rehabilitacion respiratoria

							     Rehabilitación
Respiratoria en el Adulto
         Mayor


 Centro de Investigaciones sobre: Longevidad,
           Envejecimiento y Salud.
                   CITED.
         Dra. Sonia Turro Sotolongo.
      Dra. Susana Hierrezuelo Cortina.
Década del 50
• Barach y cols, admiten mejoría de la
  capacidad en pacientes con EPOC que
  permanecian activo.
• Pierce y cols comprueban mejoría después
  de un programa de entrenamiento sin
  mejorar los valores funcionales.
• Paez y cols sientan las bases fisiológicas del
  entrenamiento físico en pacientes con
  enfisema.
• Nicholas y                • Se define el concepto
  cols,encuentran que el      de rehabilitación
  entrenamiento               respiratoria.
  aumenta la capacidad
  del trabajo físico y el
  consumo de oxigeno
En los últimos 3 lustros con el auge de la MFR en
Europa y EU los trabajos se multiplican y
concuerdan que los programas de Rehabilitación
respiratoria tienen efectos beneficiosos sobre



• Capacidad de esfuerzo.
• Disnea.
• Esfera Psicológica.
  Concepto de Rehabilitación
        respiratoria.
• Un arte de la práctica médica en el que se
  formula un programa multidisciplinario adaptado
  a cada individuo ,por el que mediante un
  diagnóstico preciso,un tratamiento,un soporte
  emocional y educación,estabiliza o corrige los
  aspectos fisio y psicopatológicos de las
  enfermedades pulmonares y pretende devolver al
  paciente la máxima capacidad funcional posible
  que le permita su incapacidad pulmonar y su
  estado general.(American College of Chest
  Physicians-1974)
         Alteraciones pulmonares en la senectud
      Vias aereas          Parenquima            Pared toracica


•Aumento de la        -Perdida de la           -Osteoporosis.
rigidez de la pared   elasticidad.             -Calcificación .
•Menor eficacia del   -Dilatación de los       de los cartilagos
aparato mucociliar.   conductos alveolares y   costales
•Hiperplasia          aumento de su tamaño.    -Hipotonia e
glandular con         -Cambio de las fibras    hipotrofia muscular.
hipersecreción        colagenas.               -Deformidades




                      ENFISEMA SENIL
   Modificaciones funcionales
• Capacidad vital(CV) entre 19 y 35ml/año a
  partir de los 35 años.
• Volumen espiratorio forzado(VEF) en un
  seg 30ml/año en hombres no fumadores.
• Indice de Tiffereau o VEF1/CV .
• VR (hasta 30-40%)
• Capacidad residual funcional
• El PH y la PCO2 no se modifican.
• La PO2 disminuye estimado en 0,42 mm
  Hg por año.
     Objetivos de la Rehabilitación
        respiratoria en geriatría

• Mejorar le eficacia de la ventilación
• Facilitar el aclaramiento mucociliar
• Reacondicionamiento de los músculos
  respiratorios.
• Aumento progresivo de la tolerancia al ejercicio
• Mejorar la eficiencia en las AVD.
• Reducir la ansiedad y aumentar la autoestima
• Estado de enfermedad caracterizado
  por obstrucción crónica del flujo aéreo
  por bronquitis crónica y/o
  enfisema.(American Thoracic Society)
      Etiopatogenia del EPOC.
Factores exógenos       Factores endogeno


• Tabaco.              • Familiares
• Contaminación        Déficit de alfa 1
  atmosférica.           antritripsina.
• Clima                Mucoviscidosis.
• Infección bronquial.
•   Disnea.
•   Tos.
•   Expectoración.
•   Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal.
•   Patrón ventilatorio.
•   Ruidos respiratorios.
•   Musculatura respiratoria.
•   Volúmenes y flujos pulmonares.
•   Maniobra inhalatoria.
•   Saturación de oxigeno.
•   Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.
      Valoración de la disnea


                 ESCALAS DE DISNEA


Escala de Borg    Escala de Sadoul   Escala de la ATS
                 Escala de Disnea de la ATS


Magnitud Grado                   Características
Nada         0  Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes.
Leve         1 Al caminar rápido en plano o subir leve pendiente.
Moderada     2 Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en
                terreno plano.
Grave        3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea.
Muy Grave    4 Disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o
desvestirse.
      Escala de Sadoul de valoración de la disnea


