INFORME SOBRE EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
ORAL EN ATENCION PRIMARIA
Grupo Clínico Asesor de Atención Primaria del Instituto Madrileño de la Salud
Marzo, 2003
Elaboración : Rafael Alonso Roca
INDICE:
1. Características del tratamiento anticoagulante.
2. Problemática actual en la gestión del tratamiento anticoagulante.
3. Modelos de gestión del tratamiento anticoagulante.
4. Determinación del INR en sangre capilar.
5. Propuesta de gestión del tratamiento anticoagulante desde AP.
- Ventajas.
- Problemas a resolver.
1. CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Los pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO) pueden considerarse
pacientes con una “enfermedad” crónica, ya que presentan un déficit de coagulación
que puede provocar complicaciones graves si no se realiza un seguimiento adecuado,
y en la mayoría de ocasiones por tiempo indefinido. Estos pacientes crónicos han sido
controlados durante años en servicios hospitalarios (casi siempre en las Unidades de
Anticoagulación de los Servicios de Hematología), debido a una serie de
características especiales que presenta este tratamiento:
- Gran variabilidad individual en la respuesta al TAO, debida a diferencias en la
absorción, en el aclaramiento metabólico, y en la respuesta hemostática a las
concentraciones del fármaco.
- Frecuentes interacciones: medicamentosas (mediante diferentes mecanismos, como
inducción e inhibición enzimáticas, modificación de la flora intestinal y competición por
la unión a proteínas plasmáticas), con factores relativos a los hábitos de vida, como la
dieta (alimentos ricos en vitamina K: coles, judías verdes...), el alcohol y el tabaco, o
con procesos intercurrentes (fiebre, diarrea, vómitos).
- La escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva.
- La existencia de indicaciones muy concretas, casi siempre indicadas por los
especialistas.
- La necesidad de controles analíticos periódicos, con la necesidad de tener el
resultado el mismo día de la extracción.
- La frecuencia y gravedad de sus efectos indeseables, fundamentalmente las
hemorragias por sobredosificación y las complicaciones trombóticas por dosis
insuficiente, a veces incluso en pacientes con aparente buen control.
Todo ello hizo que fuera necesario un profesional con amplia experiencia en su
manejo y un servicio con la capacidad técnica suficiente, por lo que las consultas de
Hematología de los hospitales se constituyeron como las más adecuadas para llevar
a cabo este servicio. Sin embargo, este modelo asistencial también produjo que el
resto de profesionales responsables de los pacientes (cardiólogos, internistas,
médicos de familia) tuvieran una formación escasa sobre el manejo y dosificación de
la anticoagulación (hasta con los pacientes ingresados en las diferentes plantas de los
hospitales son los hematólogos los que tienen que asumir este manejo), lo que
producía dificultades en el tratamiento de procesos intercurrentes (no es infrecuente
que acudieran a estas unidades para solucionar problemas banales), convirtiendo a
los hematólogos en los “médicos de cabecera” de estos pacientes.
2. PROBLEMATICA ACTUAL EN LA GESTIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
En los últimos años se han producido una serie de circunstancias que han
hecho replantearse el modelo organizativo existente:
- El aumento de las indicaciones, y por tanto de pacientes, con la consiguiente
sobrecarga de muchos servicios hospitalarios.
- El cambio del perfil del paciente anticoagulado: antes eran predominantemente
personas relativamente jóvenes con prótesis valvulares o valvulopatías, muy
concienciadas en la necesidad de cumplir estrictamente el tratamiento; actualmente la
mayoría son personas ancianas, con mayor dificultad para los desplazamientos y
menor grado de cumplimiento. Este cambio es debido tanto a los últimos ensayos
clínicos sobre fibrilación auricular sin valvulopatía como al propio envejecimiento de
los pacientes tratados hasta ahora.
- El desarrollo de la atención primaria (AP) y la capacitación clínica de sus
profesionales.
- La estandarización de la medición del tiempo de protrombina para el TAO, mediante
la razón normalizada internacional (INR), que ha permitido obtener resultados
consistentes aún realizando la prueba en diferentes laboratorios, mejorar la fiabilidad
del instrumento de medida en los ensayos clínicos sobre TAO y, sobre todo, ha
disminuido la posibilidad de complicaciones.
- La disminución de los niveles de anticoagulación recomendados con la consiguiente
disminución de la frecuencia de hemorragias.
- La aparición de coagulómetros para medir el INR en sangre capilar.
