CQI - DOC by DRD33bb2

VIEWS: 1,148 PAGES: 27

									                                                                                                       1
                             CQI เรื่องการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา

แนวคิด
         การลดความคลาดเคลื่อนทางยาเป็นกระบวนการคุณภาพเพื่อให้ผู้ป่วยมีความปลอดภัยในการใช้ยา

ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication errors) แบ่งเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้
     1. Prescribing error หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการสั่งใช้ยาของแพทย์
     2. Transcribing error หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการคัดลอกใบสั่งยาของแพทย์โดยพยาบาล
        และปัจจุบันพยาบาลหอผู้ป่วยอาจคัดลอกชื่อ-สกุล/ หอผู้ป่วยลงใน DOS ผิดพลาดด้วย
     3. Dispensing error หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการจ่ายยา
     4. Administration error หมายถึง ความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากการบริหารยา


การจัดกลุ่มผลของความคลาดเคลื่อนทางยาที่มีต่อผู้ป่วย
     A. หมายถึง ไม่มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่มีเหตุการณ์ที่อาจทาให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้
     B. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย เนื่องจากความคลาดเคลื่อนไปไม่
                  ถึงผู้ป่วย
     C. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ถึงแม้ว่าความคลาดเคลื่อนนั้นจะ
                  ไปถึงผู้ป่วยแล้ว
     D. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
                  แต่ยังจาเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม
     E. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว
                  รวมถึงจาเป็นต้องได้รับการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม
     F. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยเพียงชั่วคราว
                  รวมถึงจาเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือยืดระยะเวลาในการักษาตัวในโรงพยา
                  บาลออกไป
     G. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยถาวร
     H. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนเกือบถึงแก่ชีวิต (เช่น แพ้ยาแบบ
                  anaphylaxis และหัวใจหยุดเต้น)
     I. หมายถึง มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น และเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยจนถึงแก่ชีวิต
                                                                                              2
กิจกรรม
ขั้นตอนการปรับปรุงพัฒนา
    ปีงบประมาณ 2546
      1. มีการปรับเปลี่ยนระบบการจ่ายยาเป็นแบบ 1 วัน (daily dose)
      2. ติดตามและสารวจรายการยาบนหอผู้ป่วย
      3. ติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
      4. จัดประชุมวิชาการ เพื่อเพิ่มความรู้เกี่ยวกับการบริหารยาให้กับพยาบาล
      5. ติดตามและแก้ไขปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาอย่างต่อเนื่อง
      6. รายงานข้อมูลย้อนกลับสู่เภสัชกร/คณะกรรมการ PCT แต่ละแผนก
         เพื่อหาแนวทางลดความคลาดเคลื่อนทางยา

  ปีงบประมาณ 2547
   1. มีการใช้โปรแกรมจ่ายยาระบบเครือข่ายโรงพยาบาล
   2. หาแนวทางป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาร่วมกับคณะกรรมการ PCT ของแต่ละแผนก
   3. จัดกลุ่มผลของความคลาดเคลื่อนทางยาที่มีต่อผู้ป่วย


  ปีงบประมาณ 2548
   1. มีการจัดกลุ่มความคลาดเคลื่อนทางยา โดยบันทึกรายละเอียด และผลกระทบอันเกิดขึ้นต่อผู้ป่วย
   2. หาแนวทางลดการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาโดยทีมสหวิชาชีพ
   3. มีการเฝ้าระวังอุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาหลังจากมีการปรับปรุงและแก้ปัญหา


ผลการดาเนินงาน
           ในปีงบประมาณ 2548 เภสัชกรทีมติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
วิเคราะห์ข้อมูลและเสนอแนวทางการป้องกันและแก้ไขทุกเดือน
                                                                                                           3
จุดเด่นการพัฒนา ( ปี 2548 ) มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาระดับรุนแรงมากดังนี้
วิเคราะห์ผลและแนวทางป้องกันแก้ไข
Dispensing error
ปัญหา
1. จ่ายยาผิดชนิด
     1.1 แปลผลคาสั่งยาผิดชนิด  จ่าย Sudomed  แทน Sodamint ทาให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยารักษา ESRD
ผลที่เกิดกับผู้ป่วย : Readmit นอนในโรงพยาบาลนานขึ้น ( Category F )

การแก้ไขปัญหา : - เภสัชกรทบทวนคาสั่งใช้ยากับแพทย์อีกครั้ง พบว่าคาสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน/ อ่านชื่อยาผิด
                - เภสัชกรเขียนบันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง และหาสาเหตุการจ่ายยาผิด มักเกิดในช่วงเร่งด่วน
                  (11.00 - 12.00 น.) หัวหน้างานชี้แจง ผู้ปฏิบัติงานให้ระมัดระวังมากขึ้น/
                  ตระหนักถึงผลจากการจ่ายยาผิด

    1.2 จ่าย Diazepam inj แทน Furosemide inj
              เภสัชกรจ่ายยาผิดชนิด และพยาบาลบริหารยาผิดชนิดด้วย เนื่องจาก Diazepam บริษัทเดิมหมด
Stock และซื้อจากบริษัทอื่นชั่วคราว ซึ่งยาทั้ง 2 ตัวดังกล่าวมีลักษณะคล้ายคลึงกัน
ผลที่เกิดกับผู้ป่วย :     เป็นปัจจัยเสี่ยงให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ หากผู้ป่วยมีพยาธิสภาพของโรครุนแรง ผู้ป่วยซึม
                        มากขึ้น
การแก้ไขปัญหา : -       เภสัชกรต้องใช้หลักการ Identify ยาก่อนจ่ายาทุกครั้ง ต้องตรวจสอบชื่อ/ ความแรงของยา
                -       วางยาที่คล้ายคลึงกันออกห่างจากกัน
                -       ปรึกษาผู้จัดซื้อยา เพื่อเปลี่ยนลักษณะยาให้มีความแตกต่างกัน
                -            บันทึกอุบัติการณ์ความเสี่ยง         นาเสนอปัญหาในที่ประชุมคณะกรรมการ        PCT
                        ของแต่ละแผนกและแจ้งศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาลทราบ
2. จ่ายยาผิดความแรง
    - จ่าย Phenytoin 100 mg 2 เม็ดก่อนนอน แทนขนาดยา 50 mg 2 เม็ด ก่อนนอน
ผลเกิดกับผู้ป่วย : ผู้ป่วยมีอาการชักมากขึ้น
การแก้ไขปัญหา : - แพทย์สงสัย Toxic level จากยา Phenytoin แพทย์ชี้แจงปัญหาให้เภสัชกรทราบและ
                       เขียนอุบัติการณ์ความเสี่ยง
                   - เภสัชกรหาสาเหตุ พบว่าเกิด Personal error เภสัชกรไม่ได้เปิดดูลักษณะยาที่อยู่ใน
                       ขวดบรรจุ
                   - เภสัชกรต้องให้ความสาคัญกับปัญหาการจ่ายยาผิด โดยใช้หลักการ Identify ยาก่อน
                       ส่งมอบยาให้แก่ผู้ป่วย



Administration error
                                                                                                  4
ปัญหา
1. รับ order ผิดทาให้เกิดปัญหา
    - บริหารยาเกินขนาด  Vancomycin 1 gm ทุก 12 ชม. บริหารยาเกินขนาดในผู้ป่วย ESRD
การแก้ไขปัญหา : ปรึกษาแพทย์/ พยาบาล ปรับช่วงเวลาการให้ยาเป็นทุก 72 ชม.
   - บริหารยาผิดชนิด  แพทย์สั่ง Digoxin 1 เม็ดก่อนนอน แต่ผู้ป่วยได้รับ Diazepam 10 mg
    1 เม็ดก่อนนอน
การแก้ไขปัญหา      :        เภสัชกรแจ้งพยาบาลเพื่ออ่าน          DOS           พบปัญหาเกี่ยวกับขนาดยา
                 โดยเภสัชกรเข้าไปในหอผู้ป่วยเพื่อปรึกษาด้านยา
Prescribing error
ปัญหา
1. สั่งยา Digoxin เกินขนาน  2 amp ทุก 6 ชม. จานวน 3 doses
การแก้ไขปัญหา : เภสัชกรคัดกรอง Dose ปรึกษาแพทย์เพื่อปรับแผนการรักษาเป็น Digoxin 1 amp ทุก         6
                 ชม. จานวน 2 dose

จุดเด่นการพัฒนา ปี 2549
   ปีงบประมาณ 2549
       1. มีตัวแทนเภสัชกรแต่ละหน่วยจ่ายรับผิดชอบดูแลความคลาดเคลื่อนทางยา
          และมีการประชุม/แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อหาแนวทางลดการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ทุกเดือน
       2. จัดกลุ่มความคลาดเคลื่อนทางยา โดยจัดกลุ่มปัญหาตามผลกระทบต่อผู้ป่วย (แบบ category)
          และรายงานข้อมูลความคลาดเคลื่อน โดยจัดเรียงข้อมูลความถี่
          ผลกระทบที่มีความรุนแรงต่อผู้ป่วยจากมากไปน้อย
       3. มีการจัดตั้งทีมอนุกรรมการความคลาดเคลื่อนทางยาเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
          โดยเป็นทีมจากสหวิชาชีพ
       4. มีการคานวณอัตราของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา

ผู้ป่วยนอก = จานวนรายการยาในขั้นตอนการจ่ายยาผู้ป่วยนอกที่คลาดเคลื่อนในแต่ละเดือน x 1000
                                   จานวนในสั่งยาทั้งหมดใน 1 เดือน

