Trastornos relacionados con sustancias by wOv4kF

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									Trastornos Relacionados
     con Sustancias

    Prof. Adjto. Dr. Pedro Zurmendi

       Prof. Adjto. Dr. Pablo Fielitz

          Asistente Dra Yenny Saad
¿Qué debería hacer el Médico General
frente a un paciente adicto a drogas?
   En la Emergencia: descartar complicaciones
    médicas agudas y crónicas del consumo,
    estabilización del paciente (tanto médica como
    conductual), realizar una correcta derivación.

   En la Policlínica: realizar evaluación clínica y
    paraclínica para descartar eventuales
    complicaciones; derivar para tratamiento
    específico.
           ¿Qué paraclínica básica
            debiésemos solicitar?

   Rx Tx (tanto para inhalantes, THC y COC)
   ECG (inhalantes, COC)
   VDRL, VIH para todos
   Marcadores virales de Hepatitis (A,B,C,) en
    particular para los poliadictos y cocainómanos.
   Hemograma y Funcional Hepático
      Neurobiología de las Adicciones

   El aumento de la actividad dopaminérgica en
    algunas regiones cerebrales vinculado al consumo
    de la sustancia, juega un rol importante en el
    efecto reforzante de la misma y en la génesis de la
    conducta adictiva.

   Se describe un “circuito cerebral de recompensa”
    que incluye entre otros al núcleo accumbens y la
    corteza prefrontal.
          Trastornos relacionados
              con sustancias

   Intoxicación
   Abuso ó Consumo Perjudicial
   Dependencia
   Uso ocasional
   Trastornos del estado de ánimo inducidos por
    sustancias
   Trastornos Psicóticos inducidos por sustancias
   Otros
                      Intoxicación

   A. Desarrollo de un sindrome específico reversible debido
    al consumo reciente de una sustancia.
   B. Presencia de alteraciones conductuales o psicológicas
    significativas secundarias a los efectos de la sustancia
    sobre el SNC (p. ej beligerancia, labilidad del estado de
    ánimo, deterioro de la cognición, el juicio y la actividad
    social ó laboral) que aparecen durante o poco después del
    consumo.
   C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y
    no se explican mejor por otro trastorno mental.
                 Abuso de Sustancias
   A. Patrón maladaptativo del consumo de sustancias que provoca
    deterioro clínico significativo, como lo señala uno (o más) de los
    siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses:
   1. Consumo recurrente de sustancias que impide cumplir con las
    obligaciones laborales, escolares u hogareñas (p. ej. ausencias
    reiterdas ó escaso rendimiento en el trabajo; ausencia, suspensiones
    ó expulsión de la escuela; abandono de los hijos ó el hogar).
   2. Consumo recurrente de sustancias en circunstancias físicamente
    peligrosas (p. ej conducción de vehículos o maquinarias).
   3. Problemas legales recurrentes (p. ej arrestos)
   4. Consumo continuado de sustancias a pesar de las dificultades
    sociales ó interpersonales persistentes ó repetidas (p. ej.
    discusiones conyugales, peleas)
   B.- Los síntomas no cumplen con los criterios para dependencia de
    esta clase de sustancia.
           Dependencia de Sustancias
   A. Patrón maladaptativo de consumo de sustancias que provoca
    deterioro clínico significativo como lo señalan tres ( o más) de los
    siguientes hallazgos, detectados en un lapso de doce meses:
   1. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes ítems:
        a..necesidad de incrementar el consumo de sustancias para llegar a
        la intoxicación ó lograr el efecto deseado
        b. disminución acentuada del efecto cuando se consume la misma
        cantidad de sustancia.
     2. Abstinencia, definida por alguno de los siguientes ítems:
        a. Sindrome de Abstinencia característico para la sustancia
        b. Consumo de la misma sustancia (o similar) para contrarrestar ó
        evitar los síntomas de abstinencia
     3. Consumo de la sustancia en dosis más elevadas ó por intervalos
        más prolongados que lo previsto
     4. Deseo persistente ó esfuerzos infructuosos de interrumpir ó
        controlar el consumo de la sustancia
    Dependencia de Sustancias (cont.)

     5. Se emplea mucho tiempo en las actividades necesarias para obtener
        la sustancia (p. ej. concurrir a la consulta de varios médicos ó
        trasladarse a lugares muy distantes), consumirla (p. ej. fumar sin
        cesar) ó recuperarse de sus efectos
     6. Abandono o limitación de actividaes sociales, laborales o
        recreativas importantes a causa de la adicción.
     7. Consumo continuado a pesar de conocer los problemas físicos o
        psicológicos persistentes ó recurrentes producidos ó exacerbados
        por la sustancia (p. ej. consumo de cocaína a pesar de la depresión
        inducida por esta sustancia ó ingesta continua de alcohol a pesar de
        padecer una úlcera)
   Especificar si:
   Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia ó abstinencia
   Sin dependencia fiisiológica: sin signos de tolerancia ó abstinencia
    Sindrome de Dependencia (CIE 10)

   1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir
    la sustancia.

