MODELOS DE REQUERIMENTOS
Recurso
Exmo. Sr. Diretor do D.S.S.
ASSUNTO: Recurso Laudo Médico: Indeferido, Temporário, Definitivo,
Cessado.
______________________________________________________________,
cargo/função,_________________________________R.F.________________
R.G.,___________________,Endereço__________________________________
____________________________________________________Nº_______Bairro
____________________________CEP_________________________________
Unidade de Lotação e/ou Exercício __________________________________
______________________________________________ C.E. ___________,
vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme
legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________. Para tanto
junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s).
Nestes termos
Pede deferimento
São Paulo, _____de ____________________de _____
_____________________________________
Assinatura do Servidor
Visto (Chefia)
___/___/___
_____________________________
Revisão
Exmo. Senhor Diretor do D.S.S.
ASSUNTO: Revisão de Laudo Médico: Temporário, Definitivo, Cessado.
_______________________________________________________________,car
go/função ____________________, ref./padrão _______________, registro
funcional nº _______________________ R.G. _______________________,
endereço________________________________________________________nº_
____________Bairro_________________________CEP_______________Unidad
e de Lotação e/ou Exercício___________________________________
________________________________________________C.E. ___________
vem, mui respeitosamente requerer o deferimento do pedido supra, conforme
legislação em vigor, uma vez que (exposição de motivos) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________
Para tanto junta ao presente, subsídio(s) médico(s) atualizado(s).
Nestes termos
Pede deferimento
São Paulo, _____de ____________________de _____
______________________________________
Assinatura do Servidor
Visto (Chefia)
__/___/___
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DOS NÚCLEOS DE AÇÃO EDUCATIVA
REQUERIMENTO
Remoção/Remanejamento de Docentes Estáveis
e Não Estáveis Portadores de Laudo Médico
1. Identificação do Servidor
Nome.:_______________________________________________________
Cargo.:_______________________________________________________
Registro Funcional.: ______________________________
Cat. Funcional ( ) em comissão ( ) estável ( ) não estável
( ) admitido ( ) estável ( ) não estável
Portador de Laudo Médico: ( ) temporário ( ) definitivo
Unidade de Exercício: ______________________________C.E .________
2. Solicitação do Servidor
( ) Remoção para a C.E. _________
Unidade(s) Pretendida(s):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
( ) Remanejamento para:
Unidade(s) Pretendida(s):
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
Visto da Chefia Imediata S.P. ___/___/___
____________________
________________________
Assinatura/Data Assinatura do Servidor
3. Manifestação da C.E.
Ciente:
( ) Sim ( ) Não Justificativa
____________________________________
S.P.___/___/___
________________________________
Coordenador Regional da C.E.
4. Setor de Quadros
Número de docentes portadores de laudo médico nas unidades indicadas:
UNIDADES ESCOLARES CÓD. CE LMT LMD
S.P. ___/___/___
____________________________
Setor de Quadros
5. À CONAE 2 - G
( ) Em condições de ser removido(a) para a C.E.______
Unidade Escolar de exercício: ________________________________
( ) Não detém condições de prosseguimento.
Justificativa: _______________________________________________
SP__/___/___
__________________________________
Coordenadora do COAP/SME
6 – Despacho da Assessora Técnica
( ) Remoção deferida ( ) Remoção indeferida
S.P.___/___/___
__________________________________________________
Assessora Técnica da SME
7 – À CONAE 2
Sra. Coordenadora do COAP/SME
PUBLICADO NO DOC Para arquivo
____/____/____ S.P.____/____/____
__________________________________
Responsável CONAE 2 - G – EXP.
8 – À C.E. ______
Para arquivo na Unidade Escolar proponente.
