2desrumaux by lCKz4bE6

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									Réanimation du nouveau-né
     en salle de naissance
                                                A Desrumaux
                                             DES de pédiatrie
                                    DESC réanimation médicale
                                                         Nice
                                                     07/06/07


ILCOR (International Liaison Comittee on Resuscitation)
Pediatrics 2006 ; 117 : 978-88
 6% des NN à terme
 le plus souvent des nouveaux-nés
 prématurés (5 à 9% des naissances)
 80% des moins de 1500 grammes
1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une
 ventilation invasive
   Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157
   Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81
La naissance, une période
      d’adaptation…
          Circulatoire
         Respiratoire
          Thermique
         Nutritionnelle
            Rénale
Adaptation Circulatoire:
                         Un seul régime de pression:
                         -Circulation en parallèle
                         -2 shunts
                         -3 impératifs:
                                  * privilégier le cerveau
                         et le cœur
                                  * court-circuiter le
                         poumon
                                 * assurer un DS
                         maximal au niveau du placenta




   Circulation foetale
Adaptation respiratoire :
   Expansion alvéolaire
   Apparition de mouvements respiratoires vers 12 à 15 SA
   Synthèse du surfactant vers 20 SA



Adaptation thermique
   Conduction, convection, évaporation, radiation


Adaptation nutritionnelle

Adaptation rénale
                   Score d’APGAR
 Développé par Virginia APGAR en 1952

      Paramètres        0       1             2
      FC                0       <100bpm       >100bpm
      Mouvements        0       Lents,        Vigoureux
      respiratoires             irréguliers
      Tonus             0       Faible        Mouvements
      musculaire                              actifs
      Réactivité à la   0       faible        vive
      stimulation
      Coloration        bleue   Rose          rose
                                extrémités
                                bleues
 Estimation de la probabilité de survie et dans la
  nécessité de réanimation
Papile LA NEJM 2001; 344:519-20

 Ne décide pas de la nécessité de la réalisation de
  la réanimation
 N’identifie pas précisément l’asphyxie périnatale,
  ne prédit pas du développement neurologique
Paneth N, J Pediatr 2001; 138:791-2

 Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon
Casey B NEJM 2001; 344: 567-71
Savoir repérer les situations à
          risque…
 Situations à risque:
   Pathologie maternelle
   Pathologie de la maturité foetale ou du développement
   Dystocies mécaniques
   Traitements maternels

 Accidents imprévisibles :
   Accidents placentaires
   Accidents funiculaires
   Dystocies dynamiques
   Accidents maternels
• Matériel d’asepsie et de lavage de main
• Allumage de la table de réa et mise en route
du chauffage
• Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -
100 et 150 mmHg).
• Vérifier le matériel de ventilation manuelle
(02,ballon,masque)
• Vérifier matériel d’intubation (sonde
trachéale , laryngoscope ,pince de magill
,moustache…)
• Vérifier le matériel de perfusion dont celui du
KTVO
• Préparer les solutés et les drogues
(adrénaline , narcan , bicar 42‰, dopamine,
G10%, albumine, sérum physio , aiguilles
seringues..)
• Incubateur, stéthoscope, habillage…
Chronologie toujours identique :
A : désobstruction des voies aériennes
B : ventilation
C : massage cardiaque
D : médicaments
1.Lutte contre le risque infectieux

 Lavage des mains
 Matériel stérile
2.Lutte contre l’hypothermie
3.Réanimation respiratoire



Désobstruction des voies respiratoires
Ventilation assistée au masque
Ventilation assistée sur tube
a.Désobstruction des voies respiratoires



 Bouche puis narines
  puis carrefour pharyngé
b.Ventilation assistée au masque




   Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts, PPI: 20 à 30 mmHg
   FR = 40/mn
   Critères d’efficacité: -soulèvement thoracique
                       - « rosissement » des lèvres
                       - accélération de la FC
                                             Pediatrics 2000, 106: 3-16
AMBU OU NEOPUFF?
AMBU
 Pression inspiratoire
  variable

 Absence de Peep

 Difficultés à délivrer
  des insufflations
  longues
NEOPUFF
          P inspiratoire
          PEEP
          T inspiratoire
Pins basse chez le prématuré ?