Grado 0. Ausencia de disnea.
Grado 1. Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de
        escaleras.
Grado 2. Disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en
         una ligera subida.
Grado 3. Disnea durante la marcha normal por terreno llano.
Grado 4. La disnea se manifiesta con la marcha lenta.
Grado 5. Disnea ante los mínimos esfuerzos.
•   Disnea.
•   Tos.
•   Expectoración.
•   Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal.
•   Patrón ventilatorio.
•   Ruidos respiratorios.
•   Musculatura respiratoria.
•   Volúmenes y flujos pulmonares.
•   Maniobra inhalatoria.
•   Saturación de oxigeno.
•   Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.
           Musculatura respiratoria

Clasificación de los procedimientos de valoración de la musculatura
                            respiratoria
 Analíticos: Valoran de forma aislada cada uno de los músculos que
intervienen en la respiración:
 Manuales: Valoración del diafragma y del transverso.
Instrumentales: Estudio de la señal electromiográfica emitida por
el músculo durante su contracción.
Globales: Valoran de forma conjunta la musculatura respiratoria:
1.Métodos para medir la fuerza muscular (la determinación de la
presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima).
2-Métodos para medir la resistencia muscular (la determinación de
la máxima ventilación voluntaria).
               Volumenes y flujos pulmonares
                      Espirometría
CT-Capacidad total            VT-Volumen tidal
CV-Capacidad vital.           VRI-Volumen de reserva
CI-Capacidad inspiratoria.    Inspiratoria.
CR-Capacidad residual        VRE-Volumen de reserva espiratoria.
                              VR-Volumen residual.
                    Espirometría forzada.
                CVF-Capacidad vital forzada
                VEF1-Volumen espiratorio forzado en 1 seg.
                VEF1\CVF%-Indice de Tiffereau..(<70%)
                FEF25-75%
                FEP-Flujo espiratorio pico.
                MVV-Máxima ventilación voluntaria.


            VEF1<80%-Obstrucción al flujo aéreo
•   Disnea.
•   Tos.
•   Expectoración.
•   Estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal.
•   Patrón ventilatorio.
•   Ruidos respiratorios.
•   Musculatura respiratoria.
•   Volúmenes y flujos pulmonares.
•   Maniobra inhalatoria.
•   Saturación de oxigeno.
•   Capacidad funcional y tolerancia al ejercicio.
  Valoración de la capacidad y
     tolerancia al ejercicio


• Test de los 6-12 minutos caminando(shultte
  walking test).



• Prueba de esfuerzo(60-70%) de la maxima
  predicha.
 Programa de Rehabilitación:
          EPOC
PREMISAS:
1-Tener definido los objetivos.
2-Contar con infraestructura para llevarse
  a la práctica
3-Elementos que permitan valorar los
  resultados.
 Objetivos:
Generales:
* -Evaluar y monitorizar el deterioro
  fisiológico producido por la enfermedad.
* Aliviar los síntomas físicos y psicológicos.
* Devolver al paciente la máxima capacidad
  funcional posible.
* Promover la reintegración social
Específicos:
*   Mejorar la alteración fisiológica.
*   Disminución de la morbimortalidad.
*   Disminución de los ingresos.
*   Mejorar la tolerancia al ejercicio.
*   Mejorar la calidad de vida.


* Individuales:
* Deben ser a corto y largo plazo.
* Tener en cuenta las necesidades y capacidades
  del paciente.
* Deben ser compartidos y discutidos con la flia
• Educación del paciente y la familia.
• Control dietético..
• Técnicas de fisioterapia respiratoria.
• Técnicas de entrenamiento al ejercicio.
• Técnicas de entrenamiento de la musculatura
  respiratoria.
• Evaluación psicosocial.
• Oxigenoterapia.
• Tratamiento farmacológico.
• Asistencia a domicilio.

Son diseñados individualmente y desarrollados en
  modalidad de trabajo grupal.
• Equipo multidisciplinario.
                        Selección del paciente
• Medidas terapéuticas. Evaluación del pte.
                        Reacondicionamiento
                        físico y psicosocial.

