vac by 55nsNY3

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									   VIAS
  AÉREAS
CIRÚRGICAS
Erasmo Barros da Silva Júnior *
Melissa de Medeiros Leite *
Dalvélio de Paiva Madruga **


* Alunos do 6o ano do curso de Medicina da UFPB, campus
I; monitores da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e
Anestesiologia.
** Professor adjunto e vice-coordenador do departamento de
Cirurgia do CCS – UFPB.
1. INTRODUÇÃO
1.1. Definições:

        O termo Via aérea cirúrgica (VAC) consiste em um acesso invasivo, através das
vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho
respiratório. Deve ser o método de escolha de acesso às vias aéreas quando os métodos
definitivos não-cirúrgicos (intubação endotraqueal) forem inadequados ou insuficientes.
        Os primeiros relatos sobre a realização de uma traqueostomia são anteriores a Era
Cristã, por Aeselepiulus em 124 AC. Em 1546, o médico italiano Brasavola foi um dos
primeiros a descreve-la com sucesso; no século XVIII, Brettenaeau e Trousseau utilizaram
efetivamente a traqueostomia e, por fim, em 1900, Cheavalier e Jackson sistematizaram a
técnica e suas indicações.

1.2. Anatomia cirúrgica:

        A laringe é composta por um esqueleto cartilaginoso rígido, com função de permeio
das vias aéreas, fonação, e atuação na primeira e da segunda fases da deglutição. As três
principais cartilagens envolvidas na função respiratória e vocal são: a cartilagem tireóide, a
cartilagem cricóide e um par de cartilagens aritenóides. A membrana cricotireóidea faz a
ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide. O espaço subglótico
inicia-se abaixo das cordas vocais e se estende até à margem inferior da cartilagem
cricóide. Ele é o local de menor diâmetro interno (no adulto, entre 1,5-2cm), e é circundado
pela cartilagem cricóide, que é o único anel cartilaginoso completo das vias aéreas,
características que predispõem este espaço a inúmeras complicações.
        A traquéia estende-se da borda inferior da cartilagem cricóide até à carina. A sua
parede posterior é membranosa e faz se relaciona com a parede anterior do esôfago. Ao
nível do segundo anel traqueal, situa-se o istmo da tireóide. A traquéia é dotada de uma
grande mobilidade: toda sua extensão cervical pode se localizar no mediastino pela simples
flexão cervical, assim como a hiperextensão pode trazer uma porção significativa situada
no mediastino para a região cervical. A irrigação da traquéia tem íntima relação com o
suporte sanguíneo do esôfago, sendo sua porção cervical irrigada predominantemente por
ramos da artéria tireóidea inferior. Esta rede anastomótica penetra na traquéia pela sua
margem lateral, o que nos leva a evitar a dissecção extensa dessa região, assim como uma
dissecção circunferencial da traquéia durante a traqueostomia. Outro aspecto interessante é
a característica predominantemente submucosa desta rede anastomótica, o que torna
compreensível o porquê dos anéis traqueais poderem ser lesados por isquemia, devido à
hiperinsulfIação de um cuff endotraqueal. Durante a realização de uma traqueostomia, as
estruturas que serão encontradas, por ordem de aparição, são: pele e subcutâneo, platisma,
musculatura pré-traqueal, eventualmente o istmo tireoideano (que se situa entre o 1º e o 2º
anel traqueal), e a fáscia pré-traqueal.
2. METODOLOGIA
        Existem diversos tipos de VAC, que variam com a idade, situação de urgência,
emergência ou eletiva, sob anestesia local ou geral, com o diagnóstico da doença ou
situação básica e com a dificuldade técnica anatômica individual, de acordo com o pescoço.
Para fins didáticos, dividiremos as VAC cirúrgicas em três tipos, cada uma com suas
peculiaridades quanto à técnica cirúrgica, indicações, contra-indicações e complicações.
Cada um desses tipos deve ser bem-assimilado pelos alunos da disciplina, para que possam,
no futuro, colocar tais conhecimentos em prática.




3. RESULTADOS
        A utilização de um material didático sobre VAC voltado para os alunos curriculares
da disciplina de Bases da Técnica Cirúrgica e Anestesiologia foi muito útil durante as aulas
teórico-práticas. Os procedimentos para a obtenção de VAC foram descritos e discutidos
entre monitor e alunos, assim como a demonstração de materiais utilizados, integrando, na
medida do possível, os conhecimentos teóricos com a prática.