ผู้ป่วยใน = จานวนรายการยาในขั้นตอนการจ่ายยาผู้ป่วยในที่คลาดเคลื่อนในแต่ละเดือน x 1000
                                   จานวนวันนอนทั้งหมดใน 1 เดือน
     5. นาเสนอข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาในที่ประชุมกลุ่มงานเภสัชกรรม
        และรายงานศูนย์คุณภาพอย่างสม่าเสมอทุกเดือน
     6. ปรับปรุงระบบการสั่งใช้ยาในห้องยาผู้ป่วยนอก เน้นให้แพทย์เขียนใบสั่งยา หรือป้อนข้อมูลลงใน
        โปรแกรม OPD card
     7. เภสัชกรนาเสนอปัญหาความคลาดเคลื่อนทางยาผ่านองค์กรแพทย์ พยาบาล
                                                                                          5
     8. คณะกรรมการ PCT ของแต่ละแผนกร่วมกันหาแนวทางป้องกันและแก้ปัญหาด้านยา

ผลการดาเนินงาน ปี 2549
        ตาราง 1 เปรียบเทียบความถี่ของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ปีงบประมาณ 2547 - 2549
              ประเภทความคาดเคลื่อนทางยา             2547           2548       2549
          ผู้ป่วยนอก ใบสั่งยาทั้งหมด (ใบสั่งยา)   220,151        207,759     246,344
          1. Prescribing error                      353            311      81*, 27**
              - ระดับรุนแรง
          2. Transcribing error                     322            310         32*
          3. Pre-dispensing error                  1,942          1,655      1,687*
          4. Dispensing error                       44             12         20**
              - ระดับรุนแรง                                         2
                           รวม                     2,661          2,288       1,820

          ผู้ป่วยใน จานวนวันนอนทั้งหมด (วัน)      209,790        260,359     260,735
          1. Prescribing error                      107            137         298
              - ระดับรุนแรง                                         1
          2. Transcribing error                     38                         90
          3. Pre-dispensing error                  1,039          1,273        832
          4. Dispensing error                       176            168         319
              - ระดับรุนแรง                                         1
          5. Administration error                   111            146         484
              - ระดับรุนแรงมาก                       2              2

                             รวม                     1,471         1,724      2,023
ที่มา * เป็นข้อมูลที่ได้จากรายงานประจาปี 2549
      ** ข้อมูลที่ได้จากการรวบรวมข้อมูลของเภสัชกรทีมความคลาดเคลื่อนทางยา
                                                                                                                                6
ตาราง 2 สรุปรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา ระหว่างเดือน พ.ย. 48 – ก.ย. 49
                                          ระดับความรุนแรง
        ชนิดของความคลาดเคลื่อน          no harm              harm                              รวม   ร้อยละ
                                   A B C D                   E-I
        Prescribing error          50 274 9 0                  0                               333   25.83
        Dispensing error           28 263 26 2                 0                               319   24.75
        Processing error           90 398 11 0                 0                               499   38.71
        Administration error        1 3 87 47                  0                               138   10.71


          ตาราง 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Dispensing
                                error
                  ้ ่                    ้
              ในผูปวยใน (พ.ย 48-ก.ย 49;ทังหมด 283 ครั้ง)
          ประเภท Dispensing                    ความถี่ (ครั้ง)/     ความถี่ (ครั้ง)
                error                           ร้อยละ (%)        100

    1.     จ่ายยาไม่ครบชนิด                     95 (33.57)         80
                                                                                                        ไม่ครบชนิด
    2. จ่ายยาผิดชนิด                             52 (18.37)        60                                   ผิดชนิด
                                                                                                                  ั่
                                                                                                        จ่ายยาที่สง off แล้ว
               ่
    3. จ่ายยาทีแพทย์สั่ง                         44 (15.55)        40                                   ไม่ครบจานวน
                                                                                                        ผิดความแรง
      off แล้ว                                                     20

    4. จ่ายยาไม่ครบจานวน                         31 (10.95)         0

    5. จ่ายยาผิดความแรง                           15 (5.30)

                   ตาราง 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน
                              Dispensing error
                        ่
                  ในผู้ปวยนอก (พ.ย 48-ก.ย 49; ทั้งหมด 20 ครั้ง)
                ประเภท                         ความถี่ (ครั้ง)/
            Dispensing error                   ร้อยละ (%)
     1.     จ่ายยาผิดชนิด                         4 (20.0)               4
                                                                        3.5
                                                                         3
     2. ฉลากยาผิด                                 4 (20.0)              2.5
                                                                                                                   ผิดชนิด
                                                                                                                   ฉลากยาผิด
     3. จ่ายยาไม่ครบชนิด                          3 (15.0)               2
                                                                                                                   ไม่ครบชนิด
                                                                        1.5
                                                                                                                   ผิดความแรง
                                                                         1
     4. จ่ายยาผิดความแรง                          3 (15.0)                                                         ผิดคน
                                                                        0.5
                                                                         0
     5. จ่ายยาผิดคน                               2 (10.0)                                ้
                                                                              ความถี่ (ครัง)

     6. จ่ายยาซ้าชนิด, รับคาสั่งทางวาจา, ผิด      1(5.0)
     รูปแบบ,ไม่ครบจานวน
                                                                                                      7
     ตาราง 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Prescribing
                             error
         ในผู้ป่วยใน (พ.ย 48-ก.ย 49; ทั้งหมด 269 ราย)
                 Prescribing      error                        ร้อยละ (%)
       การแก้ไขคาสั่งแรกใน         order   เดิม                    38.66

                               ั
                     ลายมือไม่ชดเจน                                21.56

                     ขนาดยาไม่ถูกต้อง                              11.15

                การสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง                             8.18

                  ้
       การสั่งใช้ดวยวาจาหรือทางโทรศัพท์                            4.83




          ตารางตาราง 3 อันดับแรกของร้ อยละการรายงาน
                         Prescribing error
           ในผู้ป่วยนอก (พ.ย 48-ก.ย 49;ทั้ งหมด 27 ราย)
                   Prescribing    error                        ร้ อยละ (%)
         การสั่งใช้ยาในผู้ที่มีประวัติการแพ้                       22.22

           การใช้รูปแบบยาไม่เหมาะสม                                18.52

                      การสั่งยาซาซ้อน                              11.11




  ตาราง 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Administration
                          error
             (พ.ย 48-ก.ย 49; ทั้งหมด 119 ครั้ง)
 Administration                      ้
                         ความถี่ (ครัง )         ความถี่ (ครั้ง)
    error                 ร้อยละ (%)        60
                                                                           ไม่ได้ ใ ห้ยาแก่ผู้ ป่วย
               ู้
ไม่ได้ให้ยาแก่ผป่วย       58 (48.74)        50
                                                                           รับ order ผิ ด
  รับ order เดิม          28 (23.53)        40

                                            30
ให้ยาไม่ครบจานวน          22 (18.49)                                       ไม่ครบจานวน
                                            20
    ั
ได้รบยาผิดความแรง           9 (7.56)        10
                                                                           ผิ ด ความแรง
  ติดชื่อผูป่วยผิด
           ้                2 (1.68)         0                                    ่
                                                                           ติ ด ชือผู้ ป่วยผิ ด คน
                                                                                                       8
        ตาราง 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Processing
                               error
                 (พ.ย 48-ก.ย 49; ทั้งหมด 405 ครั้ง)
               Processing error               ความถี่ (ครั้ง)
                                               ร้อยละ (%)
                                   ู
                     รับ order ไม่ถกต้อง                                96 (23.70)
                       ไม่ส่งสาเนา DOS                                  93 (22.96)
                        แจ้งชื่ อผู้ป่วยผิด                             82 (20.25)
                    ไม่พบยาที่ตึก (คืนยา)                                36 (8.88)
                      ส่ง DOS หลังส่งรถ                                  33 (8.15)




สรุปผลการพัฒนาในปีงบประมาณ 2549
ระยะที่ 1
    - มีกระบวนการติดตามความคลาดเคลื่อนทางยาในรูปทีมสหวิชาชีพมากขึ้น
      มีการจัดระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา (A - I)
      เพื่อแยกหาสาเหตุที่ทาให้เกิดปัญหาและหาวิธีการป้องกันการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา
      โดยนาเสนอข้อมูลข้อมูลผ่านคณะกรรมการตามความคลาดเคลื่อนทางยาของโรงพยาบาล
      เพื่อนาข้อมูลชี้แจงองค์กรแพทย์
    - เภสัชกรทีมความคลาดเคลื่อนทางยาวิเคราะห์ข้อมูลและนาเสนอผลการติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
      และจัดกลุ่มปัญหาเรียงลาดับตามผลกระทบของปัญหาต่อผู้ใช้บริการ เช่น ผู้ป่วย บุคลากรผู้ปฏิบัติ งาน
      (ความถี่, ผลกระทบที่มีความรุนแรงของปัญหาจากมากไปหาน้อย)
ระยะที่ 2
    - ตั้งแต่พฤศจิกายน 2548 เป็นต้นมา ไม่เกิดความคลาดเคลื่อนทางยาระดับรุนแรง E - I
      และทีมพยาบาลของทุกหอผู้ป่วยได้ร่วมกันพัฒนาให้มีการบันทึก Administration error
      เข้าสู่กลุ่มงานการพยาบาล เพื่อวิเคราะห์ข้อมูลและหาแนวทางป้องกันปัญหาร่วมกับทีมสหวิชาชีพด้วย
    - ปัจจุบันศูนย์คุณภาพของโรงพยาบาลฯ เป็นสื่อกลางในการแก้ไขปัญหาระบบยา
      เพื่อประสานงานผ่านองค์กรแพทย์และองค์กรวิชาชีพพยาบาล
    - มีกระบวนการลดการคัดลอกใบสั่งยาผู้ป่วยนอก
           1. แพทย์เขียนใบสั่งเอง
           2. แพทย์สั่งยาโดยใช้โปรแกรม
           3. พยาบาลพิมพ์ใบสั่งยาแนบกับ OPD card เพื่อแพทย์พิจารณาคาสั่งใช้ยาในครั้งนั้น ๆ
           4. เขียนใบสั่งยาที่สามารถลอกสาเนาคาสั่งใช้ยาลงบน OPD card
                                                                                                      9


