Alergia Alimentar Terapia Nutricional Roseli Oselka Saccardo Sarni

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Alergia Alimentar Terapia Nutricional Roseli Oselka Saccardo Sarni Powered By Docstoc
					  XXXIII Encontro Paranaense de Pediatria
I Jornada de Nutrição do Oeste Paranaense


   Alergia Alimentar
 Terapia Nutricional
      Roseli Oselka Saccardo Sarni

          Doutora em Medicina UNIFESP
        Departamento de Pediatria UNIFESP
          Faculdade de Medicina do ABC
         Hospital Israelita Albert Einstein
                                  HISTÓRIA
   Identificação: IGMC, feminina, 11 meses, natural e procedente de São Caetano
    do Sul, reside com os pais e a mãe é a cuidadora

   QD: dificuldade para ganhar peso desde o primeiro mês de vida

   HPMA: mãe conta que a criança não ganha peso bem desde o primeiro mês de
    vida. Permaneceu em aleitamento materno exclusivo por 15 dias, quando
    iniciou fórmula infantil para primeiro semestre e com 1 mês de vida, devido ao
    baixo GP, introduziu engrossante na fórmula sem melhora do peso. Acompanha
    também irritação (choro noturno inconsolável desde 20 dias de vida),
    regurgitação intensa, vômitos esporádicos e obstipação intestinal (1 evacuação
    a cada 3 dias endurecida). A mãe se queixa também que a criança não tem
    apetite, não aceita os alimentos (leite, papa salgada e de frutas) e quando come
    a quantidade é muito pequena. Com 5 meses de vida realizou diagnóstico de
    RGE e iniciou tratamento. Usou Bromoprida e Domperidona, contudo os
    sintomas de irritação e regurgitação melhoraram com a introdução de
    Cisaprida. Contudo o ganho ponderal não.
                                   HISTÓRIA

   ISDA:

    Geral – refere emagrecimento, irritação, falta de apetite e anemia

    Aparelho cardiovascular – nega alterações

    Aparelho respiratório – nega sibilância, nega IVAS de repetição, prurido nasal

    Aparelho digestório – vide HPMA

    Aparelho genitourinário - nega alterações

    Sistema nervoso - sono agitado e irritação

    Pele e anexos - nega alterações

    Aparelho osteomuscular - nega alterações
                                    HISTÓRIA
   Antecedentes pessoais:

    Gestacional –

        Pré-natal sem intercorrências, mãe ganhou 12kg no período

        Criança nascida de parto cesárea, sem intercorrências

        RNT/AIG (Peso 3010g e Comprimento 47cm ao nascimento)

    Patológicos –

        Nega internações e cirurgias anteriores

        Doença associada: RGE diagnosticado aos 3 meses de vida


                    * Medicações:   Ranitidina       5mg/kg/dia
                                    Cisaprida        1mg/dia
                                    Polivitamínico   1 x RDA
                                     HISTÓRIA
   Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado
   Vacinação: adequada para a idade
   Condições sócio-econômicas e saneamento básico:
        Pai (cobrador de ônibus) e mãe (do lar) com segundo grau completo
        Renda mensal: 6 salários mínimos
        Saneamento básico adequado
   Antecedentes familiares:
        HAS (avó e tios maternos)
        Diabetes mellitus ( tio materno)
        Dislipidemia (avó paterna)
        * Pai quando criança: diarréia e vômitos, foi desnutrido
                                   HISTÓRIA
   Antecedentes alimentares:
        - Aleitamento materno exclusivo e/ou predominante      15 dias
        - Introdução de:
                           Leite de vaca ou fórmula infantil   15 dias
                           Engrossante                         30 dias
                           Glúten (biscoitos, macarrão)        3 meses
                           Ovo                                 6 meses
                           Frutas (suco e papa)                3 meses
                           Papa salgada                        3 meses
                           Carne (vermelha, frango, peixe)     5 meses
                           Fórmula de soja                     9 meses
                                 HISTÓRIA
   Dia alimentar habitual na admissão do ambulatório:

