Stomaco

STOMACO

Struttura della mucosa

• Epitelio di superficie  cellule colonnari: secrezione di muco e bicarbonati

• Ghiandole gastriche

o Cardiali  muco

o Fondo/corpo

 Cellule parietali (ossintiche)  HCl, FI

 Cellule principali (peptiche)  pepsinogeno

 Cellule enterocromaffini (ECL)  istamina

o Antrali

 Cellule G  gastrina

 Cellule D  somatostatina





Secrezione acida dello stomaco

• Sostanze favorenti: ACh (nervo vago), gastrina (cell G  cellule parietali), istamina (ECL 

recettore H2)

• Sostanze inibenti:

o somatostatina (cell D  inibisce il rilascio di gastrina da parte delle cell G),

o secretina, colecistochinina, peptide gastrico inibente, VIP, peptide YY (tutti peptidi

rilasciati dal duodeno in presenza di acido nel lume duodenale),

o prostaglandine E (mastcellule della lamina propria gastrica)

• Alterazioni della secrezione gastrica

Aumento Diminuzione

infezione da HP antrale: diminuzione infezione da HP diffusa, con gastrite

inibizione da parte delle cell D  ulcera atrofica: riduzione delle capacità secretive

duodenale  ulcera gastrica

Sindrome di Zollinger-Ellison: tumore

endocrino producente gastrina, situato a

livello pancreatico o duodenale  MEN-1

geneticamente determinato: aumento della

massa di cellule secretorie





Secrezione di muco e bicarbonati dello stomaco

• Muco: acqua + glicoproteine

• Fattore stimolante: prostaglandine

Secrezione ormonale:

• Leptina  rilasciata in seguito all’assunzione di cibo  sazietà

• Grelina  rilasciata a digiuno  fame





Funzione motoria stomaco

• Pacemaker  tra il 1/3 superiore e il 1/3 medio ella grande curvatura: cellule interstiziali di Cajal

• Velocità di svuotamento gastrico

o Cibi a rapido svuotamento  liquidi neutri, iso-osmolari, acalorici

o Cibi a lento svuotamento  solidi, liquidi acidi o iper-osmolari, grassi

• Disordini della motilità gastrica

o Gastroparesi idiopatica

o Gastroparesi diabetica

o Dispepsia funzionale





Helicobacter Pylori

• HP: principale causa di gastrite cronica, ulcera peptica gastrica e duodenale, linfoma gastrico

primitivo, fattore di rischio per k gastrico

• Epidemiologia: 80% di popolazione infetta nei paesi in via di sviluppo, 30-50% nelle popolazioni

industrializzate; trasmissione oro-fecale, oro-orale

• Patogenesi: ureasi (neutralizza acidità producendo ammonio e bicarbonato), motilità e adesine 

si localizza sopra l’epitelio, senza invadere la lamina propria; il danno è mediato dai prodotti delle

ureasi, dall’azione delle fosfolipasi e da tossine (VacA e CagA)

• Conseguenze dell’infezione

o La maggior parte dei soggetti infetti sviluppa una gastrite cronica superficiale antrale

(asintomatica, non atrofica)  in seguito allo sviluppo di ipergastrinemia, possono andare

incontro ad ulcera duodenale

o Una percentuale minore di pazienti sviluppa una gastrite estesa al corpo (pangastrite o

gastrite multifocale)  rischio di ipocloridria

  possibile ulcera gastrica

 maggior rischio di adenocarcinoma gastrico

o Gastrite cronica HP-relata  rischio di atrofia gastrica dell’1-2% annuo

• Diagnosi dell’infezione – test da effettuare a 2-4 settimane di distanza da terapia con PPI/ATB

o Test invasivi

 Test rapido all’ureasi  prima scelta tra gli invasivi; si valuta il pH del campione

istologico: se alcalino, è presente l’HP (ureasi: urea  ammoniaca e bicarbonato)

 Esame istologico  evidenzia l’eventuale presenza di lesioni pre-cancerose

(gastrite atrofica, metaplasia intestinale, displasia) o cancerose

 Coltura  in disuso; permette l’antibiogramma

o Test non invasivi

 13

C-urea breath test – test del respiro  prima scelta in assoluto; si somministra

acqua con urea marcata con 13C (13C-urea)  urea idrolizzata dall’ureasi in

ammoniaca e 13CO2  un aumento della 13CO2 nel respiro indica la presenza

dell’HP

 Sierologia  dosaggio anticorpi IgG contro HP (ELISA)

