????? ??? ?? (MCCQE) by Hf7Av38

VIEWS: 42 PAGES: 4

									                  ‫,‪Left Lateral Decubitus‬‬                          ‫‪Erect‬‬                               ‫‪Supine‬‬

                                                     ‫חסימת מעי דק‬
                            ‫(‪ MCCQE‬וושינגטון + + שיעור של רביד (ד"ר יורים) + ‪)Surgical recall‬‬
                                                                                                                ‫אטיולוגיה‬
                                                                 ‫1. אדהזיות (%06) – החולים עם ניתוח בטני קודם‬
          ‫בבדיקה פיסיקאלית:‬                       ‫2. הרניות (%51) (בילדים דווקא הרניות זה הגורם העיקרי ולא הדבקויות)‬
    ‫חשוב לשלול הרניה כלואה!‬                                                                          ‫3. גידולים (%51)‬
                                                                                                           ‫סיבות נוספות:‬
                                                                                                                   ‫‪CF‬‬     ‫1.‬
                       ‫)‪ – SMA syndrome (Sup mesenteric Artery‬בחסימה על רקע איסכמי אין בד"כ קולות פריסטלטקיה‬              ‫2.‬
                                                                                                          ‫לבלב אנולרי‬     ‫3.‬
                                                                                                                ‫וולולוס‬   ‫4.‬
                                  ‫לזיות דלקתיות: קרון (זו הסיבה הכי שכיחה לניתוח בטן בקרון), הקרנות, אנטריטיס/הצרויות‬     ‫5.‬
                               ‫חסימה מתוך ה ‪ ,Intussuseption ,gall stone ileus :Lumen‬גוף זר (בזואר, בריום, תולעים)‬        ‫6.‬
                                                                                                                 ‫קליניקה‬
                                                                                                   ‫חסימה ללא סטרנגולציה‬
                                                                                                      ‫1. פרוקסימלית:‬
                                                           ‫‪ .a‬הקאה רבה ובשלב מוקדם (לרוב מרתי) ←התייבשות.‬
                                                                                             ‫‪ .b‬כאב בטן קוליקי‬
                                                                                 ‫‪ .c‬הרחבה מינימלית של הקיבה‬
                                                                                                      ‫2. ‪:middle level‬‬
                                                           ‫‪ .a‬הקאה במידה בינונית – שמופיעה לאחר הופעת הכאב‬
                                                                                               ‫‪ .b‬הרחבת הבטן‬
                                                                                        ‫‪ .c‬כאב קוליקי מדי פעם‬
                                                                ‫‪ .d‬עצירות קשה בגלל חסימת מעי = ‪.Obstipation‬‬
                                                                                                            ‫3. דיסטלי:‬
                                                                                   ‫‪ .a‬הקאה מאוחרת – צואתית.‬
                                            ‫‪ .b‬הרחבה ניכרת של הבטן ופריסטלטיקה עירה (מתכתית =‪) High pitch‬‬
                                                                                                ‫‪ .c‬כאב וריאבילי‬
                                                                                               ‫‪Obstipation .d‬‬
                                                                                                             ‫עם סטרנגולציה‬
         ‫4. כאב עוויתי (‪ )crampy‬שהופך לכאב קבוע‬                             ‫1. הפרעה באספקת הדם – גורם לנמק‬
                   ‫5. הקאה של דם רב או דם סמוי‬                                                     ‫2. שוק מוקדם‬
                      ‫6. רגישות או ריגידיות בטנית.‬                           ‫3. חום ולויקוציטוזיס וחמצת מטבולית‬
                                                                                           ‫רדיולוגיה (בדוק בוושינגטון)‬
‫צילום בטן ריק = ללא חומר ניגוד‬                                      ‫צל"ח (עם סרעפות בעמידה) וצילום בטן (‪:)3 views‬‬
                                                                                        ‫‪ ‬מעי דק מורחב ובצקתע‬
                             ‫‪ ‬לפעמים זה נראה כמו תבנית של סולם (‪ – ) Ladder pattern‬בגלל ה ‪.Plica Circularae‬‬
                                                           ‫‪ ‬פלס אויר-נוזל (בצילום בעמידה או ‪)Lateral Decubitus‬‬
                                                          ‫‪ ‬המעי הגס – לרוב ריק מאוויר (אלא אם החסימה חלקית).‬
                ‫‪ ‬בסטרנגולציה: ‪ ,Thumb printing‬אובדן הדגם של המוקוזה ואוויר בדופן של המעי, או בורידים הפטיים.‬
                                                             ‫בדיקות עם חומר ניגוד (פחות רגיש וספציפי מ ‪:)CT‬‬
                                                                        ‫לשם זיהוי המיקום המדוייק של החסימה.‬
        ‫‪ -Small bowel follow through ‬בעיקר בחולים בלי הסטוריה של ניתוח בטני, ובלי הרניה נראית לעין -‬
                                                                        ‫שאינם משתפרים בטיפול שמרני.‬
                                                   ‫‪ – Water soluble contrast enema ‬בחסימה דיסטאלית.‬
      ‫יש להמנע משימוש בבריום – כיוון שאם תהיה פרפורציה ושפיכתו לפריטונאום ← דלקת קשה ← תחלואה ותמותה.‬