3. MODELOS DE GESTIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Ante estas circunstancias, las respuestas organizativas que se han producido,
tanto en las diferentes Areas de la Comunidad de Madrid como en el resto del estado
español, han sido muy variables. Esta variabilidad puede justificarse por las diferentes
características geográficas (dispersión, dificultad de accesibilidad), pero también y
sobre todo por las distintas actitudes de los servicios de hematología frente a la
atención primaria y el grado de coordinación entre niveles, la propia respuesta de los
profesionales de AP frente al problema, así como la escasa voluntad de decisión de
los diferentes niveles de gestión (división entre primaria y especializada, ausencia de
presupuesto en AP para esta actividad).
Los diferentes modelos de gestión que se han producido como respuesta al
problema son:
- Potenciación de las Unidades de Anticoagulación de los hospitales, para que
puedan absorber el exceso de demanda producido por el aumento de pacientes.
Esta solución, sin poner en duda la capacidad técnica de estas unidades,
presenta el problema de la accesibilidad (sólo sería justificable en zonas de alta
densidad de población) y de la dificultad para un manejo integral del paciente,
adoptando sólo responsabilidad sobre un aspecto parcial de la atención sanitaria.
- Creación de unidades de anticoagulación en los centros periféricos de
especialidades: este modelo, adoptado sobre todo en grandes hospitales desde
hace varios años (donde primero apareció el problema de la masificación de
pacientes anticoagulados), es llevado a cabo en la mayoría de los casos por
especialistas en análisis clínicos, ya que no hay hematólogos en estos centros
periféricos. En algunos casos son los propios especialistas que han indicado el
tratamiento (cardiólogos, neurólogos, cirujanos) los que se hacen cargo de la
dosificación. Aunque mejora algo, pero sólo parcialmente, el problema de la
accesibilidad, continúa presentando el problema de la parcialidad de la atención.
- Descentralización a AP de la extracción de muestras: este modelo traspasa
todo el proceso de contacto con el paciente, extracción de sangre para la
determinación del INR y comunicación del resultado, a los centros de AP, pero el
hematólogo del hospital se reserva la decisión sobre la dosificación, que transmite
al centro de AP en función del resultado del INR. Se soluciona así el problema de
la accesibilidad (aunque no del todo, porque el paciente debe acudir en dos
ocasiones al centro de salud, para la extracción y para la comunicación de
resultados y dosis), pero plantea grandes dudas sobre la capacidad de proponer
dosis sin hablar con el paciente (si el paciente ha olvidado una dosis o ha
presentado un proceso intercurrente autolimitado o ha tomado algún fármaco, la
actitud será diferente) y continúa el problema de la dificultad para el manejo
integral del paciente. La sobrecarga para AP es igual o mayor que la
descentralización total y la complejidad del sistema organizativo es notable.
- Descentralización total a AP del proceso asistencial: este modelo corresponde
a la organización habitual del sistema sanitario frente a problemas prevalentes.
Los centros de AP se hacen cargo de la atención a los pacientes anticoagulados,
manteniendo la coordinación con hematología para el manejo y derivación de
problemas y pacientes concretos, al igual que sucede con los pacientes
diabéticos, con insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, etc..., existiendo un
nivel de responsabilidad para cada nivel asistencial. Así, el médico de familia
tomará las decisiones en el manejo integral del paciente, incluyendo la dosificación
de los anticoagulantes, manteniendo al hematólogo como especialista de segundo
nivel. Se soluciona así tanto la accesibilidad como el manejo integral del paciente,
ya que las decisiones clínicas ante cualquier problema son más sencillas cuando
se realiza el control del TAO. Los problemas fundamentales de este modelo son la
formación de los médicos de familia, la motivación para asumir una tarea ante la
actual sobrecarga asistencial en AP y la desconfianza de los hematólogos.
Contrariamente a la opinión generalizada de que se trata de una actividad que
no se realiza en AP, existe experiencia internacional del seguimiento de estos
pacientes en AP, fundamentalmente en el Reino Unido y países escandinavos. En un
estudio realizado en centros de salud del estado español en 1998, un 23% de ellos
realizaban el seguimiento del TAO, y hasta un 28% cuando se trataba de centros
rurales. Actualmente algunas Comunidades Autónomas (Euskadi, Navarra, Aragón,
Galicia, algunas zonas de Andalucía y Castilla León) están impulsando el control del
TAO en AP, por lo que probablemente estas cifras hayan aumentado en estos últimos
años.