 Test fecale

• Terapia

o Trattamento dell’infezione è raccomandato solo in caso di:

 Ulcera peptica gastrica o duodenale

 Linfoma gastrico

 Gastrite atrofica

 Precedente gastroresezione per cancro gastrico

 Nei soggetti con familiarità di I grado per cancro gastrico

 nei soggetti dispeptici senza ulcera il trattamento non è raccomandato (solo il 20-30%

migliora); i pazienti asintomatici infetti non devono essere trattati

o Triplice terapia

 PPI (facilita azione degli antibiotici) +

 2 antibiotici tra claritromicina, metronidazolo e amoxicillina





Gastrite

• Danno della mucosa gastrica in presenza di infiltrato infiammatorio ( diagnosi istologica)

o Le gastropatie da FANS, alcool, reflusso biliare, ipertensione portale, Menetrier, RT-CT

non presentano invece i caratteri istologici della flogosi

• Cause

o Infezione da HP

o Autoimmune

o Reazioni di ipersensibilità

• Gastrite cronica – Interessa solitamente sia il corpo che l’antro - tipi:

o Superficiale, non atrofica  infiltrato nella mucosa  indicativo della presenza di HP

o Atrofica: riduzione/scomparsa delle cellule ossintiche, sostituite da metaplasia intestinale

 Corpo/fondo  diminuzione delle cellule parietali (ipocloridria, diminuzione

FI) e delle cellule principali; possibile Anemia Perniciosa

 Antrale  il 30-40% dei pazienti sviluppa ulcera duodenale

• Sintomi della gastrite cronica da HP

o Asintomatica; nella maggior parte dei casi perdura per tutta la vita

o 10-20%: sindrome dispeptica  dolore epigastrico a digiuno, che recede con l’assunzione

di cibo, sensazione di ripienezza post-prandiale, distensione, sazietà

• Segni della gastrite cronica da HP

o Anemia (micro/macrocitica)  in caso di interessamento del corpo/fondo

 Macrocitica: in caso di atrofia delle cellule parietali, si perde la produzione di FI

 Microcitica: in caso di atrofia delle cellule parietali, la diminuzione della

secrezione acida e la riduzione dell’acido ascorbico (vit C) non permettono la

riduzione del ferro ferrico (Fe+++) a ferro ferroso (Fe++), che è la forma

assorbibile

• Diagnosi

o Gastroscopia con biopsie; indicata in caso di pazienti con sintomi aspecifici se:

 Età > 45 anni

 Familiarità di primo grado per neoplasie del tratto digestivo alto

 Anemia micro/macrocitica

• Evoluzione: in una piccola percentuale, c’è il rischio di progressione a ulcera peptica gastrica o

duodenale oppure a atrofiametaplasiacancro o linfoma gastrico

• Terapia

o Terapia eradicante in caso di infezione da HP (specialmente se interessa corpo/fondo,

visto il rischio neoplastico)  triplice terapia

o L’eradicazione dell’infezione porta ad un immediato miglioramento della gastrite





Ulcera peptica

• Soluzione di continuo o perdita di sostanza della mucosa duodenale o gastrica (cratere) che supera

sempre la muscolaris mucosae

• 2-3% della popolazione; quella duodenale è più frequente di quella gastrica

o duodenale: 30-40 aa; gastrica: 50-70 aa

• incidenza in diminuzione  riduzione della prevalenza dell’infezione da HP

o HP è la causa del 90% delle ulcere duodenali e dell’80% di ulcere gastriche; il 10-15% dei

soggetti infetti (specialmente VacA e CagA +) sviluppa un’ulcera peptica

 l’eradicazione dell’infezione determina la guarigione definitiva;

o La seconda causa sono i FANS, soprattutto in pz >75 anni, che fanno terapie

antinfiammatorie ad alte dosi, con uso concomitante di CCS o anticoagulanti

 15-30% dei consumatori abituali di FANS sviluppano un’ulcera gastrica

 1,5-3% sviluppano un’ulcera duodenale

 FANS: inibizione COX  diminuzione prostaglandine  diminuzione

secrezione muco e bicarbonati: danno della mucosa mediato dall’acido; le ulcere

da FANS sono più spesso antrali

o Forme non comuni: gastrinoma (Zollinger-Ellison), mastocitosi sistemica, iperplasia delle

cell G antrali ( tutte queste determinano un incremento della secrezione acida), RT-CT

o Ulcere da stress  diminuita perfusione della mucosa gastrica

o Ulcere in corso di Chron o di altre malattie sistemiche

• Storia clinica: malattia cronica con cicatrizzazioni e recidive e possibile comparsa di complicanze