    6h30         Mamadeira         Prep. base de soja          100 mL
                                   Aveia                       3 medidas
                                   Açúcar                      2 colheres de café
    8h00         ½ miolo de 1 pão francês com margarina
    10h30        Mamadeira         Prep. de soja      100 mL (Aveia + Açúcar)
    13h30        Almoço:           Arroz 2 colheres de sopa (rasa)
                                   Feijão 2 colheres de sopa (rasa)
                                   Carne de vaca ou frango 1 pedaço pequeno
                                   Sobremesa: Queijinho petit suisse
    16h30        Mamadeira         Prep. base de soja          100 mL
    18h30        Jantar:           Mingau Fubá                 3 colheres de sopa
                                   Água     150 mL
                                   Sal      pitada
    21h00        Mamadeira         Prep. base de soja          80 mL
    4h00         Mamadeira         Prep. base de soja          40 mL
     Cálculo da ingestão - Admissão

Nutrientes      Consumo       DRI
Cálcio (mg)      630,78       78%
Fósforo (mg)    1057,21       132%
Magnésio (mg)    267,36       334%
Ferro (mg)       12,28        123%
Zinco (mg)        8,55        85,5%
Vit A (RE)       660,29       165%
Vit E (ATE)       4,92        82%
Vit. C (mg)       4,96        12%
Tiamina (mg)      1,1         110%
Ribof. (mg)        1          100%
Niacina (mg)      3,8         42%
Vit B6 (mg)       0,43        43%
Vit B12 (mcg)      2          200%
Energia          950,4        73%
                                EXAME FÍSICO

Geral - BEG, hipocorada ++/4, hidratada, acianótica, anictérica, afebril e eupneica
CP    - linfonodos submandibulares (<1cm, moveis e indolores), otoscopia e
        orofaringe normal, tireóide não palpável
CV    - RCR com BNF a 2T sem sopros (FC 96 bpm)
Resp. - tórax simétrico, expansibilidade adequada e MV + bilateralmente sem
        ruídos adventícios (FR 36)
Abdome - plano, flácido, distenção leve em região epigástrica, doloroso à palpação
       profunda em mesogástrio, RHA +, fígado no rebordo costal direito e baço
       não percutível
Osteomuscular - membros com boa perfusão e sem edema, destruição adequada
Neurológico    -   ativa, reativa e contactuante
Pele e anexos -    sem alterações
                                EXAME FÍSICO
   CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL: idade 11 meses e 13 dias
        Peso                        7050 g
        Estatura                    67 cm
        Perímetro cefálico          43,5 cm

    * Indicadores:                             Composição corporal
                   Peso/idade       76,6%      PCT     6,5 mm (p5¬10)
                   Estatura/idade   91,6%      CB      12 cm (<p5)
                   Peso/estatura    91,5%

     Classificação de Gomez – Desnutrição energético-protéica Grau I
                   EXAMES COMPLEMENTARES
   pH Metria: idade 7 meses


     Parâmetros                Ortostático   Supino   Total
     N Refluxos               86            57       143
     N Refluxos > 5min        0             0        0
     Refluxo mais longo        3             3        3
     % Tempo pH < 4            3             0,6      4



      Conclusão: RGE em nível patológico, relacionado com a
     sintomatologia apresentada
                         EXAMES LABORATORIAIS
   Hemograma:
        Hb: 13,1 g/dL
        Ht: 40,1 %
        VCM: 82 fl/dL
        Leucócitos: 14600 mm3 (1 – 16 – 6 – 71 – 1- 5)
        Plaquetas: 710.000 mm3
   Análise de urina:
        Urina I:                      Urocultura (-)
        pH: 5,5
        densidade: 1015
        Leucócitos: 26.000 mm3
        Eritrócitos: 5.000 mm3
   Imunoglobulina:
        IgE total: 95
        IgE específica      Leite     < 0,35
                            Soja      < 0,35
                                 EXAMES
   EDA com biópsia: idade 12 meses