4. CONCLUSÃO
        Na impossibilidade da implantação de VAC em pacientes para alunos e monitores
assistirem/auxiliarem durante aulas práticas, a esquematização de um material didático
baseado na leitura de referenciais teóricos e na observação das necessidades do curso de
medicina da UFPB se faz muito importante para a formação médica, tanto por ser um tema
cirúrgico imprescindível quanto por seu caráter extremamente prático. Tal conteúdo,
devidamente implantado durante as aulas teórico-praticas apresentadas pelos monitores,
facilitou a compreensão do assunto pelos alunos curriculares da disciplina.
2.1. Traqueostomia:

       A Traqueostomia (distinto de traqueotomia, que consiste no ato de abrir a traquéia)
consiste na criação de uma abertura anterior de um ou dois anéis traqueais. É um
procedimento eletivo, feito no bloco cirúrgico. Deve ser realizado em pacientes com
controle prévio das vias áreas (intubados) sem pressa e com todos os cuidados possíveis.

        Indicações: obstruções respiratórias altas e como via de acesso para fisioterapia
respiratória intensiva, sobretudo em pacientes que requerem intubação por períodos
prolongados (superior a 7-10 dias). A traqueostomia não é o procedimento de escolha no
manejo da obstrução aguda das vias aéreas.

       Contra-indicações: situações de urgência/emergência (requer maior tempo
operatório, maior risco de sangramentos e infecções) e traqueostomia na beira do leito do
paciente (exceto em ambiente de UTI).

        Técnica operatória:
        1. Paciente em decúbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoço
em extensão.
        2. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
        3. Utiliza-se a anestesia local quando houver contra-indicação à anestesia geral, ou
quando não for possível a intubação traqueal. A anestesia local é feita com infiltração
intradérmica e subcutânea de lidocaína a 2% com vasoconstrictor.
        4. Incisão da pele, vertical ou horizontal, com 3-5cm.
        5. Após a incisão a bisturi do tecido subcutâneo e do platisma, separa-se, na linha
mediana, a musculatura infraioidea. Muitas vezes, é necessário ligar e cortar pequenos
ramos das veias jugulares anteriores. Agir dentro dos limites do triângulo de segurança
(borda inferior da cricóide, bordas anteromediais dos esternocleidomastoideos e fúrcula
esternal).
        6. Deslocar cranialmente ou ligar (eletrocauterização ou secção e chuleio com catgut
cromado 3/0) istmo tireóideo.
        7. Dissecar a fáscia traqueal para a exposição dos quatro primeiros anéis traqueais.
        8. Punção da traquéia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na
via aérea, e infiltração de 2cc de anestésico.
        9. Escolher e testar a cânula ou tubo. Abertura da traquéia: incisão vertical em
crianças, atingindo do segundo ao quarto anel, sem ressecar a cartilagem. No adulto, vários
tipos de incisões são utilizados (H, U, T, abertura simples). Com o gancho traqueal fixando
o primeiro anel, procede-se à incisão traqueal com o bisturi. A aspiração com sonda de
nelaton é feita pelo auxiliar, evitando sangue na via aérea.
        10. Com o auxílio de pinça de Allis ou dilatador de Trosseau, traciona-se o retalho
traqueal e introduz-se a cânula externa com mandril, previamente lubrificada. Deve ser feita
a imediata checagem de sua posição e perviedade.
        11. Sutura da ferida com pontos esparsos, para evitar complicações precoces.
        12. Fixa-se a cânula de traqueostomia com um cadarço ao redor do pescoço.
        13. Realizar radiografia de tórax e pescoço, se necessário.
        Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estéril e fluidificar as secreções
através de nebulização ou instilação de Ringer Lactato ou água destilada, 3-4 gotas várias
vezes ao dia.

        Complicações:
        a) Intra-operatórias: sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração traqueal
e fístula traqueoesofágica, lesão do nervo laríngeo recorrente, pneumotórax e
pneumomediastino, parada cardiorrespiratória.
        b) Precoces: sangramento, infecção da ferida, enfisema subcutâneo, obstrução da
cânula, desposicionamento, disfagia.
        c) Tardias: estenose traqueal e subglótica, fístula traqueoinominada, fístula
traqueoesofágica, fístula traqueocutânea, dificuldade de extubação.
2.2. Cricotireoidostomia:

        A Cricotireoidostomia, ou coniotomia, consiste na abertura da membrana
cricotireóidea, cricotraqueal ou tireo-hióidea comunicando-a com o meio externo. É um
procedimento simples, eficaz, seguro e rápido.
        Indicações: sobretudo em caráter de urgência e emergência, particularmente no
paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação não foi
possível ou é contra-indicada. Nestas situações, a cricotireoidostomia é muito útil, pois
permite o acesso rápido e seguro às vias aéreas. Toda cricotireoidostomia deve ser
convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.

        Contra-indicações: crianças (abaixo dos 10 anos), pelo risco de lesar as cordas
vocais; em casos de urgência/emergência, pode-se tentar a traqueostomia de urgência ou a
cricotireoidostomia por punção. Não deve ser utilizada eletivamente para acesso
prolongado das vias aéreas.