S.P. ___/___/___
___________________________________
Coordenadora COAP/SM
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE GESTÃO PÚBLICA – SGP
DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TRABALHADOR – DESAT
ANEXO PORTARIA 458/SGP-G/2003
IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR:
Nome:____________________________________________________________________________________________
RF:______________________ Data de Nascimento: ___________________ Estado Civil: ______________________
Cor: ______________________Sexo: _______________Categoria Funcional: ________________________________
Padrão/Referência: _______________________ Cargo/Função/Cargo em comissão _________________________
Ano de Ingresso na P.M.S.P.____________________Tempo na ocupação atual_________________________________
O servidor é estável? ( ) Sim ( ) Não
Houve afastamento do servidor? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período
(anos/meses/dias):_______________________________________________________________
Houve interrupção de vínculo? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta anterior seja Sim aponte o período
(anos/meses/dias):_______________________________________________________________
Endereço Residencial:
_________________________________________________________________________________________________
Complemento:________________ Bairro:___________________________________Telefone: __________________
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE:
Unidade de Lotação:
_________________________________________________________________________________SIGLA: __________
Unidade onde presta serviços:
_____________________________________________________________________________ SIGLA: __________
Secretaria:
________________________________________________________________________________SIGLA:___________
Divisão:________________________________________________________________________ SIGLA: __________
Seção:
________________________________________________________________________________SIGLA:___________
Endereço:__________________________________________________________________________________________
Complemento:______________Bairro: _____________________________ Telefone: _______________________
INSTRUÇÕES
1 – As informações prestadas neste questionário, servirão de base para analisar e avaliar os serviços executados nessa
Unidade, pelo servidor, por isso devem ser completas/detalhadas e imparciais.
2 – Baseie o seu julgamento nas atividades do servidor durante o período em que trabalhou na Unidade e não sobre
incidentes isolados.
3 – Na hipotese do servidor não estar em exercício (férias, licença gestante, ou outras intercorrências),
encaminhar o presente processo somente quando do retorno do mesmo às suas atividades.
A – ATIVIDADE ATUAL:
Descreva as atividades que de fato, na prática, são exercidas pelo servidor no caso do mesmo não ser readaptado ou ter
suas funções restritas. Na hipótese de já ser readaptado/ restrito descrever as atividades atuais que está exercendo.
Especifique se as atividades realizadas pelo servidor são internas(dentro da unidade) ou externas (trabalhos externos).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
Com relação ao ambiente de trabalho, quais desses aspectos são encontrados no local de trabalho do servidor :
a) Temperatura elevada ( )
b) Temperatura muito fria ( )
c) Umidade ( )
d) Fumaça ( )
e) Riscos químicos (produtos químicos) ( )
f) Violência ( )
g) Poeira ( )
h) Ruído ( )
i) Rítmo de trabalho estressante ( )
j) Riscos biológicos (ambiente contaminado ( )
k) Outros ( )
Quais?_____________________________________________________________________
__________
B – PROBLEMAS DE DESEMPENHO:
1- Pontos positivos no trabalho do servidor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
2- Dificuldades no trabalho e desempenho do servidor:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
3- Em sua opinião as funções/tarefas desenvolvidas por este servidor estão adequadas à sua capacidade para o trabalho?
Descreva e opine:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
C – PROBLEMAS DISCIPLINARES:
1- O servidor já sofreu alguma penalidade disciplinar?
( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta anterior seja Sim citar:
Data_____________ Nº de Dias___________________
Motivo______________________
2- O servidor teve nos últimos 12 meses:
FALTAS JUSTIFICADAS FALTAS INJUSTIFICADAS LICENÇA MÉDICA
QUANTIDADE QUANTIDADE QUANTIDADE
PERÍODO PERÍODO PERÍODO
DE DIAS DE DIAS DE DIAS
3- Em relação ao grupo de trabalho, descreva a integração do mesmo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
D – PROBLEMAS DE SAÚDE:
1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não
Justifique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________
E – PROVIDÊNCIAS TOMADAS:
1- O servidor foi orientado a procurar tratamento médico?
( ) Sim ( ) Não
2- O servidor já está em tratamento?
( ) Sim ( ) Não
3- Sugestões e/ou informações que julgue importante:
Ciência do servidor:___________________________________________
________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DA CHEFIA IMEDIATA