aula 9 oftalmologia cirurgica

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					Oftalmologia cirúrgica
 Prof. Anderson D. Matthiesen
          UNIFIAN
                   Cirurgia ocular
   Especialistas ??
   Oftalmologistas veterinários
   Clínico geral
                      - proptose traumática
                      - lacerações palpebrais
                      - lacerações conjuntivais
    – Emergência      - lacerações corneanas
                      - ferimentos penetrantes
                      - úlceras
                      - entrópio / ectrópio
                      - tumores
                        Cirurgia ocular
Anatomia
6–    Câmara anterior
112 – Pupila
62 – Íris
73 - Limbo
70 – Cristalino
26 – Córnea
96 – Conjuntiva palpebral
115 – Retina
170 – Câmara vítrea
              Cirurgia ocular
 Preparação       do local cirúrgico
     Lágrimas  artificiais
     Pomada oftálmica antibiótica

     Tricotomia – lâmina n* 40

     Lavar saco conjuntival – sol. Fisiológica

     Algodão ou tampões cirúrgicos

     Não usar sabões, detergentes ou álcool

     Após cirurgia – cuidado com coceira

                      - colar elizabethano
 Cirurgia ocular


Entrópio
                      Entrópio

Definição:        Enrolamento para dentro da margem
palpebral, que   pode ser desenvolvimentar, espástico ou
cicatricial

       Pode afetar toda margem palpebral ou só uma área

       pelo esfrega na córnea    - irritação
                                   - conjuntivite
                                   - úlceras
                                   - vascularização
                                   - epífora (lacrimejamento)
                                   - blefaroespasmo (piscamento)
                                   - fotobobia
                   Entrópio
 Predisposição
     Sharpei
     Labrador
     Buldog
     BullMastif
     Chow Chow
     Rottweiler
     São Bernardo
     Dogue Alemão
     Cocker Spaniel
     Poodle
     etc
                  Entrópio
 Entrópio   espástico
      – ocorre secundariamente à dor



 Entrópio   cicatricial
      – Associado à cicatrização palpebral
Entrópio
            Tratamento cirúrgico
Fixação palpebral

   Neonatos
   Animais jovens

        eversão temporária do
            entrópio

manter pontos repetidos até
 a maturidade  depois
     cirurgia permanente


              sutura em Lembert
             Tratamento cirúrgico
Procedimentos                            Foto pg 215
  excisionais                             fig. 18.50
   Animais maduros


A – Levantar a pele na área do
   entrópio e estimar o tamanho da
   elipse a ser incisada
B – Incisão a 3 mm da margem
C – Começar sutura do centro
D e E – Suturas adicionais 2 a 3 mm
   de intervalo
Tratamento cirúrgico
            Tratamento cirúrgico
   Entrópio de canto                Foto pg 215
    lateral                           pg 18.51

   Modificação em seta do
    procedimento de Hotz-Celsus

   Ressecção em forma de V ou
    seta no canto lateral
              Tratamento cirúrgico
   Entrópio de canto
    lateral
A – ressecção em forma de V ou de
   seta no canto lateral

B – sutura horizontal desde a fáscia
   profunda até a fáscia abaixo da
   pele

C – Sutura com início no centro com
   intervalos de 2 a 3 mm
             Tratamento cirúrgico
Correção em Y p/ V                        Foto pg 216
                                          fig. 18.52
   Recomendado para Entrópio
    cicatricial

A – Incisão em Y com os ramos do Y
   se estendendo além do segmento
   afetado
B – Divulsionar o Flape e remover o
   tecido cicatricial
C – Suturar a ponta do Flape
D – Aproximar o restante da incisão
              Tratamento cirúrgico
Tarsorrafia lateral                           Foto pg 216
  permanente                                  fig. 18.53
   Animais que precisam de
    eversão palpebral adicional
    por causa da severidade da
    afecção ou da sua recorrência

A – excisão das margens palpebrais
   superior e inferior no canto lateral
   em forma de V.