• Régimen de Tratamiento       Hospitalario
                               Ambulatorio
Selección del paciente
                                    Cualquier EPOC
                                      es candidato

 • EPOC sintomático pese al tratamiento farmacológico.
 • Limitación funcional como consecuencia de la
   enfermedad.
 • Estabilidad clínica.
 • Abandono de habito tabáquico.
 • Psiquicamente estable con capacidad de comprensión
   adecuada.
 • Motivado a realizar tratamiento.
 • Ausencia de enfermedades asociadas.
 • Situación socio-familiar adecuada.
  EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Valoración clínica
– Historia clínica completa
– Exploración física general
– Evaluación de la disnea.
Valoración Radiológica
Evaluación nutricional
Electrocardiograma
Estudio de la función pulmonar
-espirometria,gasometria,prueba de esfuerzo
Evaluación de la calidad de vida
Evaluación psico social
      Alteraciones permanentes o transitorias que
      contraindican el ingreso de un paciente a un
        programa de Rehabilitación Respiratoria
1-Tratornos psiquiatricos severos
-Demencia
-Sindrome mental organico.
2-Condición médica inestable o no compensada.
-ENFERMEDADES CORONARIAS.
-ICC
-Corpulmonar.
-Abuso de sustancias adictivas.
-Disfunción Hepática
-Neoplasias y metastasis
-Secuelas de ACV.
-Enfermedades osteomioarticulares
         Fisioterapia respiratoria en la EPOC
     Aunque no existe una definición establecida, podríamos
     decir que la fisioterapia respiratoria es “el arte de aplicar
     unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la
     fisiopatología respiratoria, y en la atención psicoemocional
     del paciente para prevenir, curar o, algunas veces, tan sólo
     estabilizar las alteraciones que afectan al sistema
     toracopulmonar”.

Objetivos
 Mejorar el aclaramiento mucociliar.
 Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento
en la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una
mejor movilidad de la caja torácica..
  Técnicas de fisioterapia respiratoria



• Técnica de aclaramiento mucociliar.
• Técnicas de reeducación respiratoria
• Entrenamiento muscular.
 A)De los músculos respiratorios.
 B)Miembros inferiores.
 C)Miembros superiores.
a-Las que utilizan ondas de choque( vibración , percución y
   flutter)
b-Las que utilizan la gravedad(drenaje postural)
c-Las que utilizan las variaciones del flujo aéreo.(tos,
   presiones torácicas, PEP(Presion positiva
   espiratoria), técnica de espiración forzada -TEF- y el
   drenaje autogénico -DA.
d.- Técnicas que utilizan presión positiva en la vía aérea:
   PEP, CPAP, BIPAP.
1.- Respiración diafragmática.

2.- Respiración a labios fruncidos(que
se enseña conjuntamente con la
anterior

3.- Movilizaciones torácicas dirigidas.
                               Incremento del trabajo respiratorio




                                                                        Cambios intrinsecos
Alteracion en la mecanica
de los musculos.
                                      EPOC                                 pulmonares




       Ejercicios de suficiente intensidad , duracion y frecuencia para el entrenamiento
•   De músculos respiratorios:
Existen dos tipos de entrenamiento muscular: fuerza y resistencia.
    Fuerza: puede lograrse respirando contra resistencia con régimen de
    pocas repeticiones y altas cargas..
     Resistencia: Existen 2 técnicas : a volumen mediante hiperventilación
    isocapnica y la segunda técnica a resistencia haciendo respirar al
    paciente a través de orificios de diferentes calibres o de dispositivos
    que exigen un umbral de presión predeterminado La modalidad más
    sencilla de desencadenar hiperventilación de forma espontanea sería
    mediante la realización de ejercicio corporal global,caminatas etc.
•   Miembros inferiores: Tapiz rodante o ciclo ergometro, andar, subir
    escaleras.(A un % suficiente según prueba de esfuerzo o síntomas ).
•   Miembros superiores :Movimientos sin soporte con pequeños pesas o
    barras o con apoyo o soporte.
    Contraindicaciones del entrenamiento muscular


•    Fallo respiratorio agudo
•    Fatiga muscular
•    Fallo cardiaco
•    Hipertensión pulmonar.
•    Arritmias severas
•    Enfermedades coronarias
      Criterios de indicación de oxigeno continuo
                       domiciliario
• PaO2<55mmHg
• PaO2 entre 55-60mmHg en presencia de:
-Hipertensión pulmonar.
-Cor pulmonar crónico.
-ICC
-Arritmias
-Hto>55
         NORMAS DE CUMPLIMIENTO.
• Flujo suficiente para alcanzar SaO2>90
• Utilización durante 16 horas al día.
• Cumplimiento correcto.
♦   Mejora la disnea.
♦   Disminuye la hospitalización.
♦   Acuden menos a las urgencias.
♦   Mas independencia en las AVD.
♦   Mejora la ansiedad
♦   Aumenta la tolerancia al ejercicio
♦ Mejor calidad de vida.
BALNEOTERAPIA
• Aguas sulfurosas: Frena la hipersecreción.
• Aguas cloradas: Humectante.
Climatoterapia.
• Curas en mesetas o valles:Clima seco.
Helio talasoterapia.