“IMPORTÂNCIA DO EXAME RADIOGRÁFICO
EM PERIODONTIA”
EVANDRO VILLAS BOAS GEORGETTI
MARLY KIMIE SONOHARA
VERA LÚCIA GRAMUGLIA
Orientador: Prof. SEBASTIÃO LUIZ AGUIAR GREGHI
BAURU
1989
Introdução 1
I – INTRODUÇÃO
A radiografia é considerada como essencial para um adequado
diagnóstico das condições periodontais. Apesar de algumas limitações referentes ao
método radiográfico, fornece dados que auxiliam no exame clínico, plano de
tratamento e preservação de alguns casos clínicos.
Vários métodos têm sido sugeridos na tentativa de obter imagens mais
próximas do real dos defeitos periodontais.
As radiografias realizadas pela técnica do cone longo oferecem melhor
visualização da crista alveolar revelando com maior precisão a extensão ou
profundidade da lesão periodontal em relação à raiz dental.
A integridade da crista alveolar é essencial na interpretação das lesões
precoces do periodonto de inserção. Um dos sinais que demonstra trauma oclusal
e/ou inflamação do periodonto é sua reabsorção.
As características dos defeitos ósseos são variáveis dificultando a sua
interpretação para o correto diagnóstico ou prognóstico.
O objetivo deste trabalho é mostrar a variação de imagens entre 2
técnicas radiográficas, cone longo e cone curto, observando-se as características
clínicas e radiográficas de lesões periodontais para detectar até que ponto essas
lesões são visualizadas e também qual a veracidade da dimensão dessas lesões.
Revisão da Literatura 2
II – REVISÃO DA LITERATURA
SELTZER & BENDER (1961)9,10 utilizaram mandíbulas humanas
maceradas nas quais foram feitos defeitos artificiais com brocas e limas
endodônticas de diferentes tamanhos e localizações anatômicas. Como controle
foram fotografados e radiografados previamente ao estudo. Verificaram que os
defeitos na cortical ósseos só puderam ser detectados radiograficamente quando
havia perfuração total, extensa em sua superfície interna ou externa. Observaram
também que os defeitos no osso esponjoso eram evidenciados somente
radiograficamente quando, por ampliação, a área destruída atingia a superfície do
osso cortical e que extensas enfermidades ósseas tumorais ou inflamatórias
poderiam estar presentes sem que houvesse evidência radiográfica.
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RAMADAN & MITCHEL (1962) , realizaram defeitos ósseos em
maxilas e mandíbulas maceradas com brocas de fissura n 559. Previamente ao
experimento os espécimes foram radiografados e seccionados em blocos.
Verificaram que os defeitos em osso esponjoso somente se tornariam evidentes
quando as trabéculas juncionais , próximas a superfície interna fossem atingidas.
Quando foram realizadas secções transversais da crista alveolar com a espessura
da broca mencionada, os defeitos não foram visualizados. Em alguns casos de
destruição óssea provocada por um abscesso ou outra doença periodontal
localizada, a radiografia não indicava se a lesão estava superposta pelas raízes,
principalmente quando as superfícies corticais V ou L eram delgadas.
Em 1971, REES et al. 8 efetuaram radiografias e exames diretos em 41
crânios com defeitos ósseos, comparando-os com outras observações em cadáveres
Revisão da Literatura 3
humanos. Os resultados indicaram que os defeitos ósseos proximais e defeitos de
furca, nas superfícies vestibular e lingual dos dentes multirradiculares podiam ser
detectados e visualizados radiograficamente com alto grau de exatidão.
As fenestrações e deiscências tendem a ocorrer nas áreas onde a
cortical é fina e as suas imagens radiográficas limitam a sua detecção por lingual ou
vestibular. Assim o importante é que o dente seja visualizada pelo menos através de
2 radiografias diferentes para uma análise mais efetiva.
5
PATUR ,em 1960, utilizou crânios secos radiografados com fios
metálicos lisos nas faces vestibulares e , fios de metal com nós nas faces linguais,
tentando com isso , facilitar a identificação através de contraste . Foi destacado o
valor do uso de contrastes adicionais e da técnica do cone longo para realização de
tomadas radiográficas em periodontia.
6
PRICHARD (1961) relatou que uma das causas freqüentes de
insucesso na prática é o profissional basear seu diagnóstico inteiramente na
morfologia óssea evidenciada na radiografia. Contudo, os defeitos ósseos de uma ou
duas paredes não podem ser distinguidas radiograficamente. A extensão vertical da
reabsorção óssea é evidenciada na radiografia, mas a largura, posição e números
de paredes ósseas não podem ser observados radiograficamente.
4
OSADA et al. (1975) provocaram artificialmente lesões periapicais e
periodontais com brocas esféricas. Observaram que se os defeitos ósseos
estivessem limitados ao osso esponjoso não poderia ser detectada
radiograficamente. Porém quando se estendia à superfície interna ou externa da
cortical, tornava-se visível como uma rarefação óssea. Admitiram também, que o
padrão trabecular só desaparecia quando o osso esponjoso próximo a junção
vestibular ou lingual da cortical era removida.