                                                                                                ‫‪ CT‬בטן ואגן:‬
                                                      ‫(לפי השיעור – מומלץ בעיקר אם אין הסטוריה של ניתוח קודם)‬
                                                ‫מעולה. יכול למקם את החסימה + להראות אם היא מלאה או חלקית‬
                                                      ‫יכול להעיד על הגורם לחסימה (ממאירות, דלקת, גורם חיצוני)‬
                                                ‫וגם יכול לסייע בהערכה טרום ניתוחית של הסכנה הווסקולרית למעי.‬
                ‫עדות לסטרנגולציה ב ‪ :CT‬דופן מעובה של המעי, בצקת של המזנטריום, גודש וסקולרי ו ‪.Pneumatosis‬‬

                                                                                                                 ‫מעבדה:‬
     ‫בססת מטבולית ← בחסימה פרוקסימלית של‬             ‫‪‬‬                                        ‫‪ ‬בהתחלה זה נורמלי‬
             ‫המעי הדק (כנראה בגלל ההקאות).‬                                  ‫‪ ‬המו-קונסנטרציה (= סימני התייבשות)‬
    ‫חמצת מטבולי ← אם יש אוטם של של המעי‬              ‫‪‬‬                 ‫‪ ‬לויקוציטוזיס קלה (ובסטרנגולציה מעל 000,51)‬
                        ‫(בעיקר בסטרנגולציה).‬                              ‫אנמיה – אם יש למשל קרצינומה בצקום שגרמה‬     ‫‪‬‬
                                                                                                          ‫לחסימה.‬
               ‫אלקטרוליטים: ↓‪Na↓, Cl↓, K‬‬             ‫‪‬‬
                                                                                                           ‫עמילז↑‬     ‫‪‬‬
         ‫כדאי לקחת סוג דם (אם מועמד לניתוח)‬          ‫‪‬‬
               ‫אסטרופ – לדעת מצבו של החולה‬           ‫‪‬‬

                                                                                            ‫טיפול (בדוק בוושינגטון):‬
                                               ‫1. לייצב סימנים חיוניים, קטטר פולי, להחזיר נוזלים ואלקטרוליטים‬
                                                                ‫2. זונדה - לשחרור ההקאות והנפיחות הבטנית.‬
                                                                                                        ‫3. ‪NPO‬‬
                                                                    ‫4. בחסימה חלקית (כלומר יש מעבר צואה או‬
        ‫מהשיעור: נהוג לא לתת לשמש לעלות ולשקוע כשיש חסימת‬
                                                                  ‫גזים) – טיפול שמרני אבל אם יופיעו סימנים‬
        ‫מעיים מלאה (‪  )Complete‬מנתחים לרוב תוך 12 שעות.‬
                                                                                  ‫פריטונאליים ← ננתח מייד!‬
                              ‫זה משפט ידוע (מופיע גם בספרים)‬
                                                                 ‫5. גם במצבים הבאים ניתן לנסות טיפול שמרני:‬
                                                                      ‫קרון, חזרות נישנות של חסימת מעי דק ו‬
                                                                                          ‫‪.Carcinomatosis‬‬
                                       ‫* אם אין שיפור רדיולוגי בצילום תוך 44-42 שעות יש לשקול ברצינות ניתוח!‬
    ‫6. בחסימה מלאה (‪ ← )Obstipation‬החזרת נוזלים ואלקטרוליטים ותיקון חמצת ואז ←ניתוח (כי לא ניתן לשלול‬
                                                   ‫סטרנגולציה). בחשד לסטרנגולציה יש גם לתת אנטיביוטיקה.‬
         ‫נכנסים בחתך ב ‪ Midline‬ועושים לפרוטומיה חוקרת (אלא אם מדובר בהרניה כלואה ואז נכנסים במפשעה).‬
                          ‫במהלך האקספלורציה – הורסים את ההדבקויות, מעי נמקי נכרת ומזוהה המקור לחסימה.‬
‫.‬
                                                                        ‫יש לבדוק את הויאביליות של המעי‬
                                                                      ‫‪ ‬ע"י בדיקת הצבע של המעי‬
                                                                                  ‫‪ ‬ומישוש המעי‬
                                                          ‫‪ ‬או ‪ U/S‬דופלר של הפולסציות העורקיות‬
                      ‫‪ ‬וצפייה בפריסטלטיקה של המעי לאחר שנעטף בתחבושות הספוגות ב ‪ Saline‬חמים.‬
                    ‫‪ ‬הזרקת פלואורצין לוריד – ואז הארת המעי במנורה אולטרה סגולית (‪.)Wood’s lamp‬‬
                 ‫אם יש חשש לפגיעה בויאביליות (חוסר ודאות) יש לתכנן ‪ Second Look‬בסוף הניתוח הראשוני או בכל זמן פוסט-אופרטיבי.‬
                                                                                                ‫הניתוח:‬
            ‫כריתת המעי החסום, ואם לא ניתן← יש לעשות מעקף. אם צופים שיהיה ‪ Ileus‬ממושך – יש לשקול להשאיר‬
                                                                ‫גסטרוסטומיה לשם דקומפרסיה אחרי הניתוח.‬
                                        ‫מהשיעור: אם מוצאים בזואר במעי הדק יש להוציא אותה ע"י חליבה – ‪ Milking‬כלפי מטה.‬
                                                                                    ‫כשהוא מגיע למעי הגס הוא כבר יצא לבד.‬
        ‫יש לבדוק האם יש בזוארה בקיבה. אם כן – ניתן לעשות אנדוסקופיה תוך כדי הניתוח ולשאוב אותה החוצה. אם זה גדול מידי יש‬
                                                                                            ‫לפתוח את הקיבה ולהוציא את זה.‬
                                                                                               ‫סיבוכים:‬
                                                                ‫פרפורציה פתוחה, ספטיסמיה, היפו-וולמיה.‬
                                                                                                ‫תמותה:‬
                       ‫ללא סטרנגולציה: %2, עם סטרנגולציה: %4 (%52 אם עברו מעל 63 שעות ללא טיפול)‬
                                                                                                    ‫‪DD‬‬
‫‪ ‬חסימת מעי גס: חסימה דיסטאלית במעי דק מזכירה חסימה במעי גס, במיוחד אם המסתם האיליוצקאלי לא‬
                                               ‫תקין. במצב זה חוקן עם חומר ניגוד יכול מאוד לעזור.‬
                       ‫‪Comparison of large and small bowel obstruction features‬‬
‫‪Feature‬‬                                                ‫‪Obstruction‬‬