         B – Suturas intradérmicas

          C e D – suturas cutâneas
Cirurgia ocular



   Ectrópio
                Ectrópio
   É uma eversão da pálpebra inferior

    Pode ser uma afecção desenvolvimentar ou
adquirida secundariamente à cicatrização ou
fadiga do músculo ocular
                   Ectrópio
 Predisposição
     São Bernardo
     Cocker Spaniel

     Basset Hound

     Bloodhound
                    Ectrópio
 Anamnese
    Exposição   conjuntival
    Epífora

    Conjuntivite

    Ceratite
              Tratamento cirúrgico
Trepanação                             Foto pg 217
                                        fig. 18.54
   Usado em caso de ectrópio
    leve

A – Punch de biópsia cutânea.
   Remover círculos de pele 3 a 4
   mm da margem palpebral

B – suturas verticais
             Tratamento cirúrgico
Ressecção em cunha                     Foto pag 217
                                        fig. 18.55
   Usado para casos de
    ectrópio leves a graves

A – marcar a largura da ressecção
   por entalhe ou esmagamento da
   margem palpebral
B – Excisar um triângulo
C – Aproximar a conjuntiva com
   pontos simples contínuos
D – Sutura simples interrompidas
             Tratamento cirúrgico
Correção em V – Y                       Foto pg 218
                                        fig. 18-56
   Usado para correção de
    ectrópio cicatricial a partir
    do ferimento

   Usado para excisão
    tumoral

   Supercorreção de entrópio
              Tratamento cirúrgico
Correção em V – Y

A – Incisão em V distal e ligeiramente
   mais ampla que a área de ectrópio

B – Divulsionar o flape até próximo à
   margem palpebral e remover o tecido
   cicatricial

C – Suturar começando na face mais
   distal do V. Depois colocar suturas do
   sentido medial para lateral

        D – Fechar os ramos do Y
              Tratamento cirúrgico
Tarsorrafia                             Foto pg 218
  Temporária                            fig. 18.57 a / b

-   Ajuda à evitar contratura
    ao longo das linhas de
    sutura durante a
    cicatrização

-   A – Fechamento temporário da
    pálpebra . Sutura de arrimo
    horizontal ou perpendicular à
          margem palpebral
             Tratamento cirúrgico
Tarsorrafia
 Temporária

B – As suturas não devem penetrar
   na espessura completa da
   pálpebra
                Tratamento cirúrgico
    Procedimento de
    Kuhnt-Szymanowski
    modificado

   Reduz o risco de formação
    de cicatriz na margem
    palpebral e danificação de
    cílios e glas. Meibonianas
    em animais com ectrópio
    atônico.
                    Tratamento cirúrgico
Procedimento de Kuhnt-Szymanowski modificado

A – Incisão 3 mm distal e paralelamente
   à palpebra inferior
B – Continuar a incisão até 1 cm além
   do canto lateral. Fazer outra incisão
   1,5 cm distalmente
C – Divulsionar um Flape tecidual
D – Remover a pálpebra sobressalente
   por meio da excisão de uma cunha
   de margem palpebral e tarsoconjuntiva
E – Suturar a tarsoconjuntiva começando
   da margem palpebral
            F – Puxar o Flape de pele e
                excisar um triangulo o
                excesso de pele
            G – Sutura com pontos
                 simples interrompidos
              Tratamento cirúrgico
Blefaroplastia lateral                         Foto pg. 220
                                                 fig. 18.59
   Em casos de entrópio –
    ectrópio combinados

A – Incisar uma elipse de pele na pal-
    superior e inferior a partir do canto
    lateral até o osso temporal

B – Dissecar uma faixa de músculo
    orbicular ocular e fixar no canto
      lateral e sutura-los no periósteo
      do osso temporal

          C – Suturar pele
     Sempre estime a quantidade de
pele em excesso a ser resseccionada
antes de administrar a sedação pré-
operatória ou a anesteia
Reparo de laceração
     palpebral
         .
    Reparo de laceração palpebral
   Ferimentos por mordeduras
   Lesões por automóveis
   Objetivo: reparar tão logo seja possível para:
               – proteger córnea
               - manter um piscar efetivo