11
Em 1961, TROTT afirmou que um diagnóstico preliminar deve ser
feito antes de as radiografias serem solicitadas. Assim, elas poderiam ser utilizadas
na avaliação clínica. Reafirma ser a radiografia de grande valor diagnóstico como
exame complementar, à semelhança dos exames laboratoriais.
Resultados e Discussões 4
III – RESULTADOS E DISCUSSÕES
Este trabalho tem como objetivo fornecer mais informações do assunto
através de um estudo onde se compara a imagem clínica e radiográfica de alguns
tipos de defeitos ósseos periodontais. A escolha das peças anatômicas
mandibulares e maxilares secas envolveu uma inspeção, onde se procurou
selecionar os defeitos ósseos periodontais mais freqüentemente encontrados na
prática odontológica. Para se tentar reproduzir a imagem clínica foram feitas
fotografias das áreas em questão, visto que não apresentam tecidos periodontais de
proteção, diferentes das condições que encontramos clinicamente. Para o exame
radiográfico dos defeitos ósseos periodontais, foram feitas 2 tomadas radiográficas,
tanto pela técnica do cone curto como pela técnica do cone longo. A técnica do cone
longo foi empregada nesse experimento, por ser a mais indicada para o exame das
estruturas de suporte dental. E a cone curto, por ser uma técnica rotineiramente
utilizada na clínica odontológica.
Dentre os defeitos ósseos periodontais selecionados estão incluídos:
defeitos de uma, duas e três paredes, cratera óssea, deiscência e lesões de furca.
As limitações das radiografias na detecção desses defeitos têm sido
freqüentemente observadas. Superposição de raízes na reprodução da imagem
radiográfica tenderam a mascarar estes defeitos5,6 . Além disso, STAHL, CANTOR &
ZWIG4 mostraram que fenestração e deiscência ocorrem em áreas vestibulares onde
7
a cortical óssea se apresente fina. RAMADAN & MITCHEL demonstraram que
Resultados e Discussões 5
defeitos verticais tanto na face vestibular como lingual da crista alveolar foram
evidentes somente quando apresentavam uma profundidade de pelo menos 3 mm.
Defeitos de 1 a 2 mm de profundidade não são visíveis
radiograficamente. Segundo SELTZER & BENDER9,10, é impossível diferenciar entre
uma reabsorção que ocorre na crista alveolar vestibular, por meio de tais
radiografias.
Destas descobertas pode ser concluído que bolsas infra-ósseas podem
ocorrer sem ser radiograficamente detectadas. Esta condição é provavelmente o que
ocorre na distal do 3o molar inferior onde a destruição pode ocorrer deixando intacta
a cortical óssea7. A remoção da tábua óssea cortical vestibular ou lingual com isso
expondo as raízes dos dentes, não teve grande alteração na radiografia de maxila e
mandíbula estando de acordo com o trabalho de GOLDMAN et al. 7, e isso parece
ser devido ao fato de que a perda óssea é superposta pela sombra das raízes, as
quais são mais densas que a cortical óssea.
Num estudo realizado por REES et al. 8, das crateras que não foram
detectadas radiograficamente, duas eram de aproximadamente 1 mm em
profundidade, enquanto a terceira, localizada na distal do 3 o molar inferior, foi
superposta pela linha oblíqua externa da mandíbula. Os autores observaram que a
lesão de furca de vários graus foi detectada radiograficamente e foi particularmente
interessante observar que a lesão de furca incipiente também foi detectada.O
envolvimento das bi e trifurcação não é necessariamente observado em radiografias,
exceto depois de ter havido a redução da altura da crista óssea inter-radicular. Assim
o exame da área inter-radicular deve ser sondado em todas as direções7. A remoção
completa da cortical óssea vestibular e lingual tem praticamente nenhum efeito sobre
o padrão do trabeculado em volta dos dentes da mandíbula e maxila ou na lâmina
dura, quando observado radiograficamente. O espaço da membrana periodontal e o
padrão trabecular remanescente são essencialmente o mesmo em ambos os casos.
Isso confirma o trabalho de GOLDMAN et al.3.
Observou-se também que a remoção do trabeculado central da
mandíbula e maxila deixando o trabeculado juncional intacto não produziu alguma
alteração radiográfica. Estas descobertas está de acordo com SELTZER &
BENDER9,10 que demonstraram a mesma coisa na mandíbula e concluíram que a
Resultados e Discussões 6
lesão central pode causar destruição do osso esponjoso, deixando o trabeculado
juncional e cortical óssea intactos sem ser detectados radiograficamente. Foi
mostrado também que a remoção do trabeculado juncional deixando a porção
central do osso esponjoso intacto produz nenhuma alteração na densidade da
radiografia. Essas descobertas podem explicar porque a lesão precoce não é vista
radiograficamente7. Lesões de furca podem ser obscurecidas pela superposição da
raiz palatina nos molares superiores, o envolvimento de furca dos dentes inferiores
não é usualmente vistos radiograficamente até que a perda da crista óssea tenha
estendido além do nível incipiente da divergência radicular1. Isto é essencial portanto
que radiografias devem sempre ser usadas em conjunto com sondagens para uma
melhor avaliação das bolsas infra-ósseas e lesões de furca3,11.