    EDA com Biópsias:

    - Estômago (região corpo-antral): mucosa gástrica com hemorragia
    recente superficial sem outras alterações histológicas significativas

    - Esôfago: esofagite crônica leve

    - Intestino delgado: mucosa intestinal com artefato que dificulta a
    avaliação da arquitetura vilositária. No córion há eosinófilos em média
    34,7 por campo e grande aumento de eosinófilos também no epitélio
    superficial e glandular, sugerindo processo alérgico
EXAME ANATOMOPATOLÓGICO

    Gastroenterite eosinofílica
P (Kg)       Gráfico de Seguimento peso/idade (meninas) - MS




                                                         Semi-elementar
                                  Soja



               LVI
     FI

                                                                                                  Dor à evacuação
                                                                          Dor abdominal, baixa
                                                                          ingestão, BGP e dor à
                                         Dor abdominal, baixa ingestão,        evacuação
                                              BGP e enterorragia                                           Desaparecimento
                                                                                                            dos sintomas
          Irritabilidade, baixa
             ingestão e BGP



                                                 Idade em meses
Gráfico de Seguimento estatura/idade (meninas) - MS




                       Semi-elementar


               Soja


         LVI

    FI
                             SEGUIMENTO
   Dia alimentar habitual no seguimento recente no ambulatório:

    6h30        Fórmula semi-elementar          200 mL
                Creme de arroz pó               1 colher de sopa
    10h30       Fórmula semi-elementar          200 mL
                Creme de arroz pó               1 colher de sopa
    12h30       Arroz branco                    1 colher de sopa
                Feijão                          1 concha pequena cheia
                Batata cozida                   1 unidade pequena
                Couve-flor                      1 unidade pequena
                Frango                          1 asa
    15h00       Fórmula semi-elementar          200 mL
                Creme de arroz pó               1 colher de sopa
    18h30       Macarrão cozido                 1 prato raso
                Suco de maracujá                100 mL
    22h30       Fórmula semi-elementar          200 mL
                Creme de arroz pó               1 colher de sopa
    Cálculo da ingestão - Seguimento
Depois           Consumo       DRI

Cálcio (mg)        740         93%
Fósforo (mg)       716         90%
Magnésio (mg)     208,5       260%
Ferro (mg)        12,35      123,50%
Zinco (mg)          10        100%
Vit A (RE)         1424       356%
Vit E (ATE)       11,93       199%
Vit. C (mg)       110,5       276%
Tiamina (mg)       0,7         70%
Ribof. (mg)        0,44        44%
Niacina (mg)        9         100%
Vit B6 (mg)        1,5        150%
Vit B12 (mcg)      0,3         30%
Energia           1746,3      134,3%
                             SEGUIMENTO
   Seguimento tardio:

       - Idade 2 anos e 10 meses: Eutrófica

       Peso = 14,5 kg

       Estatura = 92,5 cm

    *** Indicadores                  *** Composição corporal
               P/E = 96%             PCT = 15 mm (p75¬p90)
               E/I = 98,2%           CB = 16 cm    (p50¬p75)
               P/I = 106,6%
       - Há 16 meses em uso de dieta hidrolisada
       - Repetiu-se a EDA com biópsia com 12 meses de hidrolisado
SEGUIMENTO
                ALIMENTOS MAIS FREQUENTES
 8 alimentos respondem por aproximadamente 90% de todas
as alergias alimentares:
            Leite
            Ovos
            Amendoim
            Castanha de caju
            Peixes
            Crustáceos
            Soja
            Farinha

 * Alergia a leite e ovos: frequentemente desaparece com crescimento (3 anos)
     ** Alergia a amendoins, castanhas e crustáceos: são mais duradouras
                        PREVENÇÃO


                         Posição:
 American Academy of Pediatrics (AAP, 2000)

