La entrevista clínica
Dr. Julio Zarco Rodríguez
Médico de Familia
Presidente Nacional de SEMERGEN
Universidad de Alcalá
19 enero y 16 febrero 2007
La entrevista clínica
concepto
• La entrevista clínica es un
espacio donde coinciden
elementos de relación humana
y elementos técnicos: es una
interacción humana
• Requiere del
entrenamiento de una serie de
habilidades y destrezas por
parte del profesional
• Es uno de los pilares
fundamentales de la relación
médico- paciente.
La entrevista clínica
funciones
La entrevista clínica tiene 3
funciones:
– Llegar a la percepción clara de
los problemas del paciente
–Prescribir o recomendar una
pauta de conducta
– Establecer una relación
asistencial:
• Marco de confianza
• Confidencialidad
• Herramienta terapéutica
La entrevista clínica
objetivos
• Por parte del paciente: acude
con una demanda y un objetivo
concreto:
–Una receta médica
–La solución de sus problemas
–Una información sobre salud…
• Por parte del médico: da
respuesta a la solicitud del
paciente con varias
actuaciones:
–Realización de un diagnóstico
–Educación para la salud
–Dispensación de la medicación…
La entrevista clínica
objetivos (2)
• A veces los objetivos del paciente
y el médico coinciden: entrevista
concreta y dirigida
• En ocasiones los objetivos del
paciente y del medico no
coinciden: entrevista elaborada
• El objetivo básico de la entrevista
por parte del médico debe
encuadrarse a través de un
compromiso básico: “hacerse
cargo del paciente”
– Conlleva asumir la totalidad de
las tareas clínicas, incluidas las de
coordinador a otros consultores
La entrevista clínica
objetivos (3)
• Primera pregunta básica:
–Por qué acude este
paciente
• Siguientes preguntas:
–Cómo debo proseguir la
entrevista y cómo finalizarla
– Qué consumo de tiempo
supondrá
• El clínico deberá, con flexibilidad, delimitar los
hechos y se verá continuamente enfrentado a
reorientar sus objetivos y metas.
La entrevista clínica
dificultades
•Imagen previa de los pacientes:
estereotipo: juzgar a una persona a través
de uno o varios rasgos dominantes.
“El estereotipo condiciona una entrevista
sesgada y anérgica”
• Gestión del tiempo:
– ser consciente del nº de visitas y del
tiempo de que se dispone
– desburocratizar la consulta
– ajustar las visitas de la agenda
– buena coordinación con enfermería
• Compartir metas asistenciales con el
paciente:
– contrastar prioridades del médico y del
paciente
La entrevista clínica
dificultades (2)
• Apatía y desmotivación del
profesional: conduce al
“empobrecimiento conductual”:
– No hacer lo que debe hacerse
• Presión por parte del paciente:
– Exigencia de diagnóstico,
tratamiento o derivación
• Presión por parte de la Gerencia:
– Contención del gasto
• Presión por parte de otros
profesionales:
– Evitar derivaciones
La entrevista clínica
características
• La entrevista clínica es un ritual donde el tiempo debe
gestionarse adecuadamente.
• Brevedad del encuentro: son encuentros
breves, de 7 ms de media.
– el 40% de las visitas se hacen con acompañante
y en el 18% de los casos es un acompañante
conflictivo
– delimitar bien el motivo de la consulta
– usar marcadores de calidez: sonrisa, pose
amable
– tener un plan de entrevista
– previsión y concreción a la hora de registrar en la
historia clínica
– evitar pérdida de tiempo entre la despedida de un
paciente y la entrada del siguiente
– aprovechar a los acompañantes como aliados
La entrevista clínica
características (2)
• La entrevista clínica es un ritual donde se establece un
contrato y un compromiso.
• Niveles de reciprocidad:
–capacidad que tiene cada protagonista
de una relación para influir y coaccionar
la conducta del otro.
– el profesional debe saber lo que puede
y debe dar el paciente, no dejándose
coaccionar y emitiendo siempre
conductas profesionales que beneficien
al paciente.