   Caso se perca 1/3 ou menos da margem palpebral 
        reaproximação direta

   Lesões + extensas  flapes de avanço ou enxertos

   Tentar preservar o máximo as extruturas palpebrais 
        função palpebral normal
Reparo de laceração palpebral
Reparo de laceração palpebral
 Pré   operatório

     Pomadas      oftálmicas tópicas para manter o tecido
        úmido

     Lavar     e limpar com solução de clorexidina diluída
                  Tratamento cirúrgico
Laceração palpebral

A , B e C– Repara a laceração
    através de suturas de arrimas na
    placa tarsal e aproximar
    conjuntiva com pontos simples
    contínuos

D e E – Suturar a pele começando na
   margem palpebral com um ponto
   em X , depois simples separados.

      CUIDADO : ducto nasolacrimal

          se necessário sondar antes
Lacerações ou perfurações
        corneanas
Lacerações ou perfurações corneanas
    Emergências    cirúrgicas

    Nãousar pomadas tópicas – pomadas a base de
    vaselina poderão causar uveíte severa

    Avaliar   estruturas intra-oculares

    Remover material estranho com lavagem, pinça e
    dissecção mínima

    Selarpermanentemente ou temporariamente as
    perfurações com menos de 1-2 mm com um adesivo
    tecidual (cianoacrilato de n-butila).
Lacerações ou perfurações corneanas
Corpo estranho
Flape de terceira
    pálpebra
   Flape de terceira pálpebra
 Indicações:


      – Servem como ataduras fisiológicas para sustentar
        e proteger a córnea após traumatismos

      – Úlceras de córnea profundas

      – Descemetocele
Flape de terceira pálpebra
   Flape de terceira pálpebra
Técnica cirúrgica

    foto pag 225 fig. 18.67
Flape de terceira pálpebra
Massas corneanas
        Massas Corneanas

Dermóide de Córnea
                 Massas Corneanas
   Dermóide de Córnea

-   Congenitamente, é um tecido
    normal em um local anormal

-   Tratamento – ceratectomia
    superficial da porção
    pigmentada da córnea até
    após o limbo.

-   Tratamento pós-op. – como
    ulcera
Massas palpebrais
     Massas palpebrais
Inflamatórias



Neoplásicas  comuns em cães
                    maioria benignas (adenomas
 sebáceos, melanomas benignos, histiocitomas,
 papilomas)
                    tumores malignos (carcinomas
 céls. Escamosas, adenocarcinomas, carcinomas céls.
 Basais, fibrossarcomas)
                    gatos – raros (carcinomas céls.
 Escamosas)
      Massas palpebrais
 Desconforto



 Interferem   função palpebral

 Ceratite   secundária
    Tratamento cirúrgico
 Excisão

 Laser

 Criocirúrgia

 Hipertermia

 Imunoterapia

 Quimioterapia

 Radioterapia
             Tratamento cirúrgico
   Menos de 1/3 da margem               Foto pg. 223
    palpebral  excisar e
    aproximar a pele                      fig. 18.63
    diretamente

A – estabilizar a pálpebra e
   promover hemostasia com uma
   pinça de Calázio

B – Incisão em forma de cunha e
   cantotomia semicircular do
   tamanho da margem palpebral
   para aliviar a tensão

        C – Avançar o Flape cutâneo
        D – Aproximar conjuntiva e
           pele com pontos simples
           separados
Tratamento cirúrgico
                Tratamento cirúrgico
Flapes de avanço

   Massas que envolvem mais
    de 1/3 do comprimento da
    margem palpebral
A – Resseccionar massa com incisão
    retangular. Criar um Flape de avanço
    por excisão de um triângulo lateral e
    medial


B e C – Divulsionar a conjuntiva e
    avançar o Flape


       D – Suturar a conjuntiva e a
          pele na nova margem palpebral
          com ptos simples contínuo e a
          pele com ponto simples
          separados.
       Tratamento cirúrgico
Flapes de avanço
Flape conjuntival
          Flape conjuntival
 Indicações


      – Úlceras corneanas profundas
      – Descemetocele
      – Rupturas corneanos
                 Flape conjuntival
Objetivo
   Cobertura protetora que
    traz vasos sanguíneos e
    fibroblastos para facilitar a
    cicatrização

   Adere permanentemente
    ao local lesado

   Cicatriz opaca e pesada
Flape conjuntival
Prolapso de terceira
      pálpebra
 Prolapso de terceira pálpebra
     Aumento de tamanho e prolapso da glândula
 da terceira pálpebra.