 European   Society for Pediatric Allergology and Clinical
Immunology (ESPACI, 1999)
 European    Society    for   Pediatric   Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN, 1999)
                                           PREVENÇÃO
   Parâmetro                   AAP, 2000               ESPACI/ESPGHAN, 1999                   Comentários
 Crianças de alto   Sim: pai e mãe ou um dos pais e                                        Prevenção limitada ao
                                                      Sim: pai e mãe ou irmão
      risco         irmão                                                                  alto risco
                    Não recomendada exclusão                                               Exclusão – sem
Dieta na gestação                                     Não recomendada exclusão
                    (amendoim)                                                             benefícios/ ? est. Nutr.
   Aleitamento                                                                             4-6 meses já efetivos
                    6 meses                           4 a 6 meses
     materno                                                                               na proteção
     Dieta na       Eliminar amendoim e nozes
                                                      Não recomendado                      Estudos contraditórios
  amamentação       (considerar LV, ovo e peixe)
                                                                                           Não há benefícios na
 Fórmulas de soja   Não                               Não
                                                                                           prevenção primária
      Fórmula
hipoalergênica para Sim: fórmula extensamente         Sim: fórmula extensamente
  crianças de alto  hidrolisada ou parcialmente       hidrolisada
 risco não em AM
                    Alimentos < alergenicidade: 6                                          ESPACI – sem
    Alimentação     meses, LV 12 meses, ovo 24                                             diferenças na proteção
                                                      Iniciar no quinto mês de vida (LV)
  Complementar      meses, amendoins/nozes/peixes                                          se LV introduzido aos
                    36 meses                                                               5 meses ou + tardia/te


                              Zeiger RS. Pediatrics 2003; 111(6): 1662-71.
                          PREVENÇÃO

Fórmula a base de proteína de soja para prevenção de
alergia e intolerância alimentar em crianças.
Osborn DA, Sinn J.


   Metanálise envolvendo 5 estudos randomizados – não
    recomenda sua utilização para prevenção de alergias e
    intolerâncias alimentares em crianças nos primeiros 6
    meses com alto risco familiar.



      The Cochrane Database of Systematic Reviews, Volume 2. 2005.
Utilização precoce do leite de vaca (primeiros seis meses) – Proctocolite

  Concentração de Hb nas fezes de crianças recebendo fórmula a partir de 196 a 224 dias de
                           idade e LVI a partir de 224 a 280 dias




         (○) teste negativo para presença de Hb       (●) teste positivo para presença de Hb
                      Grupo 1B – crianças que receberam LME no início da vida
                      Grupo 1F – crianças que receberam fórmula desde o início

                                                   Ziegler EE et al. J Pediatr 1999; 135(6): 720-6.
                  TERAPIA NUTRICIONAL

 Perspectivas – Prevenção
    Suplementação com óleo de peixe (Omega 3) na
     gestação e lactação
                Dunstan JA, Prescott SL. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 215-21.


    Utilização de probióticos na gestação e lactação
             Rautava S, Kalliomäki M, Isolauri E. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 119-21.

         Administração de probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG –
         2 x 1010 UFC) para 159 mulheres durante 4 semanas antes do
         parto e durante o aleitamento materno (média de 28 dias) → >
         efeito protetor do LM contra dermatite atópica aos 2 anos de
         idade (15% x 47%)/4 anos

         Kalliomaki M, Salminen S, Poussa T, et al. Lancet 2003;361:1869-71.
               TERAPIA NUTRICIONAL
Etapas:
  Avaliação da condição nutricional
  Identificação e exclusão do alérgeno causador
  Educação dos pacientes e cuidadores
  Orientação quanto a leitura e interpretação cuidadosa
  da rotulagem
  Cuidado com ambientes de alto risco
  –(cantinas escolares, praças de alimentação,
  restaurantes entre outros)

            Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
                                  TERAPIA NUTRICIONAL
    Parâmetro                    AAP, 2000                   ESPACI/ESPGHAN, 1999 Comentários
 Crianças com AA*                                            Exclusão completa da
                       Exclusão completa da proteína
    confirmada                                               proteína
                    1. Tentar excluir da dieta materna:
                                                                                         Exclusão da proteína do
                    LV, ovo, peixe, amendoim e outros
Crianças em AM com                                           Retirar apenas o alimento   LV da dieta materna se
                    2. Fórmula extensiva/te hidrolisada/L-
         AA                                                  causador da dieta materna   mostrou eficaz na
                    aminoácidos ou soja (IgE mediada
                                                                                         maioria dos estudos
                    sem GI) ou > 6 meses
                    Fórmula extensamente
                                                                                         ESPACI não utiliza
 AA confirmada em hidrolisada/aminoácidos/soja (IgE          Fórmula extensamente
                                                                                         proteína intacta
 crianças em uso de mediada).                                hidrolisada ou de
                                                                                         independente da AA se
   fórmula infantil Benefícios após 2 a 4 semanas –          aminoácidos
                                                                                         IgE mediada ou não
                    manutenção por 1 ano
                                                                                         HP tem 1000 a 100000 x
 Evitar hidrolisado
                       Sim                                   Sim                         + prot. intacta do que
    parcial (HP)
                                                                                         extensa/te hidrolisado
Evitar leite de cabra,
                       Sim                                   Sim                         Proteínas homólogas
ovelha na AA por LV
                                                           Fórmula extensamente          Propostas iniciar com
 Crianças com AA e     Fórmula extensamente hidrolisada ou hidrolisada sem lactose com   fórmulas com L-
     Enteropatia       aminoácidos                         TCM até melhora da função     aminoácidos
                                                           absortiva                     inicialmente

                             Zeiger RS. Pediatrics 2003; 111(6): 1662-71.
           ALIMENTAÇÃO E RISCOS - SOJA
ESPGHAN Committee on Nutrition:

   Devido aos riscos atribuídos à utilização da soja –                     as
    autoridades e sociedades científicas da Austrália, Canadá,
    França, Irlanda, Reino Unido – uso restrito e em situações
    específicas.

   Soja menor valor biológico em relação ao LV (menor
    conteúdo de N total) e diferente padrão de aa ( ↓ metionina,
    aa de cadeia ramificada, lisina e prolina                    e ↑ aspartato,
    glicina, arginina e cistina)

                    Agostoni C et al. JPGN 2006; 42: 352 – 61.
               ALIMENTAÇÃO E ALERGIA
ESPGHAN Committee on Nutrition:

    Baixo conteúdo de carnitina
    Maiores quantidades de proteína 2,25 g/100 kcal x 1,8 g/100
     kcal (LV)
    Fitato (1 a 2%) - < absorção de minerais
    Glicopeptídeo na soja – bloqueia a captação do iodo
    > conteúdo de alumínio (processamento)
    Fitoestrógenos (isoflavonas – daidzeína e genisteína) –
     afetam o desnvolvimento e função neuroendócrina (estudos
     em animais) – incertezas em relação ao uso crônico em
     humanos
                    Agostoni C et al. JPGN 2006; 42: 352 – 61.
              TERAPIA NUTRICIONAL
Práticas Inapropriadas:

  • Dieta de eliminação → desnutrição (Henrikwen C etal. Acta Paediatr
  2000; 89: 272-8) e outros distúrbios nutricionais (raquitismo – Yu J
  et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 615-9)



  • Leite de cabra → anafilaxia em crianças com APLV
  (Pessler F, Nejat M. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:183-185)


  • Reação à proteína da soja → 0,3% da população geral
  (Zeiger RS et al. J Pediatr 1999; 134: 614-22) e 7 a 14% em indivíduos

  alérgicos ao LV (AAP. Committee on Nutrition. Pediatrics 2000; 106: 346-9 e Walker-
  Smith J. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 112-4)

                   Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
             TERAPIA NUTRICIONAL
Práticas Inapropriadas:
  • Mais de 90% das crianças são capazes de tolerar
  fórmulas extensamente hidrolisadas (Walker-Smith J. Ann Allergy
  Asthma Immunol. 2003;90:112-114.)