La entrevista clínica
características (3)
• Influencias del entorno: las • Concreción: capacidad para
características del entorno delimitar los objetivos mutuos y
condicionan el marco de la compartidos de la entrevista,
entrevista y por supuesto la visión logrando que ésta se desarrolle en
términos comprensibles para
del paciente ambos
• Asertividad: capacidad para
• Calidez: proximidad afectiva desempeñar de forma plena y con
entre los protagonistas del seguridad los deberes y derechos
encuentro: amabilidad contacto inherentes a un determinado rol
visual… social.
– El profesional debe ser:
• Empatía: capacidad para • seguro: sobre lo que se debe y
solidarizarse y comprender los quiere hacer
pensamientos y emociones del • dominar y conocer todas las
variantes conductuales frente a un
paciente. determinado problema
La entrevista clínica
condicionantes externos
• Falta de tiempo: 7 minutos de
media por paciente
• Sobrecarga asistencial: según las
distintas ZBS, hasta 50 y 60
pacientes por consulta
• Burocratización de la consulta:
– Hasta el 72% de las consultas de
AP :
•Incapacidad temporal
• Recetas
– El 28% restante
• Registro de historia clínica
La entrevista clínica
condicionantes externos (2)
• Medidas para prevenir el estrés asistencial:
– Evitar aglomeraciones en la sala de espera:
• ampliar horario asistencial
• ajustar el ritmo de las visitas
– Evitar interrupciones:
• respetar espacios de descanso
• preservar la vida familiar
• pactar con el resto de los profesionales las
interrupciones
– Priorizar motivos de consulta
– Fomentar la atención longitudinal del paciente
– Fomentar la autonomía del paciente
La entrevista clínica
delimitación de la demanda
• El objetivo fundamental es delimitar los motivos
demandados por el paciente.
• Comenzar con “frases tipo” hechas:
– “en qué puedo servirle”
– “qué le trae por aquí”
– “cuál es el motivo de su consulta”
• No introducir en el momento inicial una
interpretación del motivo de la consulta
– “debe venir a tomarse la tensión ¿me equivoco?”
•No centrar la entrevista en los motivos periféricos
demandados, o en quejas que no constituyen parte
de la demanda
–“vengo por el catarro que tengo. Por cierto, a mi hijo
no le ha hecho nada el tratamiento”. El médico no
debe centrarse en el tratamiento del hijo
•No provocar motivos de consulta de manera
artificiosa o redundante
La entrevista clínica
establecer la naturaleza del problema
• Organizar los materiales para preguntar al paciente
– Cómo, cuándo y dónde
• Aprovechar la información preelaborada con precaución.
–Esta información es la que el paciente elabora a través de parientes y amigos
• “¿a qué atribuye ud estas molestias?
• “¿ha consultado con alguien?
• Hay que tener un plan de entrevista y no salirse de él, sino el paciente puede
llevarnos a desviar nuestros objetivos.
• Focalización: tendencia de un entrevistador a desechar o minusvalorar
materiales de tipo biológico o psicosocial, según sean sus inclinaciones.
• Agujeros negros: son áreas donde el clínico, debido a falta de formación, no
realiza orientaciones diagnósticas.
La entrevista clínica
estrategias
• La mejor estrategia es la del
control medio, donde se
complementan :
– Estrategias de alto control:
formulación de preguntas muy
cerradas: entrevista dirigida o
semidirigida
•“¿desde cuando tiene esta
molestia?”
• “¿es una molestia aguda o
sorda?”
– Estrategias de bajo control:
facilitan la narrativa libre del
paciente: entrevista abierta
•“continúe, le escucho”
• “quiero que me amplíe este punto”
La entrevista clínica
orientación y acompañamiento en la
orientación física
“Solo encuentra quien sabe lo que busca”
• Cada maniobra del clínico debe obedecer a un propósito.
• Cada maniobra tiene una sensibilidad y especificidad en
relación con el hallazgo de un signo clínico.
• Hay que integrar anamnesis y exploración física en un
todo
La entrevista clínica
elaborar y sistematizar la información
• Al final de la
exploración verbal y
física hay que
generar hipótesis y
pensar en el camino
por recorrer.
