Estenose Lombar

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					Estenose Lombar
Histórico
      Em 1911 foi descrita a compressão de raízes
       lombares, quando se mostrou que a osteoartrose
       poderia causar compressão neural;
      Em 1931 foram descritas a presença do ligamento
       amarelo espessado e as alterações osteoartrósicas;
      Em 1954 Verbiest, descreveu casos de estenose
       lombar devido a anomalias do desenvolvimento;
      A prevalência da estenose lombar é desconhecida,
       tendo variações nas características clinicas de
       acordo com a etiologia (sexo e idade de inicio dos
       sintomas)
    Definição e limites dos canais
 Foi definida em 1976 como sendo qualquer tipo de
  estreitamento do canal espinhal, do canal radicular
  ou do forame intervertebral, podendo ser local,
  segmentar ou generalizado, sendo causado por
  estruturas ósseas, partes moles ou ambos.
 O canal veretebral é limitado anteriormente pelos
  corpos vertebrais, pelos discos e posteriormente por
  parte das apófises articulares, lâminas e ligamento
  amarelo.
 O canal radicular começa no ponto em que a bainha
  da raiz sai do saco dural e termina quando a raiz sai
  do forame de conjugação.
 Para usar o termo estenose é preciso que haja
  compressão neural com a tradução clínica.
Classificação
     Do ponto de vista etiológico a classificação mais
      aceita é a de Arnoldi e cols de 1976;
 1) - Estenose congênita / desenvolvimento:
      Acondrolpasia,
      Idiopática.
 2) - Estenose adquirida
      Degenerativa,
      Espondilolistese degenerativa,
      Iatrogênica,
      Pós-metabólica,
      Metabólica.
 3) - Combinada 1+2
   Do ponto de vista da localização pode ser central, ou
    lateral.
   Na estenose lateral há diminuição do canal que pode
    ser dividido em três zonas:
   A zona 1 é o recesso lateral, é a área situada entre a
    apófise articular superior, medial ao pedículo, e
    também é chamada zona subarticular.
   A zona 2 é a porção do canal radicular (distal abaixo
    do pedículo) e é chamada zona foraminal.
   A zona 3 é a área lateral ao pedículo e é referida
    como zona extraforaminal.
Anatomia patológica

    O segmento anatômico pode ser dividido em três
     níveis:
1.    Nível do disco;
2.   Nível do forame;
3.   Nível do pedículo;
    As alterações que causam a estenose do canal
     lombar são ao nível do disco, sendo as estruturas
     que contribuem para tal são o ligamento amarelo,
     nas suas porções laminar e articular, as
     articulações     interapofisárias e  do     disco
     intervertebral.
    Os fatores discais que são importantes para a
     compreensão da anatomia patológica da estenose
     lombar são:
Forma do canal: as formas mais comuns do canal são a
     triangular e a ovóide, 15% da população apresenta
     forma em trevo que é a forma mais vulnerável.
Alterações degenerativas: ocorrem ao nível do disco,
     podendo haver protrusão discal, hipertrofia ou
     pregueamento do ligamento amarelo e formações
     osteofitárias que produzem diminuição do espaço
     útil para cauda eqüina. A estenose também pode
     ocorrer ao nível do forame, sendo a hipertrofia
     capsular e a porção medial do processo articular
     superior, as responsáveis.
Espondilolistese: provoca um efeito guilhotina no canal
     vertebral, podendo ser anterior ou lateral.
Medidas na estenose lombar
     Verbiest, descreveu três tipos de estenose lombar,
      baseado em medidas do canal vertebral:
 1.   Sem estenose,
 2.   Estenose relativa,
 3.   Estenose absoluta.
     A estenose absoluta ocorre quando o diâmetro
      sagital fosse inferior a 10mm, a relativa quando o
      canal medisse entre 10 e 12mm. O canal normal
      tem diâmetro superior a 12mm.