• Ulcera duodenale

o 90% pazienti con ulcera duodenale presenta infezione da HP a livello antrale (senza

atrofia delle ghiandole ossintiche)

o infezione antrale  danno cellule D  aumento dei livelli di gastrina  aumento della

produzione di acido  metaplasia gastrica in duodeno, colonizzata dall’HP  duodenite

ed ulcera duodenale

o il 20% dei pazienti presenta invece un’aumentata produzione di acido non dipendente

dall’infezione da HP, ma probabilmente dovuta ad una maggior massa di cellule parietali

• Ulcera gastrica

o 80% pazienti con ulcera gastrica presenta infezione da HP coinvolgente tutto lo stomaco

o gastrite atrofica multifocale (gastrite diffusa/pangastrite)  riduzione capacità secretive e

alterazione dei meccanismi di difesa della barriera mucosa

• Quadro clinico dell’ulcera gastrica e duodenale

o Sintomatologia intermittente ed episodica, riacutizzazioni intervallate da periodi di

benessere

o 50%: dolore epigastrico, irradiato posteriormente

 ulcera gastrica  dolore sordo, subito dopo il pasto

 ulcera duodenale  dolore urente, a digiuno o notturno, si attenua con

l’assunzione di cibo

o Sintomi dispeptici: ripienezza, gonfiore post-prandiale, nausea, pirosi, inappetenza

• Complicanze: nell’1-2% dei pazienti all’anno

o Emorragia: più frequente  ematemesi/melena, shock ipovolemico; o anche stillicidio

ematico con anemia sideropenica

o Perforazione  libera in cavità addominale: esordio drammatico, con dolore addominale

improvviso e violentissimo

o Ostruzione  stenosi pilorica da fibrosi/cicatrizzazione  nausea e vomito post-

prandiale

o Penetrazione dell’ulcera nel pancreas  dolore epigastrico costante irradiato

posteriormente

• Diagnosi

o (Rx con pasto baritato)

o  Gastroscopia con biopsie (almeno 5)

 Biopsie necessarie in caso di ulcera gastrica  DD con ulcera maligna

 Ulcera duodenale  invariabilmente benigna

o Diagnosi eziologica

 Almeno 2 test (se negativi) per ricercare l’infezione da HP

 Indagare l’assunzione di FANS

• Terapia

o Ulcere da HP

 Trattamento antibiotico eradicante l’infezione da HP

 PPI (durante la somministrazione degli antibiotici)

o Ulcere non HP

 PPI





Cancro dello stomaco

• 90% dei tumori dello stomaco sono adenocarcinomi

o incidenza in diminuzione  modifica abitudini alimentari (conservanti)

o screening endoscopico  individuazione di early gastric cancer

o 50-70, sesso maschile

• Classificazione istologica

Lauren Ming Descrizione

Intestinale Espansivo Ben differenziato

Diffuso Infiltrativo Scarsamente differenziato

• Fattori di rischio

o Ambientali: carni salate o affumicate, nitriti e nitrati, tossici ambientali e professionali,

fumo

o HP: fattore di rischio (x 4-6 volte)  presente nel 90% dei pz con k gastrico  in questi

pz, l’infezione (VacA+, CagA+, BabA2+) si associa a gastrite cronica atrofica del corpo,

con metaplasia intestinale ed ipocloridria (situazione che favorisce la produzione di nitriti)

• Condizioni precancerose

o Gastrite cronica atrofica, Anemia perniciosa, Metaplasia intestinale (pseudovilli e cell

caliciformi), Displasia epiteliale

 Displasia basso grado  controlli endoscopici con biopsie

 Displasia alto grado  trattamento chirurgico o ablativo endoscopico

o Ulcera gastrica: basso rischio di evoluzione maligna  c’è però problema di DD tra ulcera

gastrica benigna e carcinoma ulcerato

o Stomaco resecato  azione irritativa del reflusso biliare: rischio dipende dal tipo di

intervento (maggiore con BII)

o Gastropatia ipertrofica di Ménétrier (con protidodispersione e ipoalbuminemia)  K nel

