
volumen plasmático.
Doppler de arterias uterinas:
◦ Índice de resistencia aumentado y notch
protodiastólico bilateral
◦ Aumentan las probabilidades 6.4-6.8 veces de
tener preeclampsia
Restricción de Sodio:
◦ Afecta y aumenta el gasto cardiaco y produce expansión del
volumen plasmático.
◦ No se ha demostrado eficacia de las dietas altas en proteínas y
bajas en sal
Ingesta de Calcio:
◦ Frena la paratohormona y disminuye el calcio intracelular
reduce la reactividad vascular (angiontensina II)
◦ Recomendado en pacientes con muy alto riesgo de
preeclampsia y baja ingesta de calcio.
◦ No disminuye el riesgo de muerte perinatal pero sí de trabajo
de parto pretérmino.
◦ Tratamiento recomendado: 600-2000 mg/día
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Inhibidores del estrés oxidativo:
◦ Produce lesión y disfunción endotelial.
◦ Vitamina C y E son inhibidores potentes de compuestos
oxigenados reactivos y peroxidación lipídica.
◦ Estudios no concluyentes
Ingesta de ácidos grasos esenciales
poliinsaturados:
◦ Los n-3 derivados del ácido linoleico originan un cambio en
la síntesis de prostanoides que produce reducción de los
efectos vasoconstrictores y trombóticos del TXA2 y un
aumento de los efectos biológicos de PGI2.
◦ Logran reducir el parto pretérmino.
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Antiagregantes Plaquetarios (ASA)
◦ Inhibe selectiva e irreversiblemente la COX plaquetaria
disminuye el TXA2 a nivel plaquetario sin
afectar la PGI2 endotelial.
◦ Disminuye el riesgo 15% en dosis de 60-80 mg/día
desde la semana 12-16
Con dosis de 60mg se alcanza reducción del TXA2 en 60%
en 1 semana y 97% en 2 semanas.
◦ En pacientes nulíparas sanas no mejora el resultado
gestacional.
◦ Doppler de arteria uterina a las 24 semanas: reduce el
riesgo de 1 en 16
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PRECONCEPCION
Identificar factores de riesgo.
Analizar resultados de embarazos previos.
Optimizar la salud materna.
Suplementación con ácido fólico.
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Primer trimestre
Usg para valoración numero y edad fetal.
Perfil hemático y metabólico completo.
Uroanalisis basal.
Suplementación con acido fólico.
SAAF iniciar asa y heparina.
Asa baja dosis 12 semanas.
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Tercer trimestre
Vigilancia por signos y sintomas de HIE.
Vigilancia de PA ( domiciliaria).
Estudios laboratoriales
Usg para vigilancia de crecimiento fetal y LA.
Doppler de arteria umbilical con NST/ PBF.
Hospitalizacion por HIE severa, RCIU o
recurrencia.
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