HEMORRAGIES D'ORIGINE RÉNALE
Hémorragies d’origine tumorale
Les hémorragies d’origine tumorale sont rares, le plus souvent liées à une rupture de lésion artérielle au sein d’un angiomyolipome (AML). Les hémorragies sur carcinome, solide ou kystique, voire sur kyste rénal, sont le plus souvent favorisées par un traitement anticoagulant (cf. supra). Le risque d’accident hémorragique fait toute la gravité des AML du rein et ce risque augmente classiquement avec la taille de la tumeur mais surtout avec l’importance de sa composante non graisseuse. La composante vasculaire de ces tumeurs est caractérisée par la présence d’artères dysplasiques, au calibre irrégulier, et d’anévrysmes artériels. La distinction entre un carcinome et un AML à la phase aiguë est importante car cela permet d’orienter la prise en charge : en effet, en cas de carcinome évident, une chirurgie radicale paraît plus appropriée qu’une embolisation. Au contraire, en cas d’AML, il faudra essayer d’être le plus conservateur possible. L’examen scanographique initial, réalisé avant et après injection de produit de contraste, est donc capital. Ce diagnostic doit toujours être évoqué et recherché en cas d’hémorragie spontanée de la loge rénale, d’autant plus qu’il s’agit d’une femme jeune ou d’âge moyen. Une fois ce diagnostic évoqué, l’artériographie avec embolisation doit être envisagée (4, 5). Elle comprendra dans un premier temps une artériographie globale du rein en cause pour identifier les pédicules vascularisant la tumeur, mais ces derniers sont souvent mieux visualisés par des injections sélectives en avançant le cathéter vers les branches suspectes. Il est recommandé d’utiliser, si possible, des micro-cathéters pour cathétériser les branches afférentes à la tumeur car elles sont souvent très spastiques, ce spasme pouvant compromettre l’embolisation. Ces micro-cathéters permettront d’injecter localement des microparticules de petite taille (100-300 microns) jusqu’à un arrêt du flux artériel suivi par la mise en place d’une ou plusieurs micro-spires métalliques. En cas de spasme prolongé, le fort ralentissement du flux contre-indique l’utilisation de microparticules. Dans ce cas, on peut se limiter à la mise en place de coils. On peut préférer faire précéder le coil d’une instillation lente d’alcool à 95 % qui détruira le parenchyme tumoral. En cas de rupture d’anévrysme artériel, son exclusion par des coils est souvent plus appropriée que l’utilisation de particules. Le syndrome post-embolique qui est noté très fréquemment après embolisation programmée des AML ne se rencontre généralement pas après embolisation en urgence. Ces embolisations sont très efficaces dans le contexte de l’urgence en arrêtant le saignement (6). L’éradication de la tumeur est plus difficile à obtenir et nécessite parfois un geste complémentaire à distance ou une chirurgie réglée conservatrice quand elle est possible (fig. 4).
225