         Técnica operatória:
         1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, com o pescoço em posição neutra.
         2. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
         3. Palpação da cartilagem tireoideana, membrana cricotireóidea e fúrcula esternal.
         4. Anestesia local, caso o paciente esteja consciente.
         5. Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mão esquerda para incisar
transversalmente a pele sobre a membrana cricotireóidea. Identifica-se e continua a incisão
através da membrana, em aproximadamente 1cm para cada lado da linha média.
         6. Com uma pinça de Halsted (mosquito), um dilatador traqueal ou com a lâmina do
bisturi, inserir dentro da incisão e dilata-la. Essa manobra é suficiente para providenciar
uma via aérea imediata para um paciente com obstrução supraglótica.
         7. Inserção da cânula pela incisão da traquéia, em sentido caudal.
         8. Conecta-se a válvula na cânula, infla-se o cuff e ventila-se o paciente com
oxigênio a 100%, observando os movimentos dinâmicos e ruídos respiratórios. Deve-se
segurar o tubo para prevenir desposicionamento.

       Complicações: asfixia, aspiração (de sangue), celulite, criação de falso trajeto nos
tecidos, edema/estenose de subglote, estenose de laringe, hematoma/hemorragia, laceração
do esôfago, laceração da traquéia, enfisema mediastinal e paralisia das cordas vocais.
2.3. Cricotireoidostomia por punção:

       A Cricotireoidostomia por punção ou percutânea consiste em um acesso rápido e
emergencial das vias áreas através da simples perfuração da membrana cricotireóidea por
um extracath (jelco) de grosso calibre, comunicando a luz da via aérea com o meio externo.

        Indicações: o maior uso desta técnica é no manejo de pacientes politraumatizados
com urgência de acesso das vias aéreas, onde os métodos translaríngeos e a
cricotireoidostomia são inviáveis ou contra-indicados. Só se consegue uma oxigenação
adequada por um espaço curto de tempo, suficiente até que um outro método definitivo seja
obtido.
        Contra-indicações: situações onde possa se optar por métodos mais adequados. A
cricotireoidostomia por punção deve ser realizada em situações extremas, onde não seria
possível realizar a cricotireoidostomia cirúrgica.

        Técnica operatória:
        1. Prepara-se um tubo de oxigênio fazendo uma fenestração no final do tubo; o
outro extremo deve ser conectado a uma fonte de O2, assegurando um fluxo livre. Monta-se
um extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.
        2. Paciente em decúbito dorsal horizontal,
        3. Assepsia e antissepsia do campo operatório.
        4. Palpação da membrana cricotireóidea. Com o polegar e o dedo indicador de uma
mão, estabiliza-se a traquéia para evitar movimentos laterais durante o procedimento.
        5. Punção da pele na linha média com o extracath acoplado a seringa sobre a
membrana cricotireóidea. Uma pequena incisão com lâmina 11 facilita a passagem da
agulha pela pele. Direciona-se a agulha 45o caudalmente, enquanto aplica-se pressão
negativa na seringa. Cuidadosamente insere-se a agulha através da ½ inferior da membrana
cricotireóidea, aspirando na medida em que o extracath avançar. A aspiração de ar significa
entrada na luz da traquéia.
        5. Retira-se a seringa e a guia do extracath enquanto cautelosamente avança o
cateter em posição descendente, com cuidado para não perfurar a parede posterior da
traquéia.
        7. Acopla-se o tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente. A
ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min). A ventilação
intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar
por 1 segundo e abrindo por 4 segundos. Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva
ocorre. A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, 30-45 minutos; após esse tempo, o
paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia.
        8. Observar a expansibilidade e auscultar o tórax para ventilar adequadamente.

       Complicações: asfixia, aspiração, celulite, perfuração esofágica, hematomas,
perfuração da parede posterior da traquéia, enfisema subcutâneo e/ou mediastinal,
perfuração da tireóide, ventilação inadequada do paciente levando a hipóxia e morte.
5. BIBLIOGRAFIA
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BIROLINI, D.; OLIVEIRA, M. R. Cirurgia do Trauma. P. 451-462. Livraria Atheneu,
Rio de Janeiro, 1985.
GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica; Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da
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LAZARO DA SILVA, A. Cirurgia de Urgência. Volume II. P. 1825-37. Ed. Medsi, Rio
de Janeiro, 1985.
HAWKINS, M.L.; SHAPIRO, M.B.; CUE, J.I.; WIGGINS, S.S. Emergency
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MAGALHÃES, H. P. Técnica cirúrgica e cirurgia experimental. São Paulo: Ed. Sarvier,
1993.
GOFFI, PITREZ, F. A. B.; el col: Pré e pós-operatório em cirurgia geral e
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RAIA A. A.; ZERBINI E. J. Clínica Cirúrgica Alípio Correa Neto. 4a. Edição, 3o. volume.
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SAUNDERS, C. E.; HO, M. T.(eds): Current Emergency Diagnosis and Treatment. 4a.
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