DISORDINI DELLA MOTILITÁ ESOFAGEA
ACALASIA DISORDINI SPASTICI DISORDINI SECONDARI
DELLA MOTILITÁ
ESOFAGEA ⁃ sclerodermia
⁃ diabete mellito
⁃ spasmo esofageo diffuso ⁃ alcool
⁃ esofago a schiaccianoci
⁃ SEI ipertensivo
ACALASIA SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
SEI
SPASMI ESOFAGEI
ESOFAGO A
SPASMI ESOFAGEI DIFFUSI
SCHIACCIANOCI
ripetute contrazioni non peristaltiche, contrazioni peristaltiche progressive e
CARATTERISTICHE
scoordinate: coordinate, ma di ampiezza eccessiva
più segmenti dell'esofago si contraggono (oltre 2 derivazioni standard rispetto al
contemporaneamente (simultanee), normale, 225-340 mmHg), spesso di
impedendo la propagazione del bolo durata prolungata.
Il bolo procede regolarmente lungo
l'esofago
SINTOMI E SEGNI • Disfagia intermittente • Dolore toracico
• Dolore toracico • Disfagia rara
• Rigurgito
DIAGNOSI Pasto baritato (videofluoroscopia):
⁃ contrazioni simultanee multiple ⁃ aspetto non specifico
⁃ esofago a cavatappi
Manometria esofagea:
⁃ almeno 2 contrazioni scoordinate nel ⁃ contrazioni procedono ordinatamente
corso di 10 deglutizioni consecutive ⁃ ampiezza delle contrazioni è eccessiva
⁃ almeno un'onda di peristalsi > 2 DS)
Altre procedue:
⁃ pHmetria 24h (escludi MRGE)
⁃ esofagogastroduodenoscopia
TRATTAMENTO ⁃ Calcio-antagonisti
⁃ Anti-depressivi triciclici (imipramina)
Terapia medica ⁃ Nitrati
⁃ Tossina botulinica (iniezione endoscopica)
⁃ Miotomia: nello SED, deve estendersi per tutta la lunghezza
del segmento interessato; da evitare nell'EAS, in quanto
peggiora la prognosi
ACALASIA
Mancato rilasciamento dello SEI e del corpo esofageo (con assenza di peristalsi)
ostruzione funzionale a livello della giunzione gastro-esofagea
PATOFISIOLOGIA Perdita delle cellule ganglionari nervose non-adrenergiche non-colinergiche →
squilibrio tra neurotrasmissione eccitatoria ed inibitoria
EPIDEMIOLOGIA 1/100,000/anno. La malattia di Chagas (Trypanosomiasi) può dare un disordine simile.
SINTOMI E SEGNI • Disfagia (solidi + liquidi)
• Rigurgito
• Scialorrea
• Dolore toracico
• Dimagrimento
• Polmonite ab ingestis
DIAGNOSI Pasto baritato (videofluoroscopia):
⁃ esofago dilatato
⁃ mdc passa lentamente nello stomaco (aperture intermittenti dello SEI)
⁃ esofago distale ristretto, stenotico: a becco d'uccello o a coda di topo
Manometria esofagea:
⁃ incompleto rilasciamento dello SEI in risposta alla deglutizione
⁃ alta pressione dello SEI a riposo
⁃ assenza di peristalsi esofagea
Altre procedue:
⁃ pHmetria (escludi MRGE)
⁃ esofagogastroduodenoscopia (escludi tumore)
⁃ ecoendoscopia (escludi tumore)
TRATTAMENTO Obiettivi:
⁃ eliminare i sintomi
⁃ eliminare l'ostruzione (il cibo procederà per gravità)
Il trattamento è palliativo
TRATTAMENTO
MEDICO ENDOSCOPICO CHIRURGICO
Calcio-antagonisti, nitrati: Iniezione intrasfinterica Dilatazione pneumatica: Cardiomiotomia
⁃ riducono la pressione di tossina botulinica: ⁃ trattamento raccomandato extramucosa di Heller +
dello SEI ⁃ riduce il rilascio di nei casi in cui non sia plastica anti-reflusso
⁃ il 10% dei pz ottiene ACh a livello dello possibile la chirurgia
benefici da questo SEI ⁃ pallone di Browne-McHardy TRATTAMENTO DI
trattamento ⁃ risultati non (∅ 300 mm) posizionato in SCELTA
⁃ approccio di scelta in confermati a lungo fluoroscopia a livello della
pazienti anziani che termine giunzione gastro-esofagea;
hanno controindicazioni ⁃ determina una gonfiato per 1 minuto.