     Verbiest e cols acreditam que o melhor seria medir,
      na TC axial, a área do canal vertebral e áreas
      menores que 100mm2 seria sugestiva de estenose
Quadro Clínico

       Em geral os pacientes com estenose lombar tem
        mais que 50 anos de idades. A sintomatologia é
        variada e muitas vezes bizarra.
       Segundo Anderson e Macneil (1992) existem
        quatro síndromes na estenose lombar:
   1.   Claudicação neurogênica intermitente;
   2.   Dor radicular-ciatalgia;
   3.   Dor atípica do membro inferior;
   4.   Síndrome da cauda eqüina crônica.
   A principal síndrome da estenose lombar é a claudicação
    neurogênica intermitente. Geralmente o paciente é portador de
    lombalgia crônica mas pode haver dor irradiada para o membro
    inferior com ou sem radiculopatia, bem como rigidez matinal e
    rigidez acompanhada com longos períodos de repouso.
   A claudicação neurogênica intermitente caracteriza-se por dor
    irradiada para a perna, sem localização precisa, podendo ser
    associada a adormecimento e fraqueza, sendo exacerbada por
    marcha ou posição ortostática aliviando quando o paciente
    permanece em flexão da coluna lombar.
   Na estenose central a dor é mal localizada, podendo acometer
    uma determinada raiz na estenose lateral.
   Sintoma raro é a ereção durante o caminhar, pode haver queixa
    de impotência.
   Na estenose central pode haver alteração do reflexo patelar,
    mas Lasègue é raro, podendo estar presente na estenose
    lateral
   As associações das estenose cervical e lombar
    apresenta uma tríade que consiste em distúrbio da
    marcha, claudicação neurogênica, quadro misto de
    mielopatia e radiculopatia nas extremidades
    superiores e inferiores, podendo ser confundida com
    ELA.
   O diagnóstico diferencial entre claudicação
    neurogênica e vascular deve ser estabelecido, em
    ambos os grupos os pacientes tem mais que 50
    anos. Na claudicação neurogênica o paciente
    caminha com o tronco fletido, caminham curtas
    distâncias mas andam de bicicleta por vários
    quilômetros, e quando a dor é intensa e o paciente
    para, demora de 10 a 20 minutos para retornar a
    deambular.
   A síndrome da cauda eqüina crônica pode estar
    associada a dores perianais, vulvares e testiculares.
Síndrome da cauda eqüina

      Pode ser definida como perda parcial ou total da
       função urinária , intestinal e sexual devido a
       compressão da cauda eqüina na região lombar. Se a
       compressão ocorre na região lombossacra pode
       ocorrer paresia ou paralisia perineal, disfunção
       urinária e intestinal e perda da função sexual, com
       paralisia do assoalho da pequena pelve. Caso seja
       em um nível mais alto pode haver paresia ou
       paralisia dos membros inferiores.
      A etiologia mais comum é herniação discal extrusa
       em um canal estenótico e estenose do canal lombar
       de qualquer etiologia.
   Pode ser aguda, com a paralisia ocorrendo em horas ou dias,
    ou ser crônica, com seu início pouco definido, ocorrendo em
    meses ou anos. O tipo agudo ocorre na hérnia discal e o
    crônico, na estenose do canal.
   Crônica: sintomas são de incontinência urinária ou urgência
    miccional de início gradual, durante meses ou anos , podendo
    não estar associados à claudicação neurogênica. É comum a
    lombociatalgia crônica, podendo haver dor perineal e perianal.
   Aguda:pode ocorrer tbem em fraturas, tumores e infecções, na
    maioria dos casos a hérnia discal ocorre entre L4-L5, L5-S1,
    mas a maior probabilidade de ocorrer a síndrome da cauda
    eqüina é nas hérnias mais altas. O quadro clinico clássico é de
    anestesia em sela, retenção urinária, obstipação, ciatalgia
    contínua e anestesia plantar. Ausência do reflexo anal e
    bulbocavernoso, com graus variáveis de hiporreflexia e de
    paresia dos membros inferiores.