  • Utilização de preparados a base de soja→ não
  contêm      proteína  isolada   e   não     seguem
  recomendações nutricionais → risco nutricional


  • Exclusão da carne bovina em crianças com APLV →
  apenas 10% podem ter alergia a ambas (Werfel SJ et al. J Allergy
  Clin Immunol 1997; 99: 293-300)




                 Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
                     TERAPIA NUTRICIONAL
•Leitura e orientação quanto à rotulagem


  • Exemplo: produtos contendo leite com múltiplos nomes:
     • Caseína
     • Proteínas do soro (whey)
     • Caseinato
     • Lactolbumina
     • Proteína hidrolisada


  –Pais são incapazes de identificar – Legislação.

         Joshi P et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 1019-21.




                 Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
                TERAPIA NUTRICIONAL
•Antígenos Alimentares e Leite Materno
•
     Ovoalbumina (0,1 a 11,5 ng/mL) após consumo de 1
    ovo
     Beta-lactoglobulina bovina (0,5 a 150 ng/mL) após
    consumo de 500 mL de leite
     Gliadina (5 – 95 ng/mL) após consumo de 20 g de
    glúten
     Proteína de amendoim (120 – 430 ng/mL) após
    consumo de 50 g de amendoim
                  Joshi P et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 1019-21.




             Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
                TERAPIA NUTRICIONAL
•Antígenos Alimentares e Leite Materno
•
     Relação Na/K (avalia via paracelular) elevada em
    mulheres atópicas com filhos atópicos aos 18 meses –
    mulheres atópicas teriam maior permeabilidade
    paracelular com maior passagem de antígenos
    alimentares ?
     Outras formas de sensibilização em crianças em AM
    exclusivo: exposição na unidade neonatal, mãos
    contaminadas, contato com pele inflamada, proteínas
    na poeira domiciliar.

                            Palmer DJ, Makrides M. Curr Opin Metab Care 2006; 9: 284-8.
             Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
                       TERAPIA NUTRICIONAL

 Tratamento: Dermatite atópica – Qual o papel da alergia
    alimentar ?

Jarvinen et al, 2003
   Avaliou o papel do cereal como alérgeno adicional em crianças com
    APLV

   Alergia a cereal (desencadeamento aberto): 73 % das crianças
    estudadas (boa evolução com a exclusão)

   Importância de investigação em crianças com APLV com má evolução



              Jarvinen KM et al. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1060-6.
                     TERAPIA NUTRICIONAL

 Síndrome ou alergia látex-fruta:

   Estudos epidemiológicos em estados membros da União Européia e
    EUA revelaram que 2 a 5% dos profissionais da área de saúde são
    alérgicos ao látex;

   Látex e frutas apresentam antígenos comuns/ lisozima (polipeptídeo
    com PM= 27 Kd)

   Outros grupos de risco: pacientes com múltiplas cirurgias;

   Reações cruzadas entre os antígenos do látex e alguns alimentos
    (especialmente, frutas): banana, abacate, castanha, melão, kiwi, figo,
    tomate, morango, amora, framboesa e amendoim

                Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.
      PLANEJAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL

 Evolução – Alergia a proteína do leite de vaca:

45 a 56 % - remissão até 1 ano
60 a 77 % - remissão até 2 anos
84 a 87 % remissão até 3 anos
90 a 95 % remissão até 5 a 10 anos

   Gastroenteropatia secundária LV – remissão de 98 % dos casos até 2
    anos de idade
   Alergia a amendoins, castanhas, nozes e frutos do mar -
    Desencadeamento a partir de 4 a 8 anos da remissão dos sintomas

            Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.

				
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posted:1/13/2012
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