Tratamiento de la obesidad

							      Tratamiento de la obesidad
              Dr. Eduardo García García
Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador
Zubirán
            Caso Clínico Obesidad

•   Fecha: 20.10.2007
•   Mujer
•   Edad: 28 años
•   Estado Civil: Soltera
•   Escolaridad: Lic. en Educación y Lenguaje
•   Ocupación: Desempleada
•   Lugar de Residencia: México, D.F.
                    Antecedentes

• AHF
  – Tía materna con DM2
  – Abuelo paterno con cardiopatía isquémica y trastorno del
    ritmo
  – Dos hermanos, 1 con sobrepeso

• APnP
  –   Vive con madre y abuela
  –   Sedentaria
  –   Tabaquismo: De los 19 a los 24 años 10 cigarrillos al día
  –   Ingesta de alcohol y toxicomanías negadas
                 Antecedentes

• AGO
  –   Menarca 13 años
  –   Ritmo: 30 x 5
  –   FUM 11.Octubre.2004
  –   G0


• APP
  – Rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica estacional
  – Enuresis que se presenta de manera irregular sin estudio
    urológico
          Padecimiento Actual

• Historia de sobrepeso desde adolescencia
• Múltiples tratamientos con fármacos, incluso
  anfetaminas. Tomo orlistat por recomendación de
  “un anuncio” y durante su toma aumento peso y
  tuvo sintomas GI
• Tuvo atracones y ocasionalmente vómito provocado
• Peso máximo 100kg y su peso mínimo 58 a los 16
  años
                 Orlistat

• Aprobado en 1998
• Inhibidor de lipasa intestinal
• Reduce la absorción de las grasas
  ingeridas en 30 %
• Dosis habitual: 120 mg t.i.d. (con los
  alimentos)
• Dosis aprobada para venta sin receta de
  60 mg
Placebo subtracted weight reduction (kg) with
                   orlistat




                        Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199
                   Orlistat

• Efectos secundarios
  – Diarrea, incontinecia fecal, manchado
    (“spotting”)
  – Potencial deficiencia de vitaminas liposolubles
    en uso prolongado
• Más seguro por mínima absorción
  sistémica
• Abandono por efectos secundarios en 33%
               Exploración Física

•   T/A: 100/70 mmHg       FC: 70x’      FR: 18x’
•   Peso: 92kg             Talla: 1.69m IMC: 32.02
•   Cintura: 99.5cm Cadera: 120cm
•   Relación cintura-cadera: 0.83

• Cuello sin acantosis nigricans. Abdomen globoso a
  expensas de panículo adiposo.
           Exámenes de Laboratorio

Glucosa
   Basal         91 mg/dL    65-100
Triglicéridos    129 mg/dL   35-150
Colesterol tot   174 mg/dL   < 200
HDL              38 mg/dL    35-60
LDL              110 mg/dL   < 100

                                      TSH               1.50 U/mL    0.30-3.50
                                      Cortisol          118 ng/mL    50-250
                                      Albúmina          3.95 mg/dL   3.6-5.0
                                      Bilirrubina tot   0.85 mg/dL   0.5-1.5
                                      FA                71 UI/L      39-131
                                      Ac. Úrico         3.9 mg/dL    2.9-7.1
      Exámenes de Laboratorio


24.Sept.04 Basal   30’     60’     90’     120’    3 hrs   4 hrs   5 hrs

Glucosa    91      161     179     129     100     74      59      75

Insulina   5.36    50.58   84.72   75.73   67.68   ND      ND      ND
          Valoración psicológica

• El médico sospechó el diagnóstico de (trastorno por
  atracón) TA. La entrevista con la psicóloga mostró
  una historia de periodos de bulimia y otros de TA. Al
  momento de la valoración sólo tenía datos de un
  trastorno alimentario no especifico (TANE)
• El cuestionario HAD mostró un puntaje de 7 para
  ansiedad y 6 para depresión.
                          Tratamiento