   2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo
    de la sustancia, unas veces para evitar el inicio del
    consumo, otras para poder terminarlo y otras para controlar
    la cantidad consumida, como se evidencia por : tomar la
    sustancia por más tiempo del que se pretendía, o por un
    deseo persistente o por esfuerzos para reducir el consumo
    sin éxito.
      Trastorno Psicótico Inducido por
                Sustancias
   Los síntomas que presenta el paciente no son criticados por
    el mismo o no es conciente que son producto del efecto de
    la droga.

   Frecuentemente presentan ideación paranoide
    (persecutoria) y alucinaciones, tal como se puede ver en
    otras Psicosis Agudas.

   Existe una relación directa entre el consumo (reciente) y la
    aparición del cuadro psicótico.

   La cocaína (en todas sus presentaciones) y la marihuana
    suelen ser los tóxicos implicados.
                   Comorbilidad

   Es altamente frecuente la comorbilidad de los
    trastornos relacionados con sustancias y otros
    diagnósticos psiquiátricos, tanto en Eje I como Eje
    II

   Este hecho ha motivado la inclusión de Médicos
    Psiquiatras en los diferentes Programas de
    Tratamiento de pacientes adictos a drogas a los
    efectos de detectar y tratar las eventuales
    comorbilidades
    Comorbilidades frecuentes en los
     Trastornos Relacionados con
              Sustancias


 Trastornos del Estado de Ánimo: depresión,
  trastorno bipolar.
 Trastornos de Ansiedad: Fobia Social, TAG
 Trastornos Psicóticos: Esquizofrenia, Paranoia.
 Trastornos de la Personalidad: sobre todo del
  grupo B, border y antisocial.
           Algunas consideraciones
   La mayoría de los usuarios de drogas que llegan a
    consulta, consumen más de una sustancia.
   Es habitual que estos pacientes generen rechazo; el
    médico debiese superar esta tendencia y poder
    evaluar en términos objetivos.
   Evitar criticar la conducta del paciente y trasmitir
    esperanza en cuanto a su pronóstico.
   Frente a pacientes violentos ó agresivos no
    exponerse inútilmente y solicitar apoyo de
    seguridad.
   Cuando hay terceros disponibles es conveniente
    obtener información a través de ellos, pues los
    pacientes tienden a minimizar.
                       Marihuana

   “Cerca de 100.000 uruguayos, 5.3% de la población
    urbana entre 12 y 65 años han experimentado con esta
    droga.” *
   “El consumo en los últimos 30 días es declarado por 4
    cada 1000 personas en la población general, y en los
    jóvenes entre 12 y 29 trepa a 9 de cada 1000.” *
   Mayor prevalencia en Hombres.
   Las Encuestas sobre Consumo de Sustancias en
    Estudiantes de Enseñanza Media muestran que el consumo
    de Marihuana ha aumentado en los últimos 3 años.
                        * 3ra Encuesta Nacional de
                    Prevalencia de Consumo de Drogas.
                                2001. JND
                    Marihuana.

   Principio activo: δ-9- tetrahidrocannabinol
   Muy liposoluble
   80% se elimina por vía hepática
   20% se elimina por el riñón
   Atraviesa la barrera placentaria
   Existen receptores cerebrales específicos
    (receptores cannabinoides).
     Sintomatología aguda psíquica

Al inicio:
   – Excitación, euforia y bienestar
   – Alteración de la percepción del tiempo, del
     oído, gusto, tacto y olfato.
   – Hilaridad, locuacidad, megalomanía
   – Dificultad de concentración y alteraciones de la
     memoria inmediata
   Seguido de:
   Relajación y aumento del apetito
      Sintomatología Aguda Somática

   Aparato Cardiovascular: taquicardia sinusal. A
    dosis altas: bradicardia e hipotensión.

   Aparato Respiratorio: broncodilatación. Laringitis,
    traqueítis, bronquitis

   Ojos: enrojecimiento conjuntival

   Otros Efectos: sequedad de boca, sed, aumento del
    apetito.
           Sintomatología crónica

  Somática
 Bronquitis, laringitis, asma
 Fertilidad: ciclos anovulatorios, oligospermia.


  Psíquica
 Sindrome amotivacional: pasividad, disminución
  de la motivación e intereses.
        Complicaciones psiquiátricas
           del uso de Marihuana


   Crisis de Pánico

   Psicosis Inducida por Cannabis (ideación
    paranoide, alucinaciones)
       Algunos usos medicinales del
        cannabis en consideración
   Dolor crónico
   Esclerosis Múltiple
   Náuseas y vómitos secundarios a tratamientos
    antineoplásicos
   Tratamiento de la caquexia en SIDA y Anorexia
    Nerviosa
   Glaucoma
           Solventes e Inhalantes

 En nuestro país, los inhalantes más frecuentes son
  el combustible (nafta), los pegamentos (tolueno) y
  pinturas.
 0.1 % de la población general consumió alguna
  vez en la vida (1100 personas)
 En los Estudiantes de Enseñanza Media el 3%
  probó alguna vez y el 0.6% lo consumió en los
  últimos 30 días.
            Solventes e Inhalantes

   Altamente liposolubles

   Llegan rápidamente al cerebro luego de ser
    inhalados

   Son principalmente depresores del SNC
          Efectos de los inhalantes

Iniciales:
       - euforia, hiperactividad, hilaridad,
         alucinaciones auditivas y visuales.