Etiologia:
     Acredita-se em anormalidade ou frouxidão do
 tecido conjuntivo que ancora a glândula em
 outros tecidos periorbitários
 Prolapso de terceira pálpebra
 Predisposição
  – Cães jovens com menos de 1 ano

       – Cocker Spaniel americano
       – Buldogue inglês
       – Lhasa apso
    Prolapso de terceira pálpebra
Tratamento cirúrgico

-   Remoção

    problema  C.C.Ceca
       Prolapso de terceira pálpebra
Tratamento cirúrgico

-   Sepultamento
    mais indicado

A – Exteriorizar a 3a pálpebra e
   inserir a agulha na porção
   externa cartilaginosa
B – inserir a agulha abaixo da
   conjuntiva até outro ramo do “T”
   cartilaginoso
           C e D – amarrar e apertar
                   ao sutura de
                   ancoragem
        Prolapso de terceira pálpebra
-   Outra técnica

-   Incisões paralelas de 1 cm de
    comprimento através da
    conjuntiva bulbar ventral e
    dorsalmente à margem da gla.

-   Aproximar incisões sobre a gla.
    usando pontos simples contínuos
    invertidos (Vicril 7-0)
Proptose traumática
  Proptose traumática

   Deslocamento agudo para frente do
  globo ocular, para além da órbita óssea e
  das pálpebras

     Após o deslocamento, a contração e o
enrolamento para dentro das pálpebras e os
espasmos do músculo orbicular ocular,
evitam o retorno do globo acular à posição
normal
        Proptose traumática
 Etiologia
       – Traumatismo contuso da cabeça
       – Ferimentos por mordedura
       – Hemorragia retrobulbar
       – Fraturas orbitárias
       – Contenção de animais exoftálmicos
        Proptose traumática
Sinais clínicos
       – Danos musculares oculares
       – Hemorragia subconjuntival
       – Ressecamento corneano
       – Quemose (infiltração edematosa da conjuntiva
         formando uma saliência circular em torno da
         córnea)



       EMERGÊNCIA
       Proptose traumática
Prognóstico quanto à visão

      – Depende da duração e gravidade do prolapso
      – Prognóstico bom – se o prolapso for leve
                         - duração curta
                         - pupila miótica
      - Midríase  prognóstico ruim
      – Se o nervo óptico e o globo ocular forem
        rompidos  enucleação

       Dúvida – reposicionar o globo ocular e
       enucleação posterior se necessário.
       Proptose traumática
Predisposição

      – Braquiocefálicos – órbitas rasas
                         - olhos proeminentes
                         - grandes fissuras palpebrais
       Proptose traumática
 Tratamento    pré-operatório

      – Manter o olho umidecido até a cirurgia
      – Aplicar corticosteróide E.V.  para tratar ou
        evitar neuropatia óptica e edema orbitário
        (metilprednisolona 30 mg /kg + 15 mg após 2 e
        6 horas)
      – Assepsia ao redor do olho
      – Everter e retrair as pálpebras
               Proptose traumática
Tratamento cirúrgico

- Aplicar pressão retrógrada
   suave com placa, cabo de
   bisturí, instrumento chato
   ou bola de algodão
   umidecida
        Proptose traumática
Tratamento pós operatório
     Córnea   intacta – atropina
                       - antibióticos        oftálmicos
                       - corticosteróides

     Após   cirurgia – compressas quentes por 24 hs (evita
                         desconforto local e inchaço palpebral)
                      - analgésicos
                      - remover suturas 10 –28 dias ou antes
                        se complicações
       Proptose traumática
 Sequelas
      – Cegueira
      – Lagoftalmia (pálpebra sup. não consegue recobrir
        completamente o olho)
      – Desvio de globo ocular
      – Ceratite
      – Úlceras corneanas
      – Glaucoma
Catarata
                          Catarata
Opacidade da lente (córtex, núcleo) ou
 cápsula da lente.