วิเคราะห์ผลและแนวทางป้องกันแก้ไข
Administration error
ปัญหา
1. การใช้ยาเกินขนาด  แพทย์ให้ยา 5FU 500 mg IV push x 2 dose โดยอีก dose
     เป็นยาที่เตรียมไว้ล่วงหน้าอีก 1 วัน
ผลเกิดกับผู้ป่วย : มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
                   แต่ยังจาเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม
การแก้ไขปัญหา : 1. แพทย์ off dose ถัดไป และติดตามดูแลผู้ป่วย
                   2. ห้องเตรียมยาเคมีบาบัด ควรระบุฉลากยาให้ชัดเจน ระบุวันให้ชัดเจน

Dispensing error
ปัญหา
1. พิมพ์ฉลากยาผิด
    - แพทย์สั่ง Humulin R ฉีด 5 unit SC ทันที ห้องจ่ายยาพิมพ์บัตร Humulin R ฉีด … unit
      ก่อนอาหารเช้า 30 นาที ผู้ป่วยมาฉีดที่ ER
ผลที่เกิดกับผู้ป่วย : มีความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
                      แต่ยังจาเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยเพิ่มเติม
การแก้ไขปัญหา : แก้ฉลากยาให้ผู้ป่วย แก้ขนาดยาในคอมพิวเตอร์ให้ขึ้น Stat โดยอัตโนมัติ

2. ไม่ได้ส่งต่อข้อมูลยาผู้ป่วย
    - แพทย์สั่ง ORS order one day ห้องยาจ่ายยาเป็น Continue ทุกวัน แพทย์สงสัยทาไมผู้ป่วยมีลักษณะบวม
      เมื่อสอบถามผู้ป่วยบอกว่าทาน ORS ทุกวัน (ผู้ป่วยมีประวัติการใช้ ORS ที่ตึกอายุรกรรม 3
      ต่อมาย้ายมาตึกพิเศษ 4 )
ผลที่เกิดกับผู้ป่วย : ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
                      แต่ยังจาเป็นต้องมีการติดตามผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น
การแก้ไขปัญหา : เมื่อมีผู้ป่วยย้ายตึก
ห้องยาเก่าของผู้ป่วยหรือห้องยาใหม่ของผู้ป่วยจะต้องโทรประสานกันและตรวจสอบข้อมูลจากคอมพิวเตอร์ร่วมด้ว
ย
3. การผสมยาผิดความเข้มข้น/ ไม่ได้ส่งต่อข้อมูลยาผู้ป่วย/ ยาเสื่อมสภาพ
    - ผู้ป่วยรับยาจากโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ Etoposide (100 mg/5 ml) 80 mg drip in 1 hr. in 5% D/W 500
       ml, Carboplatin (50 mg/100 ml) 290 mg drip in 1 hr. in NSS 100 ml เงื่อนไขของผู้ป่วยต้องจากัดน้า
       เภสัชกรเตรียมยา Etoposide ตามคาสั่งแพทย์ และมีการย้ายผู้ป่วย/
       หอผู้ป่วยสามัญไม่ได้ส่งยาไปยังหอผู้ป่วยพิเศษ, พยาบาลไม่สามารถบริหารยาในเวลา 1 hr.
       ได้เนื่องจากใช้สารน้า D-5-W 500 ml และวันต่อมา สารละลาย Etoposide ตกตะกอน
                                                                                               10

ผลที่เกิดกับผู้ป่วย : ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้น แต่ไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
การแก้ไขปัญหา : เนื่องจากยา Etoposide ไม่มีในบัญชียาโรงพยาบาล
เภสัชกรผู้ดูแลการเตรียมยาเคมีบาบัดจะต้องประสานงานกับบริษัทยาและโรงพยาบาลสงขลานครินทร์
เพื่อสอบถามความคงตัวของยาเมื่อเจือจางและความเข้มข้น
เพื่อกาหนดแนวทางสาหรับยาเคมีบาบัดที่ไม่มีในบัญชียาของโรงพยาบาล
ใน ปีงบประมาณ 2550
เน้น
     1. นาข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยา โดยเฉพาะ Dispensing error มาวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง
เพื่อหาแนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา กาหนดให้ทีมเภสัชกรติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
วิเคราะห์สาเหตุและหาแนวทางแก้ไขปัญหาการจ่ายยาผิด การบริหารยาผิด การสั่งยาผิด

   2. มีกิจกรรมโครงการ 9 สัปดาห์แห่งการรังสรรค์พัฒนาระบบยาในโรงพยาบาล เพื่อรณรงค์ให้มี
      การรายงานความคลาดเคลื่อนทางยาเพิ่มมากขึ้น

   3. มีโครงการการสุ่มตรวจความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยาในผู้ป่วยนอก ( Post - dispensing error )
      โดยงานเภสัชสนเทศ เพื่อเป็นการประกันคุณภาพในการจ่ายยา ซึ่งได้แยกทาเป็น CQI
                                                                                                 11




ตาราง 1 : เปรียบเทียบความถี่ของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ปีงบประมาณ 2547 - 2550
            ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา        2547       2548       2549           2550
       ผู้ป่วยนอก ใบสั่งยาทั้งหมด (ใบสั่งยา) 220,151 207,759 246,344              247,850
       1. Prescribing error                    353        311     81*, 27**         101
           - ระดับรุนแรง                         -          9          -              -
       2. Transcribing error                   322        310        32*              6
       3. Pre-dispensing error                1,942      1,655     1,687*           N/A
       4. Dispensing error                      44         12        20**             6
           - ระดับรุนแรง                         -          2          -              -
       5. การสุ่ม Post Dispensing Error          -          -          -           6/ 185
       รายการ/ ใบสั่งยาทั้งหมดที่สุ่ม                                         ( ก.ค – ก.ย. 50)
                         รวม                  2,661      2,288      1,820           119
       ผู้ป่วยใน จานวนวันนอนทั้งหมด (วัน) 209,790 260,359 260,735                 266,320
       1. Prescribing error                    107        137        298            248
           - ระดับรุนแรง                         -          1          -              1
       2. Transcribing error                    38          -         90             61
       3. Pre-dispensing error                1,039      1,273       832            N/A
       4. Dispensing error                     176        168        319            323
           - ระดับรุนแรง                         -          1          -              -
       5. Administration error                 111        146        484            101
           - ระดับรุนแรงมาก                      2          2          -              -
                         รวม                  1,471      1,724      2,023           734
ที่มา * เป็นข้อมูลที่ได้จากรายงานประจาปี 2549
      ** ข้อมูลที่ได้จากการรวบรวมข้อมูลของเภสัชกรทีมติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
                                                                                                                                                                                                                                                         12

                                                                    ่        ้
                           แผนภูมิแท่งเปรียบเทียบสาเหตุความคลาดเคลือนทางยาผูป่วยนอก
                                 3 อันดับแรกในปีงบประมาณ 49 ( พ.ย.48 - ก.ย. 49)
                                       และปีงบประมาณ 50 ( ต.ค.49 - ก.ย. 50 )

                      30
                                                                                                  23
                                         21
   ความถี่ ( ครัง )




                      20
                                                                                                                                                                                                                                ปีงบประมาณ 49
                                                                                                                                                                                                                                ปีงบประมาณ 50
                      10    6                       6 7 5
                                                                                                           4                4            3                    2 3 3 1 2 1
                                                                                   0 1                                0             1                   0 1 1
                       0
                            การสังยาทีผู้ ป่วยแพ้




                                                                                                                                         จ่ายยาผิ ดความแรง
                                                                                                           จ่ายยาผิ ดชนิด

                                                                                                                            ฉลากยาผิ ด




                                                                                                                                                                                  จ่ายยาผิ ดคน

                                                                                                                                                                                                 ลอกชื่ อผิ ดคน
                                                                                                                                                             จ่ายยาไม่ครบจ้านวน




                                                                                                                                                                                                                  ลอกยาซ้า
                                                                                        ขนาดยาไม่เหมาะสม
                                                    สังยาซ้าซ้อน

                                                                   รูปแบบยาไม่เหมาะสม
                                      ่

                                                      ่
                                 ่




                            Prescribing error                                                                         Dispensing error                                                           Transcribing
                                                                                                                                                                                                     error


การวิเคราะห์ผล
         จากแผนภูมิแท่งเปรียบเทียบสาเหตุความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอก
ทีมเภสัชกรความคลาดเคลื่อนทางยาพบความถี่ของการรายงาน
- การสั่งใช้ยาในผู้ป่วยนอกมากที่สุดคือ ขนาดยาไม่เหมาะสม, การสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้
ขนาดยาไม่เหมาะสม

สาเหตุ/ ประเด็น                                                                                                                                                                                                              การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
โปรแกรมคอมพิวเตอร์ไม่มีระบบเตือนเมื่อมีการสั่งยาผิดขนาด                                                                                                                                                                      คู่มือมาตรฐานของขนาดยา
ขาดการฝึกที่เพียงพอในการที่จะจดจาขนาดยา,                                                                                                                                                                                     ในอนาคต
หรืออาจเกิดจากความผิดพลาดที่ตัวบุคคล                                                                                                                                                                                         มีระบบเตือนในโปรแกรมคอมพิวเตอร์
กรณีนี้อาจเกิดขึ้นจากการขาดความรู้เกี่ยวกับความแรงของยาและขนาดยา

การสั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้

สาเหตุ/ ประเด็น                       การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
ระบบขั้นตอนการซักประวัติ              แพทย์ สัมภาษณ์ผู้ป่วยเกี่ยวกับประวัติการแพ้ยา
การสัมภาษณ์ผู้ป่วยไม่ได้ลงใน OPD Card พยาบาล
และลงข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์          สัมภาษณ์ผู้ป่วยเกี่ยวกับประวัติการแพ้ยาและลงประวัติใน
                                      OPD Card
                                      เภสัชกร
                                      สัมภาษณ์ผู้ป่วยทุกรายและลงข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์
                                                                                                                                                                                                                                                                                   13


