GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARTROSIS
PERIFÉRICAS EN EL 2º. NIVEL DE ATENCIÓN
Siguiendo las recomendaciones antedichas, el paciente artrósico será referido al
reumatólogo desde la atención primaria bajo las siguientes circunstancias:
a) porque no mejora su sintomatología con la administración de analgésicos y
antiinflamatorios y se plantea eventual tratamiento local.
b) porque se envía por el mecanismo de referencia contra referencia en consulta
para decidir sobre la indicación de AAAL, terapias no farmacológicas, o
consulta con otras especialidades del aparato locomotor.
a) En la primera situación, paciente que no mejora con analgésicos y AINEs:
-Lo primero será discernir si el paciente sufre por un empuje de su enfermedad
artrósica, si se trata de una afección de partes blandas, si ambas patologías se asocian, si
estamos ante una complicación de la artrosis (hidrartrosis, condromatosis), si estamos
frente a otra artropatía, o si el dolor se debe a una enfermedad ósea o es un dolor
referido.
-Si la clínica y la Rx ratifican el diagnóstico de artrosis descompensada o complicada,
es probable que requiera tratamiento local:
- artrocentesis (si hay derrame, con objetivo terapéutico y de confirmación o
revisión diagnóstica)
- infiltración
- puede estar indicado el apoyo de la fisiatría.
-Si mejora con estas indicaciones, continuará con:
- AAAL si la localización de su artrosis lo amerita (recordar que estos fármacos no
han demostrado evidencia de eficacia en todas las localizaciones), y teniendo en cuenta
los datos de la medicina basada en la evidencia, y las recomendaciones de ACR y
EULA y
- Tratamiento no farmacológico (ver Fisiatría)
-Si no mejora :
- Revalorar el paciente: - Nueva revisión diagnóstica
- Revaloración del compromiso articular:
Clínica
Imagenología
Artroscopia
Atenció
2º Nivel de Atención
TRATAMIENTO LOCAL
Mejora:
localizació
Continuar con: - AAAL (si corresponden por localización
de la artrosis)
ó
- Tratamiento no farmacológico
farmacol
No Mejora:
Revaloració
Revaloración del paciente:
Revisió diagnó
- Revisión diagnóstica
Revaloració
- Revaloración del compromiso articular:
Clí
* Clínica
Imagenologí
* Imagenología
Artroscopí
* Artroscopía?
INFILTRACIONES
¿En qué articulaciones artrósicas realizamos infiltración intraarticular?
Rodilla
Cadera
Trapezometacarpiana
Hombro
La articulación más infiltrada es la rodilla.
¿Con qué productos?
- corticoides
- ácido hialurónico
Corticoides intraarticulares- en nuestro medio usamos en general la acetonida de
triamcinolona, sola o asociada con lidocaína.
Es eficaz para el control de la inflamación. Como inconveniente se puede plantear la
relativa corta duración de su efecto. Durante mucho tiempo se argumentó que
contribuirían al deterioro del cartílago, pero existe evidencia que no son
perjudiciales para el cartílago. El riesgo de infección, siempre temida, en buenas
condiciones de asepsia, no parece ser un obstáculo ya que su frecuencia es muy baja
(una artritis séptica cada 15000 infiltraciones según Hollander), salvo en diabéticos
o inmunocomprometidos, situaciones en las que es recomendable evitarlas. De todos
modos, actualmente es disposición del MSP que en el INRU se firme
consentimiento informado para su ejecución.
Las guías para el tratamiento de la artrosis de rodilla de EULAR plantean que son
eficaces para el control del dolor y la función de la artrosis de rodilla, en un Grado
de Recomendación A, con Evidencia 1b.
Ácido Hialurónico- Teóricamente podría utilizarse en todas las articulaciones
grandes, pero la mayoría de los estudios controlados se refieren a su aplicación en
rodillas. Existen preparados con tres pesos moleculares diferentes. En Uruguay
disponemos en este momento sólo de dos de ellos, el de mayor y el de menor peso
molecular.
Las guías de EULAR le reconocen al ácido hialurónico:
-Eficacia en control del dolor de rodilla, en un Grado de Recomendación A, con
nivel de evidencia 1a.
-Sin evidencia de incidencia del peso molecular del producto.
-Tolerancia y seguridad similar para todos los preparados, en un grado de
Recomendación A, con nivel de evidencia 1a.
Infiltraciones con corticoides Hialuró
Acido Hialurónico IA
Acetonida de triamcinolona Eficacia en el control del dolor de rodilla
lidocaí
sola o con lidocaína grado de recomendación A Evidencia 1a
recomendació
lidocaí añ
No asociamos lidocaína en sujetos añosos o con trastornos del ritmo.