10% dei casi

o Polipi adenomatosi gastrici (se >2 cm)

• Stadiazione

o T: Tis, T1 (T1a  mucosa; T1b  sottomucosa), T2 (muscolare), T3 (peritoneo

viscerale), T4 (strutture adiacenti)

 TC, ecoendoscopia

o N: N1 (1-6 linfonodi), N2 (7-15 linfonodi), N3 (>15 linfonodi)

 Ecografia addome, TC

o M: metastasi a distanza

 Ecografia fegato, TC, laparoscopia (per fegato e carcinosi peritoneale), PET

o Early gastric cancer  invade solo mucosa-sottomucosa (T1), indipendentemente

dall’invasione dei linfonodi e dalle metastasi a distanza  sopravvivenza a 5 anni dell’80-

90%

• Biologia molecolare – alterazioni di:

o Oncosoppressori: p53, APC

o Oncogeni: c-met, c-erb2

• Clinica

o Perdita di peso, anoressia, dolore vago

 Disfagia se il tumore è prossimale

 Sintomi di allarme: predita di peso, vomito, anemizzazione  fase avanzata

 Sospetto: dispepsia in pz >50 anni

o Massa epigastrica, epatomegalia (localizzazioni secondarie), ingrossamento linfonodo di

Troisier/Virchow (fossa sovraclaveare sin), noduli sottocutanei di Sister Mary Joseph

ombelicali

• Evoluzione

o Disseminazione linfatica

o Per via ematogena  fegato e polmone

o Metastasi all’ovaio (da caduta in peritoneo): tumore di Krukenberg

• Diagnosi

o Laboratorio: in fase avanzata, anemia sideropenica, aumento VES e LDH; alterazione

enzimi epatici se ci sono localizzazioni secondarie

 Marcatori: CEA

o Endoscopia

 indicazioni:

 Sintomatologia non transitoria a carico del tratto digerente superiore, in

età matura o avanzata, specialmente nel sesso maschile

 Precedente riscontro di lesioni precancerose

 Familiarità per carcinoma gastrico

 Early gastric cancer può essere distinto in 3 tipi :

 Tipo I: rilevato.

 Tipo II: superficiale.

 Tipo III: ulcerato  DD con ulcera benigna; se si sospetta un’ulcera

benigna, dopo il trattamento di quest’ultima bisogna effettuare

endoscopia con biopsie

 Il carcinoma gastrico avanzato può essere diviso secondo Borrmann in 4 tipi :

 Tipo I: polipoide.

 Tipo II: polipoide ulcerato.

 Tipo III: infiltrante ulcerato.

 Tipo IV: diffusamente infiltrante

• Terapia

o Chirurgica  trattamento radicale

 Tumore antrale  gastroresezione subtotale

 Tumore prossimale  gastroresezione totale

 si associano ampia linfadenectomia, rimozione di grande e piccolo omento,

resezione di organi eventualmente aderenti al tumore

 Early  possibile mucosectomia

o Palliativa  in caso di stenosi

 Anastomosi gastrodigiunale, stomia cutanea a valle della stenosi, protesi cardiale

o I tumori gastrici non rispondono bene né alla CT, né alla RT





Linfoma gastrico primitivo

• Rappresenta il 3% delle neoplasie maligne dello stomaco

• Si sviluppa a partire dal MALT

• Infezione da HP presente nel 90% dei pazienti  l’eradicazione dell’infezione porta a regressione

del linfoma a basso grado di malignità

o La mucosa gastrica presenta follicoli linfoidi (normalmente non presenti) in risposta

all’infezione da HP





Dispepsia non ulcerosa

• Sintomi dispeptici in assenza di ulcera o altre patologie gastrointestinali

• Infezione da HP presente nei 2/3 dei casi  l’eradicazione dell’infezione non porta ad un

significativo miglioramento della sintomatologia





Polipi gastrici – infrequenti

• Iperplastici  no rischio trasformazione maligna

• Adenomatosi  rari, potenziale trasformazione maligna

• Amartomatosi  rari, no trasformazione maligna