- การจ่ายยาในผู้ป่วยนอกมากที่สุดคือ การจ่ายยาผิดคน

การจ่ายยาผิดคน

สาเหตุ/ ประเด็น                                                                                                                                  การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
ชื่อผู้ป่วยเหมือนกัน/ คล้ายคลึงกัน                                                                                                               การใช้        Prime                   Question
นาใบเสร็จรับเงิน/ บัตรรับยาของผู้อื่นมารับ                                                                                                       และเพิ่มความแม่นยาในการระบุตัวผู้ป่วย
                                                                                                                                                 โดยใช้อย่างน้อย 2 วิธีที่จะระบุตัวผู้ป่วย เช่น
                                                                                                                                                 บัตรประจาตัวผู้มารับบริการ/ บัตรสิทธิผู้ป่วย /
                                                                                                                                                 บัตรรับยาของผู้ป่วย




                                                            ิ                                        ่
                                                      แผนภูมแท่งเปรียบเทียบสาเหตุ ความคลาดเคลือนทางยาผูป่ วยใน      ้
                                                              3 อัน ดั บ แรก ในปี งบประมาณ 49 ( พ.ย. 48 - ก.ย. 49 )
                                                                     และปี งบประมาณ 50 ( ต.ค. 49 - ก.ย. 50 )
                      150
                            109                                         113
   ความถี่ ( ครัง )




                                                                      95                                                                                                                       96                  93
                      100                                                                                                                                                                                                             82
                                                                                                                                                                                                                                                                   ปีงบประมาณ 49
                                                62                                         62 57                                   58                                                                                      55
                      50
                                     44              51          50                                          44 49
                                                                                                                                                                                                                                                       36
                                                                                                                                                                                                                                                                   ปีงบประมาณ 50
                                                            33                                                                              27 22 23 28                                                 33
                                                                                                                                                                                                                                                            21
                                                                                                                                                                                  11
                                                                                                                                                                                                                                                3
                       0
                                                                                                                                                                                                                   ไม่สงส้าเนา DOS
                                                                                                                                                     การให้ยาผิด ขนาด
                                               เขียนค้าสัง / ลายมือ




                                                                                                                                                                                              ทวงยาทีแพทย์หยุด /
                                                                                           จ่ายยาผิด ชนิ ด
                                                                      จ่ายยาไม่ค รบชนิ ด




                                                                                                                                                                        การให้ยาทีแพทย์หยุด
                                                                                                                                   การให้ยาไม่ค รบ




                                                                                                                                                                                                                                                       หายาไม่พบ
                                                                                                                                                                                                                                      แจ้งชือผูวยผิด
                                                                                                             จ่ายยาทีแพทย์สงหยุด
                            เปลียนแปลง order




                                                การสังใช้ยา Over
                                               dose/ under dose




                                                                                                                                                                                                 รับ ค้าสังผิด
                                                    ไม่ชด เจน




                                                                                                                                                                                                                                            ่ ่
                                                                                                                           ั่
                                   เดิม




                                                                                                                                                                                                          ่
                                                          ่
                                                        ั




                                                                                                                                                                                  ่

                                                                                                                                                                                                      ่


                                                                                                                                                                                                                       ่
                                                     ่




                                                                                                                     ่
                                ่




                            Prescribing error Dispensing error                                                                     Adm inistration                                                       Processing error
                                                                                                                                        error


        จากแผนภูมิแท่งเปรียบเทียบสาเหตุความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยใน
ทีมเภสัชกรความคลาดเคลื่อนทางยาพบความถี่ของการรายงาน
- การสั่งใช้ยาในผู้ป่วยในที่เพิ่มขึ้นคือ ขนาดยาไม่เหมาะสม

สาเหตุ/ ประเด็น                                                                                                                                                                                                                      การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
โปรแกรมคอมพิวเตอร์ไม่มีระบบเตือนเมื่อมีการสั่งยาผิดขนาด                                                                                                                                                                              คู่มือมาตรฐานของขนาดยา
ขาดการฝึกที่เพียงพอในการที่จะจดจาขนาดยา,                                                                                                                                                                                             ในอนาคต
หรืออาจเกิดจากความผิดพลาดที่ตัวบุคคล                                                                                                                                                                                                 มีระบบเตือนในโปรแกรมคอมพิวเตอร์
กรณีนี้อาจเกิดขึ้นจากการขาดความรู้เกี่ยวกับความแรงของยาและขนาดยา
                                                                                                                        14
    -     การจ่ายยาในผู้ป่วยในที่เพิ่มขึ้นคือ การจ่ายยาไม่ครบชนิด, การจ่ายยาที่แพทย์สั่งหยุด

   การจ่ายยาไม่ครบชนิด
          สาเหตุ/ ประเด็น                                          การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
 จากบุคคลากร                           สร้างความตระหนักการตรวจสอบซ้าหรือระบบ                double              check
                                        โดยบุคลากรอีกคนหนึ่งหลังจากการจัดยา/
                                        ปรับปรุงสิ่งแวดล้อมเพื่อลดการรบกวนในตรวจสอบยา
การสื่อสาร
                                                                 ่
                                         การ Remed ข้อมูลในวันรุงขึ้น อาจจะตรวจสอบยาอย่างน้อย 1 วันเมื่อมีปัญหาในการ
(ไม่ได้คัดลอกใน Drug Profile)
                                                                                                                 ้
                                        Remed ข้อมูล/ อาจแจ้งเภสัชกรเจ้าของ case ให้ทราบเพื่อค้นประวัติใช้ยาของผูป่วย


ระบบการทางาน                           แจ้งให้เภสัชกรทราบการย้ายและเภสัชกรโทรประสานซ้ากับเภสัชกรเจ้าของหอผู้ป่วยเดิม
                                 ่
(การส่งต่อข้อมูลเมื่อมีย้ายหอผู้ปวย )

   การจ่ายยาที่แพทย์สั่งหยุด

         สาเหตุ/ ประเด็น                                       การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
 การสื่อสาร                                                 อ่าน                                             DOS
( ไม่ได้คัดลอกใน Drug ทุกตัวอักษรและทาเครื่องหมายให้ชัดเจนในรายการยาที่แพทย์สั่งหยุดเพื่อลดการไม่ได้คัดลอกใน
Profile )                           Drug Profile และลงตัวอักษร P ใน DOS
                                                                                                          ้
                                     แจ้งให้เภสัชกรทราบการย้ายและเภสัชกรโทรประสานซ้ากับเภสัชกรเจ้าของหอผูป่วย
ระบบการทางาน
                                 ่
(การส่งต่อข้อมูลเมื่อมีย้ายหอผู้ปวย
)


    - การให้ยาในผู้ป่วยในมากที่สุดคือ การให้ยาผิดขนาด

   สาเหตุ/ ประเด็น                                        การแก้ปัญหาและปรับปรุงระบบ
   *มีการคัดลอกยาหลายขั้นตอนได้แก่                        *                   ลดขั้นตอนในการคัดลอกยา
   การคัดลอกลงบัตรให้ยา            คัดลอกลง       Kardex  ด้วยการใช้แบบบันทึกการให้ยา ( Medication
   คัดลอกลงใบบันทึกการให้ยา                               Administration         record, MAR )
   ความผิดพลาดมีโอกาสเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอน              แทนทั้งใบให้ยาและ Medication             record
   รวมถึงการที่ผู้ให้ยาและผู้บันทึกการให้ยาเป็นคนละคนกัน  ทาให้เหลือเพียงขั้นตอนเดียวคือจาก Docter’ s
                                                          order sheet ลงแบบบันทึกการให้ยาและใช้
   *                   การขาดความรู้เกี่ยวกับยาที่สั่งใช้ MAR บันทึกการให้ยาตามเวลาต่าง ๆ
   คือไม่ทราบความแรงของยา                                 *มีการฝึกอบรมกับเจ้าหน้าที่ใหม่เกี่ยวกับยา
                                                          ทั้งชื่อสามัญ รูปแบบ ความแรง วิถีทางให้ยา
                                                          และขนาดที่ใช้ในโรคต่าง ๆ
                                                                                                         15
          สรุปผลในปีงบประมาณ 2550 มีการรายงานความคลาดเคลื่อนทางยารวม = 1077
ครั้งโดยแบ่งเป็นระดับความรุนแรง ระดับ A = 1 ครั้ง B = 979 ครั้ง ระดับ C = 93 ครั้ง D = 3 ครั้ง E
= 1 ครั้ง
          โดยระดับ D 3 ครั้ง เหตุการณ์แรก เกี่ยวข้องกับการสั่งยา Lipodox®
ซึ่งไม่มีในบัญชียาของโรงพยาบาล แต่ยานี้มีอยู่ในบัญชีของร้านขายยามูลนิธิ ห้องจ่ายยาของโรงพยาบาลคิดราคา
Doxorubicin ที่มีอยู่ในบัญชียาของโรงพยาบาลแทน จากนั้นได้เตรียมยา และมีการให้ยา Doxorubicin แก่ผู้ป่วย
ซึ่งจากเหตุการณ์ดังกล่าว ทาให้มีการปรับระบบสารสนเทศในระบบ HosXp โดยเพิ่มรายการยา Lipodox®
มาอยู่ในโปรแกรม HosXp
และเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาจึงได้มีการลงข้อมูลรายการยาที่อยู่ในบัญชีของร้านขายยามูลนิธิทุกรายการ
ลงในโปรแกรม HosXp นอกจากนั้นได้เน้นให้เจ้าหน้าที่ระมัดระวังในการคิดราคายา เหตุการณ์ครั้งที่ 2
   ่
เกียวกับการให้ยา Elixir KCl โดยไม่มีคาสั่งแพทย์ และเหตุการณ์ครั้งที่ 3 จากการที่พยาบาลขอเบิกยา 5- FU
ให้ผู้ป่วยที่ 1 ซึ่งได้รับการจ่ายยา 5 – FU แล้ว ทาให้เภสัชกรสอบถามปัญหาที่เกิดขึ้น พบว่าแพทย์ได้ให้ยา 5 – FU
( 400 mg IV push ) ของผู้ป่วยที่ 1 ให้แก่ผู้ป่วยที่ 2ซึ่งได้รับยา 5 – FU ขนาด 750 mg IV push
ไปก่อนหน้าแล้ว ส่งผลให้ผู้ป่วยที่ 1 ไม่ได้รับยา 5 – FU และผู้ป่วยที่ 2 ได้รับยา 5 – FU เกินขนาด
ดังนั้นเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา จึงได้มีการกาหนดมาตรฐานการบริหารยาเคมีบาบัด
          ส่วนระดับ E 1 ครั้ง เกิดขึ้นในหอผู้ป่วยอายุรกรรม 4 แพทย์เขียนใน DOS ไม่ชัดเจน โดยเขียนตัวย่อ
Doxa (4) 1 x 2 pc ทาให้ห้องจ่ายยาและพยาบาลอ่านเป็น Dexa
ซึ่งจากเหตุการณ์ดังกล่าวได้นามาทาการแก้ปัญหาเชิงระบบ โดยหอผู้ป่วยอายุรกรรม 4 มีการทา Root cause
analysis พบว่าผู้ป่วยมีประวัติการใช้ยา Doxazosin จึงทาให้ระบบตรวจสอบยาเดิมของผู้ป่วย
จากปัญหานี้คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบาบัดได้มีการกาหนดกระบวนการดูแลยาเดิมของผู้ป่วยและกาหนด
รายการยาห้ามย่อ