Eficaz para el control del empuje inflamatorio
Relativa corta duración
duració
Influencia del Peso Molecular
Procedimiento a realizar por especialista No hay evidencia de la incidencia del PM
cartí
No son perjudiciales para el cartílago
Tolerancia y seguridad
recomendació
Grado de recomendación A Similar para todos los preparados
Evidencia 1b recomendació
grado de recomendación A Evidencia 1a
INDICACION DE AAAL
Los AAAL aun no han sido merecedores de la denominación de condroprotectores, ya
que no se ha podido demostrar efecto estructuromodulador.
Un fármaco estructuromodulador debería ser capaz de estimular los condrocitos,
asegurar e intensificar la producción de colágeno de tipo II y de los proteoglicanos
normales por parte de los condrocitos y detener la destrucción enzimática de la matriz
cartilaginosa por parte de las metaloproteasas. En otras palabras debería: prevenir,
retardar, estabilizar y/o reparar la lesión artrósica. Los AAAL cumplen con objetivos
intermedios, ya que se ha podido cuantificar la capacidad de retardar la alteración de
la estructura que caracteriza a la enfermedad, pero no con el objetivo final, que sería
demostrar que el fármaco es capaz de reducir el número de episodios finales de la
enfermedad (artroplastia).
Sin embargo, estos fármacos han evidenciado eficacia clínica en el tratamiento de las
artrosis periféricas, no así en la artrosis vertebral.
La eficacia ha sido medida en los ensayos clínicos mediante la escala visual análoga
(EVA), los índices algofuncionales (WOMAC, SF32, etc) y los índices de calidad de vida
(HAQ, por ej).
En la práctica clínica diaria valoramos la eficacia por: el perímetro de marcha, la
necesidad de analgésicos y antiinflamatorios, y la cantidad de infiltraciones que han
sido necesarias.
La respuesta a los tratamientos es variable según las localizaciones.
La evolución caprichosa, sin correlación clínico radiológica, en algunos casos, como
ocurre en la rizartrosis o en la artrosis vertebral, no han permitido evaluar la eficacia
de los AAAL en estas formas.
Algunos autores insisten en la diferente respuesta a estos medicamentos según la
localización de la artrosis dentro de la articulación, por ej. en la artrosis fémoro tibial
interna se podrá evaluar mejor el impacto del AAAL que en las otras localizaciones de
rodilla que tienen un curso clínico más incierto, sin paralelo clínico-radiológico.
Por lo tanto, indicaremos los AAAL en:
ARTROSIS INTERFALÁNGICAS DE LOS DEDOS
ARTROSIS DE CADERA
ARTROSIS DE RODILLAS
Las pruebas de la medicina basada en la evidencia le reconocen eficacia diferente a
estos fármacos según la localización
Evidencia de los AAAL
Recomendaciones de EULAR
RODILLA :
glucosamina-
sulfato de glucosamina- evidencia Ia
condroitinsulfato - evidencia Ia
hialuró
ácido hialurónico - evidencia Ib
CADERA : condroitinsulfato – evidencia I b
insaponificables de palta y soja – evidencia Ib
diacereí
diacereína - evidencia Ib
ácido hialurónico –
hialuró evidencia III
sulfato de glucosamina – sin evidencia
MANO:
IFDs sulfato de glucosamina evidencia I a
condroitinsulfato “
diacereína
diacereí “
A continuación, analizaremos la conducta a seguir en cada región.
EN ARTROSIS DE MANOS:
Valoración del dolor
del deterioro articular
de la función
Por el reumatólogo, que podrá requerir asistencia de médico fisiatra o cirujano
reparador.
Lo primero será establecer cuáles son las articulaciones más dolorosas.
En IFDs:
a) observar el diagnóstico realizado en Atención Primaria
b) valorar el grado de inflamación
c) descartar otra patología por la clínica
por la radiología
d) instaurar tratamiento con AAAL
En IFPs:
a), b) y c) idem al anterior
d) si se trata de una artrosis erosiva o una artropatía IFP destructiva: puede
intentarse la hidroxicloroquina.
En TMC:
a) descartar compromiso de trapezo escafoidea y calcificación de ligamento
triangular del carpo en la Rx.
b) calmar el dolor: analgésico + AINE durante 10 días
c) consulta con fisiatra para:- eventual realización de férula estabilizadora
- indicación de modificación de los utensilios de
uso diario
- indicación de ejercicios o de cambios en la
realización de determinados movimientos
d) si no se alivia: infiltración I/A con corticoesteroides
d) eventual consulta con cirujano reparador de acuerdo a grado de
limitación funcional y deformación.