alla dilatazione reazione Diverse ripetizioni necessarie
pneumatica o alla infiammatoria in più del 50% dei pz
chirurgia fibrotica che rende ⁃ obiettivo: rottura delle fibre
difficile un successivo muscolari lasciando la mucosa
approccio chirurgico intatta
⁃ successo: 70-80%
⁃ perforazione: 5% → ricorrere
alla chirurgia d'urgenza
(rischio diminuito con pallone
a controllo pressorio d
Gruntzig)
⁃ reflusso gastro-esofageo: 25%
⁃ fibrosi maggiore rispetto
all'iniezione di tossina
botulinica
⁃ toracotomia sinistra 6°/7° spazio
⁃ incisione riflessione pleurica e mobilizzazione esofago
⁃ incisione della parete esofagea (7-10 cm)
TRANSTORACICA ⁃ mucosa scoperta per 2-3 cm sia sopra che sotto il
cardias
Svantaggi:
⁃ anestesia generale
MIOTOMIA DI HELLER ⁃ rischio di reflusso gastro-esofageo
⁃ anestesia più facile, senza tubo endotracheale a due
LAPAROSCOPICA lumi
⁃ miotomia più semplice, trans-addominale
⁃ assenza di drenaggio toracico
NISSEN Fundoplicatio a 360° (però, eccessiva resistenza al passaggio del cibo)
PLASTICA
TOUPET Fundoplicatio a 180°
ANTI-REFLUSSO
DOR Il fondo gastrico ricopre la mucosa esofagea scoperta con la miotomia
Classificazione dell’esofagite da reflusso secondo Savary-Miller:
▪ Grado I: erosioni singole o multiple che interessano una singola plica: le erosioni
possono essere eritematose o eritematose-essudative
▪ Grado II: multiple erosioni che interessano più di una plica longitudinale: le erosioni
possono essere confluenti senza interessare l’intera circonferenza
▪ Grado III: lesioni diffuse, emorragiche, circonferenziali
▪ Grado IV: ulcera/e, stenosi
▪ Grado V: epitelio colonnare in continuità con la linea Z, di tipo non-circonferenziale,
star-shaped o circonferenziale (Esofago di Barrett)
!
Classificazione dell’esofagite da reflusso secondo Los Angeles:
▪ Grado A: una o più perdite di mucosa della lunghezza di non più di 5
mm senza continuità all’estremità di due pliche mucose
▪ Grado B: una o più perdite di mucosa della lunghezza superiore ai 5
mm senza continuità all’estremità di due pliche mucose
▪ Grado C: perdite di mucosa con continuità tra l’estremità di due o più pliche.
Ma coinvolgenti meno del 75% della circonferenza esofagea !
▪ Grado D: perdite di mucosa che interessano almeno il 75% della circonferenza !
esofagea
ERNIA IATALE
DA SCIVOLAMENTO PARAESOFAGEA
⁃ tipo più comune ⁃ il fondo gastrico protrude nel torace
⁃ giunzione gastro-esofagea e porzione di (anteriormente e lateralmente
stomaco migrano nel mediastino all'esofago)attraverso lo iato allargato
attraverso lo iato esofageo ⁃ giunzione gastro-esofagea rimane sotto il
⁃ asintomatica diaframma
⁃ perdita di alcuni meccanismi anti-reflusso: ⁃ lo stomaco ruota in senso anti-orario
lo SEI non è più sottoposto alla pressione ⁃ l'angolo di His non viene modificato: non
addominale positiva; lo iato stesso, avvengono quindi grandi reflussi di acido
slargato, fa diminuire la competenza della
crura; l'angolo di His è perso
DIAGNOSI RX con bario
Endoscopia
TRATTAMENTO Trattamento chirurgico quando il reflusso acido determina una sintomatologia
(una grossa ernia può determinare un vago fastidio intermittente o un vero e
proprio dolore toracico) o in caso di pazienti con complicanze di una MRGE
resistente al trattamento medico (PPI).
Le ernie paraesofagee possono strangolarsi: possono essere operate
profilatticamente per prevenire questa complicanza.
FUNDOPLICATIO TOTALE
SECONDO NIESSEN
⁃ laparoscopia
⁃ riportare stomaco e cardias in addome
⁃ chiudere la breccia erniaria dello diaframma
⁃ confezionare una plastica antireflusso a 360° che prevede una porzione
di stomaco posizionato “a cravatta” intorno all’esofago
⁃ VARIANTE DI TOUPET A 180°: per prevenire disfagia post-operatoria