ในปีงบประมาณ 2551
จุดเน้น
       - หาช่องทางการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ ผ่านคณะกรรมการความคลาดเคลื่อนทางยาระดับโรงพยาบาล
คณะกรรมการตามความคลาดเคลื่อนทางยา ต้องกระตุ้นให้มีการรายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยงที่มีผล near miss,
sentinel event และส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยตั้งแต่ระดับเกือบเสียชีวิต/ นอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น
จนกระทั่งเสียชีวิต/ พิการอย่างถาวร (E - I)
 -        นาข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยา โดยเฉพาะ Dispensing error มาวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง
เพื่อหาแนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา กาหนดให้ทีมเภสัชกรติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
วิเคราะห์สาเหตุและหาแนวทางแก้ไขปัญหาการจ่ายยาผิด การบริหารยาผิด การสั่งยาผิด
                                                                                                                                                                                                                                               16




                                                           กราฟเส้นแสดง Dispensing error งานบริการจ่ายยาผู้ป่วยนอก ปีงบประมาณ 2550 - 2551

                                     0.14
            รายการ/ 1000 ใบสังยา




                                                                                       0.129
                                     0.12
                             ่




                                      0.1                                                             0.093                                                0.09                        0.088                      dispensing error ปี 50
                                     0.08                                                                                                                                                   0.051
                                                 0.047       0.045               0.049                                                 0.048                       0.049                                          dispensing error ปี 51
                                     0.06
                                     0.04                                 0                                                                                               0.042
                                                                                                  0                 0       0                          0                          0
                                     0.02        0.046
                                        0                       0                                                 0            0           0                                                    0
                                                                        0
                                                 ต.ค         พ.ย.      ธ.ค.       ม.ค.         ก.พ.           มี.ค.        เม.ย.        พ.ค.          มิ.ย.           ก.ค.      ส.ค.         ก.ย.
                                                                                                                    เดือน

        เดือน                                      ต.ค 49            พ.ย.-49      ธ.ค.-49         ม.ค.-50                ก.พ.             มี.ค.               เม.ย.             พ.ค.               มิ.ย.          ก.ค.            ส.ค.                ก.ย.
    จานวนใบสั่งยา                                 21064              22157        20487           20472                 20076           21044              18578              20905              21488          20303          21682                19594
   ความคลาดเคลื่อน                                     1               1              0                 1                  0               0                   0                  1                 0              1               0                  1
รายการ/ 1000 ใบสั่งยา                              0.047             0.045           0            0.049                   0                 0                  0               0.048                 0           0.049             0                0.051
        เดือน                                      ต.ค50             พ.ย.-50      ธ.ค.-50         ม.ค.-51               ก.พ.-51         มี.ค.-51           เม.ย.-51            พ.ค.-51           มิ.ย.-51        ก.ค.-51        ส.ค.-51             ก.ย.-51
    จานวนใบสั่งยา                                 21530              21712        19739           23260                 21600           21631              21447                21112            22194            23694           22552               22446
   ความคลาดเคลื่อน                                     1               0              0                       3                 2                 0                   0                  0                 2               1               2                  0
รายการ/ 1000 ใบสั่งยา                              0.046               0              0               0.129             0.093                     0                   0                  0          0.09           0.042          0.088                       0




                                                                                  กราฟเส้นแสดง Dispensing error ของงานบริการผู้ป่วยใน

                                                                                                                                                                              2.69
                                            3                                          2.849                                                      2.132
                    รายการ/ 1000 วัน นอน




                                           2.5         2.532                                                                                                                                  2.46
                                            2                                 2.104
                                                                                                               1.259            1.291                                 2.167
                                                                                                                                                                                         2.144                 dispensing error ปี 50
                                           1.5                                                    1.569
                                                                  1.304                                                             0.972          1.974                                                       dispensing error ปี 51
                                                                                                                                                                                  1.562
                                            1
                                                                                                            1.211                         0.826                       1.135
                                           0.5                         0.912                                                    0.96
                                                             0.801                             0.707
                                                 0.445                           0.452
                                            0
                                                 ต.ค         พ.ย.      ธ.ค.       ม.ค.         ก.พ.         มี.ค.        เม.ย.         พ.ค.        มิ.ย.           ก.ค.       ส.ค.        ก.ย.
                                                                                                                  เดื อน


        เดือน                                          ต.ค            พ.ย.            ธ.ค.             ม.ค.              ก.พ.             มี.ค.               เม.ย.             พ.ค.               มิ.ย.          ก.ค.            ส.ค.                ก.ย.
    จานวนวันนอน                                        35940         22460        21919           19895                 19813           21467              20836              23008              18760          20304          21559                20359
   ความคลาดเคลื่อน                                           16            18             20                  9                14         26                  20                  19               40             44              58                 42
รายการ/ 1000 วันนอน                                0.445             0.801        0.912           0.452                 0.707           1.211               0.96               0.826             2.132           2.167           2.69               2.144
        เดือน                                      ต.ค50             พ.ย.-50      ธ.ค.-50         ม.ค.-51                ก.พ.-51        มี.ค.-51           เม.ย.-51            พ.ค.-51           มิ.ย.-51        ก.ค.-51        ส.ค.-51             ก.ย.-51
    จานวนวันนอน                                        22113         22246        21864           21060                 22310           22243              21692                22626            20773            22905           21127               19918
   ความคลาดเคลื่อน                                           56            29             46                60                 35              28                  28                  22               41               26              33                  49
รายการ/ 1000 วันนอน                                2.532             1.304        2.104               2.849             1.569            1.259              1.291                 0.972           1.974            1.135          1.562                   2.46
                                                                                                           17




        ตาราง 1 : เปรียบเทียบความถี่ของการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา ปีงบประมาณ 2547 - 2551
     ประเภทความคลาดเคลื่อนทางยา           2547      2548        2549          2550           2551
ผู้ป่วยนอก ใบสั่งยาทั้งหมด (ใบสั่งยา) 220,151 207,759 246,344                247,850       262,917
1. Prescribing error                      353        311      81*, 27**        101           177
    - ระดับรุนแรง                           -          9           -             -             -
2. Transcribing error                     322        310         32*             6            17
3. Pre-dispensing error                  1,942      1,655      1,687*          N/A           N/A
4. Dispensing error                        44         12         20**            6            10
    - ระดับรุนแรง                           -          2           -             -             1
5. การสุ่ม Post Dispensing Error            -          -           -          6/ 185        18/509
รายการ/ ใบสั่งยาทั้งหมดที่สุ่ม                                           ( ก.ค. – ก.ย. 50)
                  รวม                    2,661      2,288       1,820          119           223
ผู้ป่วยใน จานวนวันนอนทั้งหมด (วัน) 209,790 260,359 260,735                   266,320       260,877
1. Prescribing error                      107        137         298           248           306
    - ระดับรุนแรง                           -          1           -             1             3
2. Transcribing error                      38          -          90            61            67
3. Pre-dispensing error                  1,039      1,273        832           N/A           N/A
4. Dispensing error                       176        168         319           323           408
    - ระดับรุนแรง                           -          1           -             -             -
5. Administration error                   111        146         484           101           113
    - ระดับรุนแรงมาก                        2          2           -             -             -
                  รวม                    1,471      1,724       2,023          734           897
      ที่มา * เป็นข้อมูลที่ได้จากรายงานประจาปี 2549
            ** ข้อมูลที่ได้จากการรวบรวมข้อมูลของเภสัชกรทีมติดตามความคลาดเคลื่อนทางยา
      ตาราง 2 สรุปรายงานความคลาดเคลื่อนทางยา ระหว่างเดือน ต.ค. 50 – ก.ย. 51
                                                         ระดับความรุนแรง
      ชนิดของความคลาดเคลื่อน                           no harm                         harm          รวม
                                        A           B           C          D           E-I
                                    OPD IPD OPD IPD OPD IPD OPD IPD OPD IPD
      Prescribing error               0    0 176 288 1 18 0                    0     0      3        486
      Dispensing error                0    0     0 384 10 24 0                 0     1      0        419
                                                                                                           18
         Administration error          0     0      0 25         0     86     0    2      0     0    113
         รวม                           0     0     176 697       11    128    0    2      1     3   1018

          ตาราง 2 : 4 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Dispensing error ในผู้ป่วยใน
   ประเภท Dispensing error                             ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
                                        ปี 2549           ปี 2550                    ปี 2551
                                        N = 319           N = 323                   N = 408
   1. จ่ายยาไม่ครบชนิด                 95 / 29.78       113 / 34.98                178/ 43.63
   2. จ่ายยาผิดชนิด                    57 / 17.87        62/ 19.20                  79/ 19.36
   3. จ่ายยาที่แพทย์สั่ง off แล้ว      44/ 13.79         49/ 15.17                  55/ 13.48
   4. จ่ายยาไม่ครบจานวน                 31/ 9.71         47/ 14.55                  60/ 14.71