• Proceso cognitivo:
diagnóstico
diferencial
La entrevista clínica
transmitir la opinión sobre lo que debe
hacerse
• Priorizar entre los problemas de salud
encontrados aquellos que exigen No en 7, luego
será hora de que
actuación y pueden o deben ser se haya marchado
asimilados por el paciente
Se podrá
Mejor en 5 marchar en
10 ms
• Informar con claridad y procurando que
el impacto emocional sea el idóneo
• Negociar con el paciente para compartir
un mismo enfoque entre médico y
paciente
• Tomar en cuenta las expectativas del
paciente, las prioridades técnicas y la
confianza del paciente
•A veces hay que dosificar la información
La entrevista clínica
compartir con el paciente un plan de
actuación
• Entender las expectativas del paciente
• Crear atmósfera propicia para que el paciente participe del diagnóstico
y tratamiento
• Dar información bidireccional: permite al paciente intervenir en
cualquier momento
• Información: debe ser escueta, con frases cortas y ejemplos.
– Es bueno utilizar fotos o diagramas
• Comprobar si ha entendido la información
– “Tiene ud artrosis, ¿sabe lo que es?”
• Evitar la jerga médica. Adaptar la información al nivel sociocultural del
paciente.
• No dar información abrumadora, por la extensión o rapidez
• Respetar silencios que faciliten la síntesis y la asimilación
• No utilizar palabras estigmatizadoras o con alto contenido emocional:
– Cáncer, terminal…
La entrevista clínica
lograr cumplimiento de las medidas
• Lograr el clima necesario para estimular la
cumplimentación del tratamiento
• Escribir las instrucciones del tratamiento:
– Es muy frecuente el olvido o la confusión
• Citar al paciente para repasar con él el tratamiento,
tras comprar las medicinas
• A veces hay que citar a un familiar o cuidador
• Hacer dibujos, utilizar esquemas y colores, sobre todo
en personas ancianas, imposibilitadas o analfabetos.
• Utilizar técnicas de motivación para facilitar el
tratamiento.
• Técnicas de refuerzo de la cumplimentación
terapéutica.
La entrevista clínica
motivar, persuadir, negociar
• El médico debe ser capaz de admitir ideas del
paciente y valorarlas por su significado intrínseco.
• Motivación es mover la voluntad del paciente hacia
una meta de salud
• Se persuade cuando el paciente acepta realmente un
argumento o actitud que previamente no tenía o
aceptaba.
• Se negocia cuando, sin tener ambas partes que
renunciar a sus posiciones, se llega a un acuerdo
• Se debe realizar la respuesta evaluativa:
– es reclamar la opinión del paciente, sobre todo cuando
éste rechaza una propuesta o razonamiento, ya sea verbal
o no verbal.
• “ observo que hace un gesto de disgusto, quizá porque ve
las cosas de otra manera. ¿Me equivoco?”
• La respuesta evaluativa facilita el posicionamiento y
verbalización del paciente
La entrevista clínica
modelo de cambio
• Etapa precontemplativa: la persona está
instalada en una creencia fuerte y no se
moverá por una simple conversación.
• Etapa contemplativa: persona abierta al
cambio. Se utilizan habilidades
motivacionales, como son:
– expresar empatía
– reforzar el sentido de la autoeficacia
– trabajar las resistencias
– evitar argumentar
– favorecer la discrepancia en el propio paciente
– escucha reflexiva
– preguntas abiertas sobre motivos de
preocupación
La entrevista clínica
modelo de cambio (2)
• Las recaídas son muy frecuentes en cualquier
proceso de cambio, por ello hay que:
– apoyar al paciente
– incrementar la autoestima del paciente
– aprovechar las recaídas para experiencias de
futuros nuevos intentos de cambio
• Acercarse a las creencias y necesidades del
paciente
• Verificar la comprensión de las instrucciones
proporcionadas, para ello se evitará la sensación
de estar examinando y se harán preguntas
completas, pero con delicadeza:
– “¿repasamos lo que entendió?”
• Dejar la puerta abierta a la incertidumbre y
admitir la conveniencia de una nueva consulta