     Lente – é um corpo biconvexo, avascular,
 transparente, com a superfície anterior sendo mais
 achatada (menos curva) que a superfície posterior.
                         cápsula
     Lente               epitélio anterior
                         céls. da lente
                         substância cemento amorfa

     Lente – 2 regiões        córtex
                              núcleo
                 Catarata
Predisposição
      – SRD
      – Poodle
      – Cocker Spaniel
      – Pastor Alemão

      Macho = fêmea
                           Catarata
   Causas
        - Tipo mais comum cães com defeito herdado no
    metabolilsmo da proteína da lente.
             – Hereditária – cães jovens e adultos jovens
                            - geralmente bilaterais
                            - raramente simétricas em
                             sua progressão

            –   Diabetes mellitus
            –   Filhotes alimentados com substitutos de leite
            –   Agentes químicos (toxinas como naftaleno e disofenol)
            –   Radiação (afeta a divisão celular na região equatorial)
            –   trauma
                           Catarata
Perda da transparência

Inicialmente – mudança nas céls.     Provavelmente devido ao acúmulo
      do córtex das lentes           de produtos do metabolismo de
                                    proteínas que se encontram afetados




   opacidade permante na lente               acidificação


                                      fibras perdem fluídos, contraem e
coagulação de proteínas nas céls.     os fluídos são coletados em fendas
                                      ou vacúolos resultantes
                   Catarata
 Classificação
    1- Estágio de maturação (gráu de
     desenvolvimento)
           Catarata   incipiente – estágio precoce
            - pequenas opacidades da lente
            - opacidade tipos ráio ou vacúolo no córtex ou
            núcleo
            - visão não é afetada clinicamente
            - exame de fundo de olho sem dificuldade

           Catarata   imatura
            - opacidade atinge quase toda estrutura da lente
            - alteração de visão mais intensa
            - exame de fundo de olho sem visualização
            - pressão intra ocular severa
        Catarata
 Cataratamatura
 - envolve toda a lente
 - cegueira (se bilateral)

 Catarata hipermatura
 - fibras de corticais da lente sofrem liquefação
 - lente diminui,
 - a cápsula enruga e cristais aparecem no
 córtex da lente


Obs: Qto tempo leva uma catarata para atingir
 a maturidade ?

 ???   2 a 4 semanas ??? (exceto a diabética)
                     Catarata
 Classificação
    2 – Quanto a idade de aparecimento
          a) Congênita – perceptível ao nascimento
          b) Juvenil – até 8 anos de idade (ex. Poodle)
          c) Senil - > 8 anos

    3 – Quanto a posição nas lentes
          -   subcapsular anterior
          -   cortical
          -   equatorial
          -   nuclear
          -   zonular
          -   polar anterior
          -   axial
                       Catarata
 Classificação
    4 – Quanto à associação com outras doenças

          a - primária

          b - secundária : associada com outras afecções
                           oculares ou sistêmicas

          - luxação de cristalino
          -   atrofia progressiva da retina
          -   uveíte
          -   atrofia da íris
          -   C.C.S.
          -   diabetes mellitus
          -   glaucoma
          -   etc
                           Catarata
   Tratamento
         Objetivo : dar visão a um cego para permitir uma vida
          relativamente normal


       Terapia      pré-operatória
           – Drogas para dilatar a pupila -atropina, hematropina,
             fenilefrina, etc. (ex. Midriacil)
           – Drogas antiinflamatórias – usada para tratar uveíte
             presente antes ou durante a cirurgia
             Ex: - Prednisolona tópica 1%, dexametasona 0,1% ou
             fluorometolona 0,1%
                  - Corticódes sistêmicos (prednisolona ou prednisona)
                  - AINES (AAS)
           – antibióticos
                   Catarata
 Tratamento
     Anestesia:
      – Pré anestésico : atropina, acepromazina e butorfanol
      – Indução: Barbitúrico de curta ação ou inalantes
        (Isofluorano ou Halotano)