          ตาราง 3 : 3 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Dispensing error ในผู้ป่วยนอก
   ประเภท Dispensing error                            ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
                                       ปี 2549           ปี 2550                    ปี 2551
                                       N = 20             N=6                       N = 11
   1. จ่ายยาผิดชนิด                     4 / 20               0                      2/ 18.18
   2. ฉลากยาผิด                         4 / 20          1/ 16.66                    1/ 9.09
   3. จ่ายยาไม่ครบชนิด                  3/ 15                0                          0
   4. จ่ายยาผิดความแรง                  3/ 15                0                      1/ 9.09
   5. จ่ายยาผิดคน                       2/ 10           3/ 50.00                    6/ 54.54



          ตาราง 4 : 4 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Prescribing error ผู้ป่วยใน
ประเภท Prescribing error                                ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
                                         ปี 2549           ปี 2550                  ปี 2551
                                         N = 298           N = 248                 N = 306
1. การแก้ไขคาสั่งในคาสั่งเดิม          109 / 36.58        44 / 17.74               44/ 14.38
( ไม่มีสาเนา DOS )
2. ลายมือไม่ชัดเจน                      62 / 20.81        51/ 20.56                44/ 14.38
3. ขนาดยาไม่ถูกต้อง                     33/ 11.07         50/ 20.16                71/ 23.20
4.การสั่งจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้      N/A             19/ 7.66                31/ 10.13
                                                                                                                   19




           ตาราง 5 : 3 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Prescribing error ผู้ป่วยนอก
ประเภท Prescribing error                                 ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
                                         ปี 2549            ปี 2550                     ปี 2551
                                          N = 27            N = 101                    N = 177
1.การสั่งจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้    6 / 22.22         21 / 20.79                  38/ 21.47
2. การใช้ยารูปแบบไม่เหมาะสม              5 / 18.52              0                       2/ 1.13
3. การสั่งยาซ้าซ้อน                      3/ 11.11           7/ 6.93                     8/ 4.52
4.ขนาดยาไม่เหมาะสม                        1/ 3.70          23/ 22.77                   42/ 23.73
5. สั่งยาผิดชนิด                           N/A                N/A                      27/15.25

          ตาราง 6 : 5 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Administration error ผู้ป่วยใน
ประเภท Administration error                           ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
                                        ปี 2549          ปี 2550                        ปี 2551
                                        N = 484          N = 101                       N = 113
1.ไม่ได้ให้ยาแก่ผู้ป่วย                58 / 11.98       27 / 26.73                     32/ 28.32
2. ให้ยาที่แพทย์ off                    28 / 5.79       11/ 10.89                      12/ 10.62
3. ให้ยาผิดขนาด                         22/ 4.55        23/ 22.77                      33/ 29.20
4. ให้ยาผิดเวลา                           N/A           11/ 10.89                      24/ 21.24

               ในปีงบประมาณ 2551 มีการรายงานอุบัติการณ์ sentinel event 4 ครั้ง
       ซึ่งนามาวิเคราะห์หาสาเหตุและวางแนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาที่รุนแรง
     ระดับความรุนแรง                            เหตุการณ์                                       การแก้ไขปัญหา/ แนวทางป้องกัน
             E          แพทย์ Extern สั่ง Vancomycin 1000 mg IV drip in - เพิ่มปริมาณสารน้าเพื่อเจือจางยาให้ไม่มากกว
                        NSS 100 ml in 30 min ประมาณ 15 นาที ผู้ป่วยเกิด และเพิ่มเวลาในการให้ยามากกว่า 60 นาที
                        Redman syndrome                                           -
                                                                                  เภสัชกรและพยาบาลได้ร่วมมือกันจัดทาแนวทาง
                                                                                  ข้อควรระวังระวังที่สาคัญของยา
                                                                                  มีการพิมพ์ระบุในฉลากยาทุกครั้งที่จ่ายยาและแน
                                                                                  ค้าแนะน้าการใช้ยา เมื่อมีการสั่งใช้ยา
             E          แพทย์สั่งยา Diclofenac injection                           -แจ้งระบบ ADR เพื่อให้ทราบและปฏิบัติได้อย่า
                        ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา ( เปลี่ยนปก OPD แล้ว )          -แก้ไขระบบยาที่แพทย์สั่งหยุด
                        ซึ่งพยาบาลน้ายาที่เหลืออยู่ที่หอผู้ป่วยน้าไปฉีดให้ผู้ป่วย ส่งคืนยาที่เหลือแก่ห้องจ่ายยา นอกจากนั้นได้มีก
                                                                                                     20
                  ท้าให้ผู้ป่วยเกิดการแพ้ยาซ้า                        Stock ward และปรับรายการยา Stock
                                                                      ให้เหมาะสม


ระดับความรุนแรง                                         เหตุการณ์
       E        ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา Phenytoin โดยมีการระบุที่ OPD card ( แต่ยังไม่มีการเปลี่ยนสี ) - แจ้งระบบ
                แพทย์สั่งใช้ยาดังกล่าวท้าให้ผู้ป่วยแพ้ยาซ้า เกิด rash และต้องฉีดยา CPM ให้แก่ผู้ป่วย เพื่อให้ทราบ

       F          ผู้ป่วยมาตรวจรักษาที่ OPDแพทย์สั่ง Enalapril ( 5 ) ห้องยาจ่ายยาผิดชนิดเป็น    -ใช้หลักการ
                  Coumadin ( 5 ) เนื่องจากอ่านลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน                              โดยเน้นอธิบ
                  ท้าให้ผู้ป่วยได้รับยาผิดจนมารักษาโดยมานอนในโรงพยาบาลด้วยอาการปัสสาวะเป็นเลือด ภาวะของผู้ป
                                                                                                - จากปัญหา
                                                                                                ให้สามารถต
                                                                                                หรือโทรประ


  ในปีงบประมาณ 2552
  โอกาสพัฒนา
         - หาช่องทางการแก้ไขปัญหาเชิงระบบ ผ่านคณะกรรมการความคลาดเคลื่อนทางยาระดับโรงพยาบาล
  คณะกรรมการตามความคลาดเคลื่อนทางยา ต้องกระตุ้นให้มีการรายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยงที่มีผล near miss,
  sentinel event และส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยตั้งแต่ระดับเกือบเสียชีวิต/ นอนรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น
  จนกระทั่งเสียชีวิต/ พิการอย่างถาวร (E - I)
   -         นาข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยา โดยเฉพาะ Dispensing error มาวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริง
  เพื่อปรับปรุงแนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา เพื่อลด Dispensing error
           - มีโครงการ พัฒนาระบบยาเพื่อให้เกิดความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้ป่วย
  โดยเน้นการจัดระบบการบริหารจัดการด้านยาใน 4 ประเด็น คือ
           1) การลดความคลาดเคลื่อนทางยา (
  รวมทั้งการดูแลยาผู้ป่วยอย่างสอดคล้องและต่อเนื่องในทุกรอยต่อของการบริการผู้ป่วย )
           2) การป้องกันความเสี่ยงที่เกิดจากยาที่ต้องระมัดระวังสูง ( High Alert Drugs )
           3) การติดตามและป้องกันอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
           4) การพัฒนาระบบการรวบรวมและจัดการกรณีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางยาและเหตุพึงสังวรณ์ (
  Potential Adverse Events & Sentinel Events )



                      ตารางสรุปความคลาดเคลื่อนทางยา ระหว่างเดือน ต.ค. 51 - ก.ย. 52
                                                                                                                                                      21
                 (จานวนใบสั่งยา ( ต.ค. 51 - ก.ย. 52) =    275,726     ใบ, จานวนวันนอน ( ต.ค. 51 – ก.ย. 52 ) =        236,462 วันนอน)


                                                               ระดับความรุนแรง
                 ชนิดของความคลาดเ                          No harm                   Harm
                                                                                                                                               รวม
                       คลื่อน                   A        B            C         D    E-I
                                            OPD IPD OPD IPD OPD IPD OPD IPD OPD IPD
                 Prescribing error            -   - 1,082 248 2         19     - 1 -    1E,1H
                 Pre-dispensing error         -   - 2,732 2,817 -        -     - - -      -
                 Dispensing error             -   -   2    383 26        6     - 1 - 1E,1F,1H
                 Post-dispensing error        -   -   -      -    6      -     - - -      -
                 Administration error         -   7   -     21    -     72     - 5 - 1E,1F,1H
                         รวม                  -   -                                   1E,1F,1H
                            หมายเหตุ ไม่มีความคลาดเคลื่อนทางยาผู้ป่วยนอกในเดือน พ.ค. 52 เนื่องจากมีการปรับปรุง ห้องยา OPD และ Post Dispensing error
                ไม่มีข้อมูลตั้งแต่เดือน พ.ค. – ก.ย. 52 เนื่องจากมีการปรับปรุงหน้าห้องยา OPD เช่นกัน