Conclusões 7
IV – CONCLUSÕES
Para o diagnóstico da lesão periodontal deve-se preconizar uma
observação clínica com o uso de sondagens; a radiografia é essencial para o
planejamento do tratamento e determinação do prognóstico. A bolsa periodontal é
sinal patognomônico da doença periodontal, mas a bolsa é radiolúcida e isto não é
registrado na radiografia2.
A evidência da reabsorção óssea causada por doença periodontal é
registrada no filme, mas nem a morfologia nem a posição lateral do defeito ósseo
podem ser determinadas, desde que a radiografia mostre a silhueta do osso e do
dente.
A importância de uma projeção radiográfica correta para a
determinação da avaliação da posição do osso alveolar marginal e padrões de osso
destruído na doença periodontal tem sido demonstrado e explicado5.
Com base nos estudos feitos e na documentação radiográfica
executada foi observado que:
-uma mudança destrutiva menor na crista alveolar não pode ser
detectada por radiografia;
-destruição da crista alveolar vestibular não pode ser distinguida da
crista alveolar lingual; destruição em forma de cratera da crista alveolar deixando
interna e externamente a tábua alveolar intacta não foi registrada no filme;
-um método seguro para obtenção de uma boa radiografia da crista
alveolar é alinhar o longo eixo do dente paralelo com o filme com o feixe central do
Conclusões 8
raio-x dirigido para um ângulo certo do filme. Isto ocorre no uso de filmes
interproximais ou na técnica de paralelismo.
-remoção interna da tábua vestibular e lingual não afetou o padrão
ósseo arquitetural na radiografia;
-destruição óssea causada por um abscesso periodontal ou alguma
doença periodontal localizada não mostraria se o defeito estivesse superposto por
raízes, especialmente se a tábua óssea cortical fosse fina;
-a remoção do trabeculado central na mandíbula e maxila deixando
intacto o trabeculado juncional não afetou o padrão trabecular;
-a remoção do trabeculado juncional na maxila deixando o trabeculado
central intacto também não alterou o padrão trabecular;
-a remoção de ambos os tipos de trabeculado afetou o padrão
arquitetural.
Com isto concluímos que o valor da radiografia na detecção da perda
óssea não pode ser negado, mas muitas alterações destrutivas podem ocorrer no
osso sem ser detectadas radiograficamente.
Exames clínicos e radiográficos devem ser feitos juntos para uma
detecção correta da reabsorção óssea alveolar e para a avaliação da doença
periodontal.
Destruição do trabeculado ósseo central não apareceu na radiografia, a
menos que o trabeculado juncional próximo também estivesse destruído. Tal
destruição torna-se muito mais aparente quando ambos os tipos, trabeculado e
tábua cortical foram removidos. A interpretação de radiografias dependeria
fortemente da descobertas eleitas por palpação, aspiração, exploração cirúrgica e
algum outro teste clínico apropriado disponível.
Referências Bibliográficas 9
V – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - BUCH, B. et alii. Radiological features of the periodontium in health and disease
– a reviewn. J. Dent.Ass.South. Africa, 40: 709 – 12, 1985.
2 - DAMANTE, J.H. & CARVALHO, P.V. - Contribuição à interpretação radiográfica
de lesões ósseas produzidas experimentalmente em mandíbulas humanas
secas - I. Rev.Odont.USP. , 2 (3) :131-8, jul/set. , 1988.
3 - GOLDMAN, H.M. et alii. Origen of registration of the architectural pattern the
lamina dura and the alveolar crest in the dental radiograph. Oral Surg. , 10:
749 - 58, 1957.
4 - OSADA, H. et alii. A radiograph study of artificially created lesions in bone. I.
Periapical; and periodontal defects. Jap. J. Conservative Dent. , 18: 141 – 9,
1975 apud Oral Res. Abstr. , 12: 454, 1977.
5 - PATUR, B. Roentgenographic evaluation of alveolar bone changes in periodontal
disease. Dent. Clin. N. Amer. , 2: 47 - 54, 1960.
6 - PRICHARD, J. F. The role of roentgenogram in the diagnosis and prognosis of
periodontal disease. Oral Surg. , 14: 182 – 96, 1961.
7 - RAMADAN, A.B.G. & MITCHELL, D.F. A roentgenographic study of
experimental bone destruction. Oral Surg. , 15: 934 – 43, 1962.
8 - REES, T.D. et alii. Radiographic interpretation of periodontal osseous lesions.
Oral Surg. , 32: 141 – 53, 1971.
9 - SELTZER< S. & BENDER, J.B. Roentgenographic and direct observation of
experimental lesions in bone. II. J. Amer. dent. Ass. , 62: 152 – 60, 1961.
Referências Bibliográficas 10
10 - SELTZER, S. & BENDER, I.B. Roentgenoghaphic and direct observation of
experimental lesions in bone. II. J. Amer. Dent. Ass. , 62: 708 – 16, 1961.
11 - TROTT. J.R. Radiographic in periodontology. J. Canad. Dent. Ass. , 27: 775 –
80, 1961