En la Comunidad de Madrid, según una encuesta realizada en las Gerencias
de AP en 2003, en 7 de las 11 Areas algún centro de AP realiza el seguimiento del
TAO (63,6%), en 3 de las cuales el 100% de los EAP lo hacen (I, II y VI), 2 en su
mayoría (la X en 78% de sus EAP, la V en el 64%), y 2 en una minoría (VII en 43% y
IV en 3%, un solo EAP). En las Areas III, VIII, IX y XI no se realiza en ningún EAP. En
total 126 EAP (43 %) de la Comunidad de Madrid realizan el seguimiento del TAO. De
ellos, en 52 (41,3 %) utilizan coagulómetros portátiles.
4. DETERMINACIÓN DEL INR EN SANGRE CAPILAR
Desde hace varios años se dispone de diferentes métodos y aparatos para
medir el INR en sangre capilar. Estos aparatos proporcionan al paciente
anticoagulado un aumento en su calidad de vida (independientemente de dónde se
realice el seguimiento), al sustituir la punción venosa por un pequeño pinchazo en el
pulpejo del dedo. Esto es especialmente beneficioso para ellos, ya que al presentar
un déficit en la coagulación es mucho más frecuente que se produzcan hematomas
ante una mala técnica de punción venosa; además, la necesidad de frecuentes
controles (como mínimo una vez cada 4 o 5 semanas) contribuye a esta dificultad en
la extracción.
Existen aparatos que requieren ciertas técnicas de laboratorio y en los que hay
que realizar varios análisis simultáneos, lo cual los hace adecuados y eficientes para
el hospital, pero poco útiles para AP y domicilios. En estas últimas situaciones son
más adecuados los coagulómetros portátiles mediante tiras reactivas, aunque el coste
por análisis es algo mayor. Las mejoras en la organización de los centros de AP que
suponen estos aparatos son claras: disminución de la carga de trabajo en
extracciones, mayor accesibilidad (se puede realizar a cualquier hora), resolución del
control en una sola visita y menor burocracia (no es necesario rellenar volantes).
Además, para la punción venosa se necesita un periodo de tiempo no superior a 2
horas entre la extracción y el procesamiento de la muestra, lo cual no siempre se
puede cumplir. En cuanto a la fiabilidad, existen estudios e informes de Servicios
Sanitarios Públicos (Navarra y País Vasco) que recomiendan el uso de coagulómetros
portátiles para el control del TAO en AP.
Otra posibilidad organizativa que surge con la utilización de los coagulómetros
portátiles es el autocontrol por parte del paciente, al igual que en la diabetes, aunque
requiere un cierto nivel de aprendizaje, además de aparatos para cada paciente y
probablemente un mayor gasto de tiras reactivas.
5. PROPUESTA DE GESTIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN AP
El modelo que nos parece más adecuado para el control del TAO es la
descentralización progresiva de los pacientes a sus centros de AP utilizando
coagulómetros portátiles para la realización de las pruebas analíticas, garantizando
una formación adecuada de los médicos de familia.
El control en AP ofrece una serie de ventajas:
- Mayor accesibilidad, al poder realizar la consulta con su médico de familia y/o
enfermera en el centro o en el domicilio, así como la determinación analítica.
- Atención integral al paciente, englobando en el proceso de atención todos los
procesos intercurrentes agudos o crónicos, el conocimiento personal del
paciente y su familia, y el manejo del resto de medicación.
- Facilidad para realizar la educación sanitaria, con la consulta de enfermería como
soporte básico.
- Mejor situación para valorar la indicación en los pacientes ancianos con fibrilación
auricular (conocimiento de su entorno sociofamiliar, riesgo de traumatismos,
tratamientos simultáneos, cumplimiento).
- Integración del control del TAO en la actividad asistencial normal, sin necesidad
de crear consultas específicas ni personal adicional.
- Resolución del control en una sola visita, mayor flexibilidad de horarios (muy
importante en los controles en domicilio), disminución de las extracciones
generales del centro, resultados inmediatos y no dependientes del envío desde
el hospital.
También esta propuesta presenta una serie de problemas que es necesario
contemplar y resolver antes de ponerlo en marcha:
- Formación de los médicos de familia y enfermeras de AP: a pesar de la ausencia
de formación específica en los programas de formación tanto pregraduada como
postgraduada, la experiencia en el Area 10 de Madrid, así como en otras Areas de
Madrid, actividades formativas de sociedades científicas de AP, etc,...,
demuestran que actividades docentes de corta duración (4 horas) a personal
seleccionado de los centros junto con sesiones posteriores en cada centro de
salud por parte de ese personal (podría complementarse con rotaciones cortas por
las Unidades de Anticoagulación) , es suficiente para realizar la actividad.