   Os Exames complementares mielografia com contraste
    hidrossolúvel e RNM dão informações semelhantes, mas a
    mielografia é mais fácil de ser obtida.
   O tratamento baseia-se em descompressão dos
    elementos neurais acometidos;
   No caso de síndrome da cauda eqüina aguda
    decorrente de hérnia discal unilateral, podemos
    realizar a laminectomia unilateral. Quando existe
    estenose associada, a laminectomia deve ser
    bilateral, na cauda eqüina crônica a descompressão
    deve ser realizada em toda a área de estenose
    central e lateral, e nos casos agudos a cirurgia deve
    ser de urgência,e os melhores resultados são obtidos
    em casos operados nos primeiros dias do início do
    quadro.
   Ciatalgia bilateral é considerado mau prognóstico
DIAGNÓSTICO
    Radiografia     simples:     mostram     alterações
     degenerativas,      espondilolistese,  retrolistese,
     escoliose degenerativa e doença de Paget;
    Mielografia: os achados vão desde a bloqueio
     completo a clássica imagem em ampulheta;
    TC axial: é um bom método para avaliação das
     causas ósseas e de partes moles da estenose do
     canal.
    RNM: atualmente é o primeiro exame para o
     diagnóstico de estenose lombar.
Tratamento
    Desde que ñ haja paralisia, alterações esfincterianas
     o tratamento conservador dever ser realizado
     inicialmente;
     Terapêutica   medicamentosa:       antiinflamatórios,
     analgésicos,    relaxantes     musculares,      não´é
     recomendado o uso de relaxantes musculares em
     estenose de canal, pois a contratura muscular
     costuma ser secundária.
    Corticóide epidural é usado para a radiculopatia
     grave. Não é usado para a lombalgia isolada.
    Coletes: pode ser útil após a fase aguda, são
     especialmente indicados em pacientes obesos e com
     alterações degenerativas em múltiplos níveis.
Tratamento cirúrgico
      Descompressão neural NÃO melhora a lombalgia, os casos de
       com neuropatia, doença vascular periférica e lombalgia
       acentuada, não melhoram com a descompressão;
      Nos casos com urgência ou incontinência miccional, devem ser
       submetidos a exame urodinâmico, pois o paciente pode ser
       portador de síndrome da cauda eqüina crônica,
      O princípio cirúrgico é o de descompressão da área estenótica,
       existem três zonas do canal espinhal que podem necessitar de
       descompressão da estenose central. Os estudos com a TC
       axial e a RNM mostram que a estenose ocorre ao nível do
       disco. Raramente há necessidade de descomprimir o forme
       vertebral.
      Laminotomia com artrodese da coluna vertebral é o processo
       de escolha segundo Herkowitz e Kurtz.
Resultados

      Quanto mais longa a duração da doença, e mais
       graves os sintomas e sinais pré operatórios, pior o
       resultado da cirurgia. Alterações esfincterianas pré
       operatórias, doença psicossomática prévia, litígio e
       má seleção de pacientes são associadas a maus
       resultados
Estenose cervical
       Torg descreveu o quadro clínico como um episódio
        transitório de alterações sensitivas e motoras envolvendo
        ambos os membros superiores, ambos os membros
        inferiores ou os quatro membros, decorrente de
        hiperextensão forçada, hiperflexão ou carga axial sobre a
        coluna cervical.
       Existem basicamente três tipos de estenose cervical:
   1.    estenose congênita: consiste em pedículos curtos
        observados por meio de radiografia em perfil;
   2.   Estenose de desenvolvimento, que ocorre durante a vida
        e pode ser resultado de espessamento ósseo como
        resultado de estresse crescente (comum em halterofilista);
   3.   Estenose adquirida decorrente de espondilolistese,
        osteófitos, espessamento de ligamento amarelo ou
        alterações discais.
 Importante mensurar o índice de Torg, pois elimina
  as distorções na medida do diâmetro que podem ser
  provocadas alterações na distância entre a ampola e
  o filme.