                        ในปีงบประมาณ 2552 มีความคลาดเคลื่อนทางยารุนแรง 3 ครั้ง
                ซึ่งนามาวิเคราะห์หาสาเหตุและวางแนวทางป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาที่รุนแรงดังนี้
  ระดับ                 ประเภท                                       เหตุการณ์                                         การแก้ไขปัญหา/ แนวทางป้องกัน
ความรุนแรง
    E                          ้
                      การแพ้ยาซา                ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา Amoxycillin                                                                    ่
                                                                                                       -แจ้งระบบ ADR เพื่อให้ทราบและปฏิบัติได้อย่างทัวถึงกัน
                                                พยาบาลเวรเช้าซักพบประวัติแพ้ยา (                       -
                                                มีประวัติแพ้ยาในOPD Card                               แก้ไขระบบการประสานโดยสอบถามชื่อผู้รับโทรศัพท์
                                                แต่ไม่ได้เปลี่ยนปก )                                   และประสานในการส่งต่อระหว่างเวรกัน
                                                และประสานเรื่องแพ้ยากับห้องยาแล้ว (
                                                                 ี
                                                แต่ห้องยาไม่มใครทราบข้อมูล )
                                                               ่
                                                ต่อมามีการสังใช้ยา Amoxycillin ในเวรบ่าย
                                                                                      ้
                                                ท้าให้ผู้ป่วยได้รับยา ท้าให้เกิดแพ้ยาซา เกิด
                                                MP Rash
   H                           ้
                      การแพ้ยาซา                ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา Ceftriazone ยา (                                                               ่
                                                                                                       -แจ้งระบบ ADR เพื่อให้ทราบและปฏิบัติได้อย่างทัวถึงกัน
                                                มีประวัติแพ้ยาในOPD Card                                                     ้
                                                                                                       - ปฏิบัติตามแนวทางที่กาหนดไว้อย่างเคร่งครัด
                                                แต่ไม่ได้เปลี่ยนปก ) มีการสั่งใช้ยานี
                                                                                        ้
                                                ท้าให้ผู้ป่วยได้รับยา ท้าให้เกิดแพ้ยาซา เกิด
                                                Anaphylaxis shock
   F                                                                                                       ้
             การเตรียมและให้ยาผิดความแรง แพทย์สั่งใช้ Oxaliplatin (Oxitan 2 mg/ ml) - ปฏิบัติตามแนวทางที่กาหนดไว้อย่างเคร่งครัด
                                         70 ml (140 mg) IV drip in 2 hr                               ี ่
                                                                                     - ในอนาคต จะมีทมผู้เชียวชาญเฉพาะด้านเคมีบ้าบัด (
                                         เภสัชกรเตรียมยา Oxaliplatin ( Oxalip 5     ปัจจุบันใช้ระบบการหมุนเวียนเภสัชกรทุกงาน )
                                         mg/ ml) 70 ml (350 mg) IV drip in 2 hr
                                         เนื่องจากตรวจสอบขณะจัดยาและขณะเตรียมยา
                                                                    ้
                                         ( เกิดจากใบเตรียมยาเคมีบาบัดมาล่าช้า
                                                                                                                                22
                                   มีจ้านวนมาก และความล้าของบุคลากร )
                                   ท้าให้ผู้ป่วยได้รับยาผิดความแรง
                                                       ่
                                   เกิดอันตรายพียงชัวคราว
                                   ท้าให้นอนพักในโรงพยาบาลนานขึน


                                                            ่
                                        กราฟแสดงความคลาดเคลือนปี 2552

             1.2


              1


             0.8                                                                                   P rescribing OP D
                                                                                                   P rescribing IP D
    ร้อยละ




             0.6                                                                                   dispensing error OP D
                                                                                                   dispensing error IP D
             0.4                                                                                   Administration error

             0.2


              0
                   ต.ค   พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

                           ต.ค      พ.ย.     ธ.ค.     ม.ค.     ก.พ.     มี.ค.   เม.ย.      พ.ค.      มิ.ย.    ก.ค.      ส.ค.     ก.ย.
Prescribing OPD            0.155    0.151    0.008    1.029    0.401    0.421    0.093 ไม่มีข้อมูล 0.039     0.714     0.725    0.894
Prescribing IPD            0.074    0.064    0.072    0.060    0.130    0.138    0.163      0.117 0.183      0.144     0.115    0.136
dispensing error OPD       0.017    0.032    0.021    0.009    0.014    0.009         0 ไม่มีข้อมูล 0.017    0.008     0.012    0.017
dispensing error IPD       0.130    0.290    0.148    0.165    0.146    0.202    0.093      0.181 0.257      0.150     0.095    0.209
Administration error      0.0001   0.0540   0.0492   0.0138   0.0217   0.0246   0.0163 0.0468 0.0052         0.1598    0.1100


ตารางความถี่ของความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบบ่อยในปีงบประมาณ ปี                     2552
   ชนิดของความคลาดเคลื่อน                       OPD                                                  IPD
   Prescribing error        - สั่งยาขนาดมากเกินไป/                               - สั่งยาขนาดมากเกินไป/
   ที่พบบ่อย 3 อันดับแรก น้อยเกินไป                                              น้อยเกินไป
                            - สั่งยาผิดความแรง                                   - สั่งยาผิดชนิด
                            - สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้                    - สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้
   Dispensing error         - จ่ายยาไม่ครบชนิด                                   - จ่ายยาไม่ครบชนิด
   ที่พบบ่อย 4 อันดับแรก - จ่ายยาผิดจานวน                                        - จ่ายยาผิดชนิด
                            - จ่ายยาผิดชนิด                                      - จ่ายยาผิดจานวน
                            - จ่ายยาผิดความแรง                                   - จ่ายยาที่แพทย์สั่งหยุดใช้
   Administration error                          -                               - ให้ยาที่แพทย์สั่งหยุดใช้
   ที่พบบ่อย 4 อันดับแรก                                                         - ให้ยาที่แพทย์ไม่ได้สั่ง
                                                                                 - ไม่ได้ให้ยา
                                                                                 - ให้ยาผิดขนาด
                                                                                                         23


          จากผลการรายงาน Dispensing errors ของผู้ป่วยใน ที่พบบ่อย 4 อันดับแรก
โดยเรียงตามลาดับจากมากไปน้อย คือ จ่ายยาไม่ครบชนิด, จ่ายยาผิดชนิด, จ่ายยาผิดจานวน,
จ่ายยาที่แพทย์สั่งหยุดใช้ ทางกลุ่มงานเภสัชกรรมได้วิเคราะห์หาสาเหตุของ Dispensing errors ตามตารางดังนี้

ตารางวิเคราะห์หาสาเหตุของ Dispensing error
     สาเหตุ Dispensing error   รายละเอียด                     ความถี่ของเวรทีเ่ กิด          รวม
     จ่ายยาไม่ครบชนิด                                         ช        บ           ด   ย
                ่
     การติดต่อสือสาร                                          47       0           0   7    54
                                การคัดลอก/ แปลคาสั่งผิด       36       0           0   5
                               - อ่านและแปลคาสั่งผิดพลาด      20       0           0   2
                               - ไม่ได้คัดลอกลง profile       10       0           0   3
                               - คัดลอกลง profile ผิด         6        0           0   0
                               การเขียนคาสั่งใช้ยา            11       0           0   2
                               - อ่านลายมือไม่ออก             4        0           0   0
                               - ใช้ตัวย่อไม่เหมาะสม          3        0           0   0
                               - คาสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน         2        0           0   2
                               - มีแพทย์ 2 แผนก ดูแลผู้ป่วย   2        0           0   0
     ไม่ทราบ                   ไม่ทราบ                        44       0           1   8    53
     บุคลากร                                                  12       0           0   1    13
                               - ขาดความรู้                   1        0           0   0
                               - คิดว่าเป็นยา stock ward      1        0           0   0
                               การคัดลอกคาสั่งใช้ยาผิดพลาด    2        0           0   0
                               - พยาบาลเขียนหน้าซองว่า off    2        0           0   0
                               ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน           9        0           0   1
                               - ไม่ได้พิมพ์ฉลากยา            0        0           0   1
                               - ใส่ Lock ยาผิด               1        0           0   0
                               -ไม่ได้ใส่ยา                   5        0           0   0
                               - หยิบยาออกผิดชนิด             3        0           0   0
     ปัจจัยส่งเสริมเชิงระบบ                                   10       0           0   0    10
                               สื่อสารระหว่างบุคคล            8        0           0   0
                               - ย้ายหอผู้ป่วย                4        0           0   0
                               - เป็นยาที่ไม่ได้จ่ายทุกวัน    2        0           0   0
                               - ยาขาดในบางหน่วยจ่าย          1        0           0   0
                               - ยาตู้เย็น                    1        0           0   0
                                         ่
                               ระบบสือสารบกพร่อง              2        0           0   0
                               - Profile ไม่ดี                1        0           0   0
                               - profile หลายใบ               1        0           0   0
                                                                                                 24




สาเหตุ Dispensing error   รายละเอียด                          ความถี่ของเวรทีเ่ กิด        รวม
จ่ายยาผิดชนิด                                                 ช        บ           ด   ย
ไม่ทราบ                                                       19       2           0   5   26
           ่
การติดต่อสือสาร                                               18       5           0   2   25
                          อ่านและแปลคาสั่งผิดพลาด             10       2           0   2
                          การเขียนคาสั่งใช้ยา/ ลายมือ         5        3           0   0
ชื่อ/ ลักษณะยาคล้าย                                           9        1           0   2   12
                          - ยาลักษณะคล้าย                     8        0           0   2
                          - เขียนคล้าย                        1        1           0   0
บุคลากร                                                       5        0           0   0   5
                          การฝึกอบรบ                          2        0           0   0
                          - นักศึกษาฝึกงาน/ เจ้าหน้าที่ใหม่   2        0           0   0
                          การปฏิบัติงานบกพร่อง                3        0           0   0
                          - หยิบยาผิดชนิด                     2        0           0   0
                          - ยาเก็บผิดที่                      1        0           0   0

จ่ายยาผิดจานวน
ไม่ทราบ                                                       25        1         0    7   33
           ่
การติดต่อสือสาร                                               8         0         0    3   11
                          - อ่านและแปลคาสั่งผิดพลาด           3         0         0    1
                          - ลง profile ผิด                    1         0         0    0
                          - ไม่ได้ลง profile                  1         0         0    0
                          การเขียนคาสั่งใช้ยา                 3         0         0    2
                          -แพทย์หลายแผนก                      1         0         0    0
                          -แพทย์สั่งไม่ชัดเจน                 2         0         0    2
บุคลากร                                                       6         0         0    0   6
                          การปฏิบัติงานบกพร่อง                3         0         0    0
                          -ความเคยชิน                         2         0         0    0
                          - ตรวจสอบผิด                        1         0         0    0
                          การฝึกอบรบ                          3         0         0    0
                          - ไม่ทราบอายุยาหลังเปิดใช้          1         0         0    0
                          - นักศึกษาฝึกงาน/ เจ้าหน้าที่ใหม่   2         0         0    0
ปัจจัยส่งเสริมเชิงระบบ    การสื่อสาร                          1         0         0    0   1
                          - ย้ายหอผู้ป่วย                     1         0         0    0
                                                                                                    25