      – Ralaxantes musculares não despolarizantes
        (atracúrio ou pancurônio) – produzem menos
        movimento no globo ocular e posicionamento central
        durante a cirurgia

      – Manutenção: Respiração artificial - Isofluorano
        ou Halotano
                     Tratamento
1   – Extração extracapsular (Facectomia
    extracapsular)
       - É a remoção da cápsula anterior da lente, núcleo e
    córtex
         - Método mais comumente udado
         - Complicações :
               – ampla incisão  pode levar a uveíte pós-op.
                         deiscência pontos, escaras corneanas
               - remanescentes do material da lente deixado no
                 olho  uveíte pós-op.
               - intra-operatória  ruptura da cápsula posterior,
                 apresentação do vítreo, hifema (hemorragia na
                 câmara anterior)
                  Tratamento
2 – Facoemulsificação e aspiração
      - É a destruição ultra-sônica e remoção por aspiração e
 irrigação
      - agulha com ponta ultrassônica – fragmenta o córtex
 da lente e núcleo
      - desvantagens :
             - custo do equipamento
             - a técnica demanda treinamento
      - complicações intra-operatória:
             - ruptura da cápsula posterior
             - apresentação do vítreo
             - deslocamento do material da lente para o
                vítreo
                    Tratamento
2 – Facoemulsificação e aspiração

     -   Vantagens:
          - A câmara anterior raramente colapsa ou esvazia e
            virtualmente todo material da lente pode ser removido
          - Incisões corneanas menores
          - Aumento da transparência corneana
          - Menos astigmatismo corneano
          - Recuperação mais curta
          - Menor risco de deiscência de sutura
                  Tratamento
2 – Facoemulsificação e aspiração
     Medicações pós-operatória:
      - corticóides tópicos – prednisolona , dexametasona,
 fluormetolona
      - corticóides sistêmicos
      - midriático tópico
      - antibiótico tópico
      - colar protetor – 2 a 3 semanas
      - não recomendar banhos por 3 semanas
      - avaliação semanal por 4 semanas e 6 meses pós cir.
                 Tratamento
2 – Facoemulsificação e aspiração

     Complicações pós-cirúrgicas:
      - uveíte anterior
      - edema de córnea devido a disfunsão ou perda de
 célula endotelial
      - hifema
      - formação de fibrina
      - opacidade da cápsula
      - glaucoma
     - deslocamento de retina
                 Tratamento
   Lente intra-ocular
       Problemas   em cães:
        – Aumenta a incidência de complicações como
          uveíte e glaucoma pós cirurgia
        – Descentralização 15%
        – Deslocamento do saco conjuntival 2,5%
        – 22% opacificação da cápsula

        A maioria dos cães tem visão funcional após
          remoção da catarata sem colocar lente intra-
          ocular, porém oftalmologistas veterinários
          acreditam que cães com lente tem melhor
          acuidade visual pós-operatória
                 Catarata
Técnica extracapsular
1 - Cantotomia
                      Catarata
   Técnica extracapsular
2 – Incisão na córnea próximo ao limbo com lâmina de bisturí
   número 15 ou 11 , 160 a 175 graus
                      Catarata
3 – Remover córtex da lente e núcleo (Cristalino) através de
   leve pressão
                           Catarata
4 – Todos os remanescentes do córtex aderente à cápsula devem ser
   removidos
5 – Irrigar com sol. Salina
6 – Suturar a córnea com polyglactin 910 7-0 a 8-0 ou Nylon 10-0
Catarata
                       Catarata
7 – Após sutura usar agulha de insulina e injetar soro (Ringer
   Lactarto) e 1 bolha de ar
                   Bibliografia
   Theresa W. Fossum, Cirurgia de Pequenos Animais; São
    Paulo: Roca 2005, pg 213 – 230

   Ronald Riis, Oftalmologia de Pequenos Animais ; Nova
    Iorque: Manole 1997

				
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