 O índice de Torg é de fácil metodologia, consistindo
  na avaliação entre o diâmetro do canal cervical,
  sobre a medica do diâmetro antero-posterior da
  vértebra ao mesmo nível, ambas tomadas na metade
  da altura da vértebra analisada, considerando-se
  estenose quando o valor desta medida for inferior a
  0,8.
 O índice de Torg pode ser empregado nos casos de
  traumatismo raquimedular, na análise de estenoses
  congênitas e degenerativas
Hérnia Discal
    O fator inicial pode ser uma diminuição no conteúdo dos
     proteoglicanos no disco intervertebral, que são os principais
     responsáveis pela hidratação do núcleo pulposo, dando suas
     propriedades de gel, que desta forma distribui as pressões no
     anel de forma uniforme.
    Com a diminuição da pressão de embebição do disco, maior
     pressão é transmitida às fibras do ângulo, o núcleo perde suas
     propriedades hidráulicas, de verdadeiro amortecedor das
     pressões, e as fibras do ânulo tornam-se mais suscetíveis de
     ruptura.
    Na fase de degeneração discal,. Entre 30 e 50 anos, é mais
     freqüente hérnia discal com distribuição de pressões de forma
     desigual.
    Pope, 1992, descreveu que o o disco se rompe em flexão e
     rotação associada e resiste a compressão pura.
    As áreas mais freqüentes de HD são na cervical entre C5 e C6,
     lombar entre L4-L5 e L5-S1, e na coluna torácica no terço
     inferior.
HD torácica
    Pacientes entre 40 e 60 anos, que podem apresentar quadro
     de dor radicular do tipo intercostal nas hérnias laterais ou
     quadro de pressão medular, os pacientes podem apresentar
     parestesia, paresia radicular ( em geral do tipo espástica),
     ataxia e alterações esfincterianas.
    No diagnóstico diferencial devem ser incluídas doenças
     neurológicas e tumores do sistema nervoso que podem
     provocar sintomas semelhantes.
    Exames complementares: RNM e tomomielografia, no entanto o
     RX pode auxiliar no diagnóstico posto que 10% dos casos de
     HD torácica são associadas a doença de Scheuerman e, em
     42% dos casos há calcificação do disco.
    A abordagem cirúrgica é por via anterior estando a
     laminectomia contra indicada.
HD lombar
    No diagnóstico de diferencial das várias causas de lombalgia e
     lombociatalgia, devemos lembrar das patologias proximais ao
     disco, ao nível do próprio disco, e ao nível da pelve e das
     afecções dos nervos periféricos.
    Em pessoas assintomáticas: 24% de alterações discais em
     mielografia, 26% em TC e 28% em RNM;
    Weber(1984), relatou em seguimento de 126 pacientes por 4 e
     10 anos de evolução, que os pacientes operados melhoram
     rapidamente após a cirurgia, mas na avaliação com 4 anos, os
     dois grupos se igualaram e assim permaneceram aos 10 anos
     de seguimento.
    Hakelius (1970), mostrou que 75% dos casos de dor irradiada
     para os membros inferiores melhoraram com tratamento
     conservador em 10 a 30 dias. Em trabalhos mais recentes há
     relatos que o organismo consegue reabsorver hérnias extrusas.
   Portanto o tratamento conservador para hérnias discais com
    lombociatalgia deve ser a primeira opção insistindo-se nele por
    6 a 8 semanas, antes de se pensar em tratamento cirúrgico.
   Não se tem utilizado tração e é contra-indicada manipulação em
    pacientes com Hérnia discal e lombociatalgia.
   A indicação cirúrgica deve ser feita de maneira rotineira e
    absoluta em pacientes com síndrome da cauda eqüina em que
    o paciente apresentar uma hérnia de grande volume,
    comprimindo as raízes e levando ao quadro de anestesia em
    sela e alteração esfincteriana.
   Não há justificativa para indicação rotineira de artrodese após
    discectomia isolada, segundo Frymoyer (1988).

				
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posted:1/12/2012
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