• Ingresó a programa de atención al paciente con obesidad
• Tratamiento dietético
   – Plan de alimentación
       •   1500kcal
       •   3 tiempos
       •   2 colaciones
       •   Horarios regulares
   – Recomendación de aumento de actividad física
• Tratamiento médico
   – Sibutramina 15mg/día
               Debilidad de las posiciones

Adults
32. We suggest the addition of a selected pharmacologic
agent for overweight or obese adults with type 2 diabetes,
impaired glucose tolerance or risk factors for
type 2 diabetes, who are not attaining or who are unable
to maintain clinically important weight loss with
dietary and exercise therapy, to improve glycemic control
and reduce their risk of type 2 diabetes [grade B,
level 271,72,77–82].

                                  CMAJ 2007;176(8 suppl):S1-13
              Tratamiento farmacológico de la
                          obesidad
                    Posición de la SMNE

2. Prescribir un tratamiento farmacológico a un
  paciente al que no se le ha organizado un programa
  para mejorar hábitos del comer, hábitos de actividad
  física y el conocimiento general sobre los efectos
  nocivos de la obesidad, debe ser considerado una
  mala práctica médica.

                        Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
          Tratamiento farmacológico de la
          obesidad
          Posición de la SMNE

6. A la fecha, solamente se han aprobado para ser
utilizados a largo plazo en adultos la sibutramina y el
orlistat. El uso de fármacos a corto plazo (tres meses
o menos) es inapropiado.




                       Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología
                    Sibutramina

• Uso clínico desde 1997
• Inhibidor de recaptura de serotonina y
  norepinefrina (y dopamina)
• Aumento en termogénesis NO significativo
• Pérdida de 6 – 8 % del peso en un año
• Mejores resultados acompañado de
  programa de cambio en hábitos (12 kg más)

        Wadden TA, Berkowitz RI, Womble LG, et al. N Engl J Med 2005; 353: 2111–20.
                Sibutramina

• Prescripción: 10 a 15 mg/día
• Efectos adversos
  – Insomnio, náusea, boca seca
  – Aumento en TA, FC
• Contraindicaciones
  – Hipertensión descontrolada
  – Arritmias, enfermedad cardíaca
  – Uso concomitante de ISRS
• Abandono del tratamiento en 48%
Placebo substracted weight reduction (kg) with
                 sibutramine




                      Rucker, D. et al. BMJ 2007;335:1194-1199
                    Programa

                   Visita 1        Visita 7
Fecha              20.octubre.04   9.marzo.05
Peso               92kg            78.55kg
TA                 100/70mmHg      100/70mmHg
FC                 70x’            76x’
Actividad Física   No              Si
Veces/semana       --              7
Tiempo (min)       --              45
                             Evolución de Peso

             95
                       92
             90
                                 87.3
PESO EN KG




             85                              85.3


             80                                        78.55

             75
                                                                    77.9
                                                                            ? ?
             70
                  20.10.04   15.12.03   12.01.05    9.03.05    20.07.05    28.08.05   27.09.05
                                                    FECHA
                   Discusión

•   ¿Diagnósticos de la paciente?
    – Obesidad grado I en una mujer metabolicamente
      sana
    – Historia de TA-bulimia
    – Buena respuesta a un programa de tratamiento
      médico
    – Perdida de adherencia al mismo cuando logró un
      IMC de 27.3
                        Discusión

•   Sibutramina vs Orlistat
    –   Uso previo de Orlistat sin resultados
    –   Presencia de TA
    –   Ausencia de depresión
    –   Tolerancia a la glucosa normal
             “Comparativo” basado en
             evidencias en paralelo

                     Orlistat          Sibutramina

Eficacia/      5.8 Kg (2.8 Kg)   7.5 Kg (3.6 Kg)
Adherencia
Fortaleza      Seguridad         Control de
                                 apetito
Debilidad      Esteatorrea       HT,
                                 Cefalea
Costo          ***               ***
           ¿Cómo usar cada uno de estos
           fármacos?

Orlistat       Sibutramina

Marcador de    Control de
transgresiones apetito
en consumo de
grasa
Prevención
primaria de DM