En MCF:
a) descartar:- Microcristalina - gota
- CCA: observar artic. trapezo escafoidea y
ligamento triangular en la Rx
-Hemocromatosis- sobre todo si se observan gruesas geodas,
en hombre, con diabetes.
en anemias hemolíticas, transfundidos,
en porfiria cutánea
Solicitar: Funcional Hepático y Saturación
de la Transferrina
En artrosis del CARPO: - a) Evaluar escafoides – secuelas de fractura
- b) Evaluar extremidad inferior del radio- secuela de fractura
- b) Evaluar semilunar - secuela de ONA y/o luxación
En suma:
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO EN ARTROSIS DE MANOS
AAAL en Interfalángicas de los dedos
HIDROXICLOROQUINA en IFPs si hay lesiones erosivo-constructivas
AINE Y ANALGÉSICOS en dolor persistente de TMC
FISIATRÍA
Baños de parafina, laser, férulas, etc.- indicaciones a realizar por médico fisiatra (ver
Fisiatría)
CIRUGÍA
Consulta con cirujano cuando la limitación funcional, la deformidad y/o el dolor lo
ameriten (Ver capítulo de cirujano reparador)
EN ARTROSIS COXOFEMORAL
La coxartrosis será derivada al reumatólogo por tratarse de:1) una artrosis de inicio para
confirmar diagnóstico e iniciar tratamiento con AAAL, 2) una coxartrosis conocida que
no calma con tratamiento analgésico y antiinflamatorio instituído, o 3)una coxartrosis
que experimenta cambio en el ritmo doloroso. En estas circunstancias debemos:
A) Confirmar o descartar el diagnóstico de coxartrosis : por la clínica
por la imagenología
B) Descartar la instalación de : - otra coxopatía
- enfermedad ósea metabólica
tumoral
vascular
En artrosis de cadera:
Revaloració clí imagenoló
Revaloración clínica e imagenológica:
instalació
descartar instalación de:
-ONA
-Coxartrosis rápidamente destructiva
-Coxitis infecciosa
metabó
metabólica
reumá
reumática
Osteopatí
-Osteopatía maligna
Paget
fisura o fractura de Looser Milkman
fractura por fatiga, por insuficiencia ósea
transitorio
edema transitorio de la cadera
AND
tumor óseo benigno o maligno
C) Cuantificar el dolor (EVA y/o índice de Lickert para las últimas 48 horas, o
utilizando la escala de dolor según el índice WOMAC para los MMII, que incluye 5
preguntas que relacionan el dolor con determinadas situaciones).
ESCALA DE DOLOR SEGÚN ÍNDICE WOMAC PARA LOS MMII
¿Cuál es la importancia del dolor?
ninguna mínima moderada severa extrema
1.Cuando camina
sobre superficie lisa
2.Cuando sube o baja
escaleras
3.Por la noche, en la
cama
4.Cuando se levanta de
una silla o se sienta
5.Cuando está de pie
D) Evaluar la molestia funcional
Algunos cuestionarios distinguen entre las preguntas que valoran sólo la
capacidad funcional y las que se relacionan con el dolor, pero en las artrosis de
MMII es necesario evaluar el límite de ejecución, que está claramente
influenciado por el dolor, por lo que pensamos que en artrosis de cadera y rodilla
son útiles los cuestionarios específicos de Lequesne.
Los índices funcionales de Lequesne para artrosis de cadera y rodilla se deben
aplicar en policlínicas especializadas o instituciones de referencia como el INRU
con fines de investigación o estudios de evaluación de tratamientos.
En la práctica clínica diaria será suficiente consignar el dolor según EVA, el
perímetro de marcha y la necesidad de analgésicos y AINEs.
E) Del examen consignar:
Estática (si hay alteración, en la coxartrosis será en
adducción, flexión y rotación externa)
Marcha (acorta hemipaso posterior, evita apoyo)
Movilidad-el examen de la movilidad pasiva es el gesto
más importante de la semiología de cadera
ANOTAR GRADOS DE:
Extensión
Abeducción
Rotación Interna
Rotación Externa
Flexión
BUSCAR movimientos combinados
(F ABE RE y F ADE RI)
F) Descartada otra patología en el paciente derivado por coxartrosis, el
TRATAMIENTO consistirá en:
-Aumentar la analgesia
-Adelgazar los obesos
-Medidas fisiátricas tendientes a disminuir la carga sobre la articulación
-Iniciar tratamiento con AAAL.
En cadera usaremos: diacereína,
condroitinsulfato o
insaponificables de palta y soja
Se realizará control cada 6 meses para evaluar tratamiento, salvo que el dolor o la
impotencia funcional lo requieran antes.
F) Si el tratamiento instituído FRACASA:
EN MAYORES DE 70 AÑOS SE PLANTEA LA ARTROPLASTIA
EN PACIENTES MÁS JÓVENES, ante:
Dolor persistente moderado a grave
Discapacidad funcional para la actividad laboral y actividades de la vida diaria
(AVD)
Alteraciones del ánimo con repercusión en las relaciones sociales y familiares
SE EVALÚA EVENTUAL ARTROPLASTIA
Recordar siempre que en artrosis de cadera: la indicación la hace el médico, pero
la oportunidad la define el paciente.