- Coordinación con el Servicio de Hematología de referencia: además de su papel
en la formación del personal de AP, las Unidades de Anticoagulación mantendrán
un papel en el seguimiento de pacientes seleccionados, que pueden ser: inicio de
la anticoagulación (hasta 2-3 meses dentro de rango), control previo a
intervenciones, pacientes de difícil control derivados desde AP a juicio de su
médico de familia, control de calidad de las determinaciones. Es muy importante
que estas unidades den a los pacientes un mensaje de confianza en el médico de
familia en el momento de derivar los pacientes a AP. También debe existir un
sistema de comunicación rápido (teléfono, fax, internet) para la resolución de
dudas urgentes.
- Elaboración de un protocolo o guía clínica conjuntamente entre atención primaria y
especializada: el protocolo o guía conjunta debe incluir al menos: indicaciones de
TAO, pautas de derivación entre niveles, pautas de dosificación, contenidos
educativos y preferiblemente sistemas de evaluación de la calidad de la atención.
- Elaboración de material para entregar al paciente: se trata tanto de material
educativo que se entrega al paciente durante la educación sanitaria, así como la
información que debe llevar consigo el paciente donde se indican los resultados
y la dosis. Puede ser la clásica tarjeta que se utilizaba en los hospitales hasta
hace poco tiempo, o actualmente programas informáticos que incluyen las hojas
de dosificación al paciente, y que permiten en muchos casos la evaluación
automática de la calidad, e incluso orientan al médico en la decisión terapéutica.
- Motivación y evaluación de cargas de trabajo de AP: Cada médico de AP debe
atender a los pacientes anticoagulados asignados a su cupo. Este número
puede estar entre 10 y 30, estimando la prevalencia de fibrilación auricular en un
1% de la población >14 años y siendo mayor el número cuanto más anciana es
la población. La carga de trabajo es totalmente asumible (una vista cada 3
semanas de media por paciente), lo que supone una media de una visita/día,
que probablemente se realizaría igualmente para tratar otros problemas de
salud. El MF no puede sentir la realización de este servicio como una imposición,
sino como un acto médico clínico de gran importancia para sus pacientes, que
además les está evitando desplazamientos mensuales. Las Sociedades
Científicas de Medicina de Familia/General han incluido en sus Congresos de los
últimos años actividades de formación en seguimiento del TAO, lo que apoya la
pertinencia de esta actividad. La inclusión en la Cartera de Servicios de AP
puede ser una motivación adicional. La consulta de enfermería puede asumir sin
problemas la realización de las pruebas analíticas mediante coagulómetros con
mucha mayor facilidad que las extracciones mediante punción venosa,
incluyéndola en una visita programada junto con la actividad de educación
sanitaria, fundamental en estos pacientes.
- Evaluación de costes y presupuesto específico para las Gerencias de AP:
existen estudios de coste donde se apoya la pertinencia del seguimiento en AP
con coagulómetros portátiles, tanto en cuanto a costes indirectos (se evitan
desplazamientos tanto de los pacientes como de sus familiares al hospital, con
el ahorro consiguiente en transporte privado y en pérdida de jornadas laborales)
como directos (el mayor coste de las tiras reactivas frente al análisis tradicional
se compensa con el ahorro en transporte de muestras, gasto de personal de
hematología, laboratorio y de enfermería, ambulancias), disminución de lista de
espera para extracciones, menor carga burocrática y menor número de visitas.
Las mejoras se producen en el servicio, la calidad, el tiempo y los costes.
Probablemente haya que afrontar inicialmente un mayor número de análisis en
AP debido a la falta de experiencia. Es por tanto necesario que haya una
partida presupuestaria en AP para la adquisición de coagulómetros y el consumo
de tiras reactivas en los centros de salud, en función de la población atendida,
de forma que asumir este servicio no suponga una penalización económica para
las Gerencias.
En los próximos años van a aparecer nuevos fármacos anticoagulantes orales,
algunos de los cuales tendrán la ventaja de no necesitar un seguimiento analítico. El
coste de estos nuevos fármacos será muy elevado (el coste de un anticoagulante oral
y la tira reactiva mensual no supera los 8 euros), y su introducción dependerá
posiblemente de la buena o mala gestión organizativa que se esté realizando en cada
Area. Actualmente existe una tendencia de crecimiento de un 10% anual de pacientes
anticoagulados, lo que apoya la necesidad de tener un modelo asistencial bien
organizado e implantado en nuestro territorio.
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