URGENCES CARDIO-VASCULAIRES… Traitement endo-vasculaire
Les épistaxis essentielles antérieures ne sont du ressort de l’embolisation que s’il existe un échec du traitement symptomatique et du traitement chirurgical endo-nasal par ligature de l’artère ethmoïdale antérieure. Les épistaxis postérieures sont une bonne indication de l’embolisation en cas d’échec de deux tamponnements postérieurs sur plus de 48 heures si la déglobulisation est importante (hémoglobulinémie inférieure à 8 g). Technique de l’embolisation L’abord est fémoral, avec mise en place d’un introducteur à valve puis cathétérisme sélectif de l’artère carotide primitive, interne et externe homolatérales au saignement (éventuellement controlatéral si le côté du saignement n’est pas identifié), puis microcathétérisme de l’artère à emboliser. L’architecture artérielle et la zone de saignement doivent être identifiées sur les incidences de face et de profil. Les anastomoses avec le territoire artériel cérébral ou ophtalmique doivent être identifiées impérativement, ainsi que les anastomoses entre les artères sphéno-palatine et ethmoïdale antérieure via les artères turbinales et infra-orbitaire. Le cathétérisme nécessite un microcathéterisme de l’artère maxillaire interne puis de l’artère sphéno-palatine. Le cathétérisme des artères à destinée cervicale (artère sous-clavière et ses branches) n’est pas nécessaire en cas d’épistaxis. En revanche, il est indispensable dans les autres causes d’hémorragie ORL, en particulier postopératoire, chez les patients laryngectomisés avec saignement au niveau de la canule de trachéostomie. Les hémorragies à partir de l’artère ethmoïdale antérieure sont du domaine chirurgical et ne sauraient être traitées par voie endo-vasculaire en raison des dangers du cathétérisme de l’artère ophtalmique. L’embolisation ipsi-latérale de l’artère sphéno-palatine est en générale suffisante dans plus de 80 % des cas. Elle peut être associée à une embolisation de l’artère faciale homolatérale, qui est très fréquemment anastomosée avec l’artère sphéno-palatine via l’artère infra-orbitaire et qui permet un taux de succès de 97 %. En cas d’épistaxis bilatérale, les deux artères sphéno-palatines et faciales peuvent être embolisées. Les autres branches de l’artère carotide externe peuvent reprendre en charge dans certains cas la terminaison de l’artère sphéno-palatine et de l’artère maxillaire interne par des anastomoses à contre-courant. Elles doivent alors être cathétérisées et occluses.
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