EN ARTROSIS DE RODILLA
El paciente con gonartrosis será derivado al reumatólogo en las mismas circunstancias
que se plantearon para la coxartrosis, frente a lo cual:
Clínicamente: 1. se valorará: la existencia de inflamación
de derrame articular
de sinovitis
de bloqueos
la desaxación
la estabilidad articular
2. se descartará o confirmará: patología periarticular
patología degenerativa meniscal
La localización del dolor provocado en el examen tiene gran valor para el
diagnóstico lesional ( Cuadro 2)
Para la patología meniscal realizar las maniobras específicas.
3. se excluirá un dolor referido: coxofemoral
cruralgia
DIAGNÓSTICO LESIONAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE RODILLA
Topografia de los Lesión
Dolores provocados a la Presión
anterior Sobre la rótula Tendinitis cuadricipital
Medio, perirrotuliano Condropatía rotuliana
Bajo la rótula Tendinopatía rotuliana
interno En la interlínea Lesión meniscal interna, artrosis FTI
Sobre la interlínea Esguince LLI, ONA del cóndilo
Bajo la interlínea Fractura del platillo TI, tendinitis anserina
externo En la interlínea Lesión meniscal externa
Sobre la interlínea Síndrome de la bandeleta iliotibial
posterior Rótula (dolor proyectado)
Quiste poplíteo o receso posterior
DIAGNÓ ANATÓ
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO DE UNA RODILLA
MECÁ
DOLOROSA MECÁNICA
FÉ
SINDROME FÉMORO TIBIAL Dolor lateral ( FTI o FTE )
condropatí subcondral)
(condropatía, artrosis, ONA, fractura subcondral) Dolor con la carga funcional (marcha, escaleras)
presió interlí
Dolor a la presión de interlínea FTI o FTE
Rodilla en varo o valgo = factor predisponente
SINDROME ROTULIANO polplíteo)
Dolor anterior (o polplíteo)
condropatí hiperpresió
( condropatía, hiperpresión, artrosis, plica) Dolor con descenso de escaleras
posició
Dolor con posición sentada prolongada
presió
Dolor presión de facetas rotulianas o en
hiperflexió
hiperflexión
SINDROME MENISCAL Dolor lateral interno (MI) o lateral externo (ME)
rotació
Dolor en la marcha, en rotación o en cuclillas
presió interlí
Dolor a la presión de interlínea int (FTI) o ext
(FTE)
+/- flexió
Episodios de bloqueo en ext +/- flexión
Maniobras meniscales
SINDROME LIGAMENTARIO (LCA) Dolor global
Hemartrosis
Tests de laxitud
A) la imagenología nos permitirá: valorar el estado anatómico articular
descartar otra patología
Rodilla Dolorosa
Clínica + Radiografía
No se hace diagnóstico Se hace Diag.
Mecánico Inflamatorio TRATAMIENTO
Duda
IRM BIOLOGÍ
BIOLOGÍA
TAC PUNCIÓ
PUNCIÓN Y ESTUDIO DEL LS
B) se cuantificará el dolor del mismo modo que en la artrosis de cadera.
C) se valorará la función consignando el perímetro de marcha, distinguiendo la
distancia que es capaz de caminar de la que camina sin dolor.
En el INRU se aplicará el cuestionario algofuncional de Lequesne para rodilla.
D) si se comprueba derrame, se realizará:
artrocentesis con posterior estudio del LS
infiltración con CE
terapia no farmacológica
E) si mejora, continuará con AAAL y terapia no farmacológica, atendiendo a los
factores de riesgo locales y generales.(ver Fisiatría)
En rodilla: Sulfato de glucosamina- nivel de evidencia 1a
Condroitinsulfato - nivel de evidencia 1a
Ácido Hialurónico I/A – nivel de evidencia 1b
F) si no mejora:
Descartada otra patología (incluída la meniscal por IRM o artroscopia):
Valorar la desaxación y evaluar según edad, estabilidad de la rodilla, obesidad,
condiciones laborales, etc si está indicada la osteotomía.
Las indicaciones quirúrgicas precoces serían la regularización de un menisco
degenerativo y la mosaicoplastia para la lesión condral focal.
El implante de condrocitos cultivados no se realiza aún en nuestro país.
Las osteotomías estarán indicadas sobre todo en pacientes jóvenes, con artrosis poco
evolucionadas, con varo constitucional, sin laxitud frontal.
En pacientes de más de 70 años la indicación es la artroplastia.
La indicación del tratamiento quirúrgico de la gonartrosis dependerá de tres parámetros
principales: la edad del paciente, la extensión de la artrosis a 1 o más compartimentos y
la experiencia de cada cirujano.