 Quelques insufflations (35-40 ml/kg)
 altèrent le parenchyme pulmonaire et
 augmentent la synthèse de cytokines
 (Björklund et al Pediatr res 1997 ;42 :348-55)

 Pins de 20 cm H2O suffisantes                   (Hird et
 al : early human dev 1991 ; 26 :69-72)
En pratique:


P max au départ à 20 cm

Parfois nécessaire d’augmenter la Pmax
 chez le nouveau-né à terme
Place de la CPAP?
 Pas assez d’études pour utiliser la CPAP
  durant ou juste après la réanimation en salle de
  naissance
 Utilisation rapide mais secondairement
   c.Ventilation assistée sur tube
 Indications                   Matériel
   Ventilation au ballon        Laryngoscope
     inefficace ou prolongée
                                 Lame droite de Miller
     > 15min
                                   00 et 0
   DR grave
                                 Pince de Magill
   Prématuré < 28 SA ou >
                                 Sonde d’intubation
     1000 g …?...
                                   sans ballonnet
   Hernie diaphragmatique
   Liquide amniotique
     méconial
  c.Ventilation assistée sur tube
Conditions d’exposition différentes

  Repère = 7+ poids
Mt pédiatrie 2005 vol 8; p 301-311
Avec ou sans O2 ?


 Recommandations
  classiques : 100 %

 Valeurs de 400 mm
  Hg de PaO2
  rapidement atteintes
  (Huch et al J Perinat Med 1976 ; 1
  :53)
         Radicaux libres

Augmentation des    Baisse de l’activité
 radicaux libres    anti-oxydante




          Stress oxydatif
 Atteinte de la substance blanche ?

Membranes neuronales riches en lipides
Élévation des dérivés de radicaux libres
 dans le LCR (Inder T et al Pediatr Res 2002 ; 52 (2)
  :213-8 )
Peroxydation lipidique des
 oligodendrocytes (Haynes et al J Neuropathol Exp
  Neurol 2003 ; 62 (5) : 441-50)
      Radicaux libres et Bronchodysplasie
                   pulmonaire ?


Présence de dérivés des radicaux libres
 dés les premières heures de vie dans les
 voies aériennes
Essai de prévention de la BDP par
 Superoxyde dismutase (Davis et al J Perinat
 2000 ; 20:213-16 )
Effets à long terme ???

Réa en salle de naissance avec une FiO2
 à 100 % : augmentation du stress oxydatif
 à 4 semaines de vie (Vento et al Pediatrics 2001
  ; 107 : 642-647)
 Augmentation du risque de leucémie ?
(Naumburg et al Acta Paediatr 2002 ; 91 : 1328-1333)
Davis et al Lancet 2004 364 : 1329_33
Méta analyse:
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr. Air versus oxygen for resuscitation
of infants at birth.Tan A, Schulze A, O'Donnell CP, Davis PG.


  5 études, 1302 enfants


  Résultats:
     Diminution significative du taux de mortalité dans le groupe
      réanimation sous air (RR 0.71 (0.54, 0.94))
     Pas de différence significative entre les 2 groupes pour HIV
      de stade 2 et 3
     Amélioration du score d’apgar à 5’ (1 seule étude)
     Pas de différence dans pronostic neurologique mais petit
      effectif
  Conclusion: pas suffisamment de preuves pour recommander réa
   sous air plutôt que sous 100% et réciproquement, même si
   diminution de la mortalité sans effet indésirable démontré
               Recommandations :
Room air versus 100% oxygen during positive pressure ventilation :
—100% oxygen has been used traditionally for rapid reversal of
hypoxia. Although biochemical and preliminary clinical evidence
suggests that lower inspired oxygen concentrations may be useful in
some settings, data is insufficient to justify a change from the
recommendation that 100% oxygen be used if assisted ventilation is
required.
—If supplemental oxygen is unavailable and positive-pressure
ventilation is required, use room air (Class Indeterminate)

International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt
From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on
Science Contributors and Reviewers for the Neonatal Resuscitation
Guidelines Pediatrics 2000;
4.Massage cardiaque externe
 FC < 100 de façon
  durable malgré une
  ventilation efficace
 3/1
5.Réanimation métabolique
 Voie d’abord: VVP, KTVO
 Solutés et médicaments
                Adrénaline

Indications:
   Arrêt cardiaque
   BC profonde < 60 bpm avec ventilation
   efficace
   Hypotension


Dose recommandée: 0,01 à 0,03 mg/Kg à
        répéter toutes les 3 à 5 mn
          Expansion volémique

Indications:
    pertes sanguines
    état de choc
Soluté de choix: cristalloides, sérum
 physiologique (Cochrane injuries group albumin Reviewers BMJ
  1998; 317: 235-240)



10 ml/Kg sur 5 à 10 mn
               Bicarbonates

 Indications:
  ACR prolongé après stabilisation circulatoire et
   ventilatoire
  HK et acidose MB persistante


 1 à 2 mEq/Kg d’une solution à 42‰
         Pediatrics 2000; 106: 3-16
Score d’apgar

								
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