     สาเหตุ Dispensing error รายละเอียด                       ความถี่ของเวรทีเ่ กิด        รวม
     จ่ายยาที่แพทย์สั่งหยุดใช้                                ช        บ           ด   ย
     บุคลากร                                                  15       0           0   8   23
                               - อ่าน DOS ไม่ละเอียด          3        0           0   2
                               -ลืมหยิบยาออก/ หยิบออกผิด      12       0           0   6
                ่
     การติดต่อสือสาร                                          15       0           0   1   16
                               การคัดลอก/ แปลคาสั่งใช้ยาผิด   13       0           0   1
                               - ไม่ได้ลง profile/ ผิด        11       0           0   1
                               - แปลคาสั่งผิด                 2        0           0   0
                               การเขียนคาสั่งใช้ยา            2        0           0   0
                               - ลายมือแพทย์                  2        0           0   0
     ปัจจัยส่งเสริมเชิงระบบ                                   6        0           0   0   6
                               - DOS หาย                      1        0           0   0
                               - ย้ายหอผู้ป่วย                5        0           0   0
     ไม่ทราบ                                                  2        0           0   3   5
หมายเหตุ ช = เวรเช้าวันธรรมดา, บ = เวรบ่าย, ด = เวรดึก, ย = เวรวันหยุด

                                                                         ้
                จากตารางวิเคราะห์หาสาเหตุของ Dispensing error ของผูป่วยใน Dispensing error
ส่วนใหญ่เกิดในช่วงเวลาเวรเช้าวันธรรมดา โดยสาเหตุของ Dispensing error ของผู้ป่วยใน
ส่วนใหญ่เกิดจากการติดต่อสื่อสาร คือ การคัดลอก/ แปลคาสั่งใช้ยาผิด,
การเขียนคาสั่งใช้ยาด้วยลายมือที่อ่านไม่ออก หรือ เขียนคาสั่งใช้ยาไม่ชัดเจน
หรือมีแพทย์หลายแผนกดูแลผู้ป่วยรายเดียวกัน
ซึ่งอาจจะต้องสาเหตุที่แท้จริงจากการติดต่อสื่อสารมาจากตัวบุคลากรเองหรือจากปัจจัยส่งเสริมเชิงระบบ
เพื่อนามาแก้ไขปัญหาได้อย่างแท้จริง
                ชนิดของยาที่เกิด Dispensing error มีความหลากหลาย สาเหตุเนื่องลายมือแพทย์เขียนไม่ชัดเจน
ทาให้แปลคาสั่งใช้ยาผิด เป็นส่วนใหญ่ ส่วนสาเหตุรองลงมาคือ รูปร่างยาคล้าย, เขียนคล้าย, การเก็บยาผิดที่,
หยิบผิด และตัวบุคลากรเอง



ตารางเปรียบเทียบ 4 อันดับแรกของร้อยละการรายงาน Dispensing error ในผู้ป่วยใน
                                                                                                           26
  ประเภท          Dispensing                              ความถี่ ( ครั้ง)/ ร้อยละ
  error                              ปี 2549          ปี 2550              ปี 2551           ปี 2552
                                     N = 319         N = 323              N = 408            N = 360
  1. จ่ายยาไม่ครบชนิด               95 / 29.78      113 / 34.98          178/ 43.63        130/ 36.11
  2. จ่ายยาผิดชนิด                  57 / 17.87       62/ 19.20            79/ 19.36         68/ 18.89
  3. จ่ายยาที่แพทย์สั่ง off แล้ว    44/ 13.79        49/ 15.17            55/ 13.48         50/ 13.89
  4. จ่ายยาไม่ครบจานวน               31/ 9.71        47/ 14.55            60/ 14.71         51/ 14.16

        เมื่อเปรียบเทียบ 4 อับดับแรกของร้อยละการรายงาน Dispensing error ในผู้ป่วยใน ในปีงบประมาณ
2552 ประเภทของ Dispensing error ที่ลดลงคือ การจ่ายยาไม่ครบชนิด, การจ่ายยาผิดชนิด,
การจ่ายยาไม่ครบจานวน เนื่องจากมีกระบวนการดักจับความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยา Pre – Dispensing error



สรุป Pre – dispensing error ผู้ป่วยใน




           จากรายงาน Dispensing errors ทางกลุ่มงานเภสัชกรรมได้วิเคราะห์
           เหตุการณ์ Near Miss
( ต.ค. 51 – พ.ค. 52 ) ถ้าหากเกิดขึ้นอาจจะรุนแรงได้ มีดังนี้คือ
1. จ่ายยาผิดชนิด
           ยาที่ต้องการ                     ยาที่คลาดเคลื่อน                        สาเหตุ
 Adrenaline                         Adenosine                                                    ั
                                                                      เสียงคล้าย/ ลายมือแพทย์ไม่ชดเจน
 Ondansetron inj.                   50% Magnesium ปน                  ลักษณะคล้ายกัน
 Nitropruside                       Nicardipine                                                    ั
                                                                      เสียงคล้าย/ ลายมือแพทย์ไม่ชดเจน
 Phenytoin inj                      Heparin inj                       ลักษณะคล้ายกัน
 Dobutamine                         Dopamine                          เสียงคล้าย/ ลายมือแพทย์ไม่ชดเจนั
 Aminoparen                        Aminosol                           เสียงคล้าย/ ลายมือแพทย์ไม่ชดเจน  ั
 Dilantin 50                       Dicloxacillin 500                  ลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน
 Aminoleban                        Amikin                             ลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน
 Flucon ED                         In- oph ED                         ลักษณะคล้ายกัน
 Voltaren inj                      Tramal inj                         ลักษณะคล้ายกัน
 Oxitan ( Oxaliplatin )            Oxalip ( Oxaliplatin )             LASA ( ตรวจสอบผิดพลาด )
 MTCB                              Mydocalm                           ลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน
 Bco inj                           B1 inj                             ลักษณะคล้ายกัน
                                                                                                                   27
    Haldol inj                        Tramal inj                           ลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน

       แนวทางป้องกัน
       1. ทบทวนรายการยาที่มีลักษณะคล้ายกัน ออกเสียงคล้ายกัน (LASA) ปีละ 2 ครั้ง/
          อบรมเจ้าหน้าที่ห้องยาและประชาสัมพันธ์ให้พยาบาลทราบ
       2. ประสานกับงานคลังเพื่อเปลี่ยนเภสัชภัณฑ์ให้แตกต่างกัน หากไม่สามารถกระทาได้
          จะมีการติดสติ๊กเกอร์เพื่อให้แตกต่างกัน
       3. วิเคราะห์ใบรายงานอุบัติการณ์ เช่น การจ่ายยา Lasix หรือ Losec ผิด/ การหยิบยา Metronidazole inj. หรือ
          Ciprofloxacin inj. ผิด เป็นต้น
       4. จัดทาข่าวสารด้านยา/ web page แสดงตัวอย่างเม็ดยา/ ขวดยาที่มีลักษณะคล้ายกัน
       5. กรณียามีหลายความแรง ใช้ลักษณะตัวอักษรระบุชื่อยาต่างกัน เช่น furosemide 40 mg v.s.
          FUROSEMIDE 500 MG, Aspirin 80 mg v.s. ASPIRIN 300 MG
       6. กรณียาชื่อคล้ายกันใช้การเน้นอักษรตัวที่ต่างกัน เช่น LoraTADINE v.s. LoraZEPAM, DoPAmine v.s.
          DoBUtamine etc. ระบุสีของยาที่จัดผิดบ่อย ๆ เช่น Warfarin 3 mg (สีฟ้า) v.s. Warfarin 5 mg (สีชมพู)
       7. ติดป้ายเตือนเพื่อเพิ่มความระวัง เช่น ดูความแรงก่อนหยิบยา, ยาตัวนี้คล้ายยา....... ระวังจัดผิด เป็นต้น

   2. จ่ายยาที่แพทย์ off แล้ว เช่น Enoxaparine x 10 dose เนื่องจากผู้ป่วยย้ายหอ

       แนวทางป้องกัน
           มีระบบการส่งต่อข้อมูลเมื่อมีการย้ายหอผู้ป่วย โดยมีระบบแจ้งการย้ายให้เภสัชกรทราบผ่าน IT

    3. สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ เช่น Amoxy, Norfloxacin, Sulfazalazine, Co – trimoxsazone, Peniciilin เป็นต้น (
    กาลังดาเนินการหาสาเหตุ )
    4. อื่นๆ เช่น
สั่งใช้ยา E.KCl 30 ml x 3 pc # 5 ต้องการ 5 dose             สั่งยาทางโทรศัพท์ Levophed จาก 1 : 12.5 เป็น 1 : 5
สั่งใช้ยา Depakine syr. 1 ชช bid โดยไม่รู้ความแรง ติดสติ๊กเกอร์ชื่อผิดคนในรายที่สั่งใช้ Enoxaparine,
                                                            Humulin N
สั่ง MTX ผิดวิธีใช้ เช่น 1 hs, 4 x 1 pc, 1 x 3 pc, 3 x 1 pc รับคาสั่งผิด Enoxaparine 0.4 mg SC OD เป็น ทุก 12 hr
สั่ง Insulin gargine 10 + 6 ยูนิต ประวัติเดิม 10 ยูนิต Ca gluconate 5 mg q 8 hr ต้องการ 5 ml q 8 hr
สั่ง Streptokinase ในผู้ป่วยรายเดียวซ้า                     สั่ง Actos 1 x 2 pc ต้องการ 2 x 1 pc
สั่งยาไม่ครบชนิด ขาดยา Warfarin ( 3 )                       สั่ง KCl inj ใน DOS ที่ดึงมาแล้ว, จ่ายยา KCl inj
                                                            ผิดจานวน อ่าน rate ผิด
สั่ง MMC 40 mg ( ตัวย่อ )                                     แพทย์สั่ง Warfarin 3 mg 3hs
แพทย์สั่ง Streptokinase 750 mg IV OD ยืนเป็น                  แพทย์สั่ง Insulin 30 unit เช้า
Streptomycin

								
To top