Luego:
     - estado similar a la embriaguez, con
       visión borrosa y disartria
     - depresión del SNC: confusión,
       somnolenica, letargo, coma.
              Inhalantes (cont.)
Toxicidad respiratoria: broncoespasmo, tos.
Toxicidad digestiva: náuseas y vómitos
Toxicidad cardíaca: arritmias, bradicardia,
  inotropismo negativo, caída del gasto. Puede
  llegar al Paro Cardíaco y muerte súbita.
Toxicidad neurológica: lesiones cerebelosas (ataxia y
  disartria); prefrontal (deterioro intelectual,
  alteraciones de conducta); motoras (afectación
  piramidal) y sensorial (vía visual y auditiva).
  Demencia inducida por inhalantes.
                      Cocaína

   Estimulante del SNC

   Actúa inhibiendo la recaptación de NA y DA

   La acción dopaminérgica estaría asociada a sus
    efectos adictivos

   La acción noradrenérgica se asocia a los efectos
    físicos
    Cocaína: modalidades de consumo

   Inhalada

   Uso intravenoso

   “Cocinada” y luego fumada

   Fumada como Pasta base
    Datos de Encuestas Nacionales

 1,3 % de la población consumió cocaína alguna
  vez en la vida (25.000 personas).
 0.1 % (700) consumió en los últimos 30 días

                            3ª Encuesta Nacional 2001, JND

 2.5 % de los Estudiantes de Enseñanza Media
  probaron cocaína alguna vez en la vida
 0.5 % usaron cocaína en los últimos 30 días
       Encuesta de Estudiantes de Enseñanza Media, 2005, JND
             Efectos de la cocaína

   Psíquicos:
        euforia, locuacidad, aceleración mental,
        hiperactividad, deseo sexual aumentado.

   Somáticos:
       Disminución de la fatiga, reducción del sueño,
        inhibición del apetito, aumento de la PA,
        aumento de la temperatura corporal,
        midriasis.
            Complicaciones Médicas

   En lo Agudo:
     Cardiovascular
     – Arritmias. Muerte por fibrilación ventricular
     – Isquemia miocárdica
     Ap. Respiratorio
     - Edema Agudo de Pulmón
     Neurológicas
     - ACV isquémicos ó hemorrágicos
     - Crisis convulsivas, generalmente tipo gran mal
       Complicaciones Psiquiátricas

   Psicosis inducida por Cocaína

   Episodios Maníacos inducidos por Cocaína

   Crisis de Pánico

   Depresión post-consumo (crash)
          Pasta Base de Cocaína

 Rápida capacidad adictiva.
 Efectos tóxicos no solo por COC sino también por
  los solventes y su combustión.
 Alta tasa de delincuencia asociada a este consumo.
 La ideación paranoide y el estado de hiperalerta
  sobrepasan a la euforia, beligerancia y
  grandiosidad en los consumidores crónicos.
             Pasta Base de Cocaína
Preconsumo:
     Disforia, dolor abdominal, urgencia rectal, inquietud
   psicomotora, angustia, sudoración

Intoxicación Aguda:
Síntomas neurovegetativos: temblor, hipertonía, estereotipias
   motoras.
Síntomas psíquicos: al inicio euforia, beligerancia,
   grandiosidad. Luego ideación paranoide e hiperalerta

Post-Consumo:
Desánimo, angustia, ideación suicida.
                    Tratamiento

   En lo agudo (en la intoxicación):

        Si es posible, evitar medicación.

       Cuando hay que sedar, usualmente usamos
       una asociación midazolam + un neuroléptico

        Tratar la/s complicación/es
             Tratamiento (cont.)

 Cuando hay diagnóstico de Dependencia de una
  Sustancia, es conveniente la internación a los
  efectos de desintoxicar e iniciar tratamiento de
  rehabilitación.
 En los casos de Abuso de una Sustancia
  frecuentemente se puede realizar tratamiento
  ambulatorio.
 El tratamiento no abarca sólo al usuario sino
  también a su familia y red de soporte.
      Tratamiento psicofarmacológico

   Para las drogas de consumo habitual en nuestro
    país no existe ningún plan de tratamiento
    medicamentoso que haya resultado
    demostradamente eficaz.

   Es frecuente utilizar para los cocainómanos
    medicación antidepresiva, neurolépticos sedativos
    y/o antipsicóticos atípicos, y timorreguladores
 Tratamiento Integral de los pacientes
          adictos a drogas
 Se lleva a cabo en Centros Especializados en esta
  área, tanto a nivel público como privado.
 Incluye el esfuerzo de diversas disciplinas:
  médicos, psicólogos, asistentes sociales,
  educadores.
 Las Comunidades Terapéuticas apelan a reeducar
  al paciente en hábitos sociales, de interacción
  personal y de autocuidado.

								
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