                    ‫‪Small Bowel‬‬                                ‫‪Large‬‬
‫‪Bowel diameter‬‬
‫)‪(cm‬‬                ‫< ‪>3 and‬‬                                   ‫5>‬
‫‪Position of loops‬‬   ‫‪Central‬‬                                    ‫‪Peripheral‬‬
‫‪Number of loops‬‬     ‫‪Many‬‬                                       ‫‪Few‬‬
‫‪Fluid levels‬‬        ‫‪Many, short‬‬                                ‫‪Few, long‬‬
‫)‪(on erect film‬‬

‫‪Bowel markings‬‬      ‫‪Valvaulae‬‬                                  ‫‪Haustra‬‬
                    ‫)‪(all the way across‬‬                       ‫)‪(partially across‬‬
‫‪Large bowel gas‬‬     ‫‪No‬‬                                         ‫‪Yes‬‬




             ‫‪ – Mesenteric Vascular Occlusion ‬יכול ליצור כאבי בטן קוליקיים, בעיקר אחרי ארוחות.‬
‫חסימה חריפה – לרוב מופיעה עם לויקוציטוזיס ניכר וכאב בטן קשה שלא בפרופורציה עם הממצאים בבדיקה‬
                                                              ‫פיסיקאלית. אישור האבחנה נעשה באנגיו.‬
‫‪ – Intestinal pseudo-obstruction ‬קורית באסוציאציה למספק הפרעות. יש סימפטומים וסימנים של חסימת‬
                                            ‫מעי ללא עדות ללזיה חוסמת. הטיפול מכוון לבעייה היסודית.‬
                                                                                     ‫‪ ‬איליאוס פרליטי:‬
 ‫זוהי בעיה בפריסטלטיקה משנית להפרעה נוירוגנית. זה יכול להגרם ע"י ניתוח בבטן לאחרונה (ואז זה לרוב‬
  ‫חולף תוך 5-3 ימים), הפרעות אלקטרוליטריות (בעיקר היפוקלמיה) , דלקת תוך בטנית, פריטוניטיס, טראומה,‬
  ‫זיהומים סיסטמיים עם ספסיס/שוק, איסכמיה של המעי,תרופות (אנטי-כולינרגיות, נרקוטיקה), נזק לחוט שדרה‬
                                                                                   ‫ודימום רטרופריטונאלי.‬
                                                           ‫סימנים וסימפטומים דומים לחסימת מעי דק.‬
                          ‫באנמנזה יש לשאול על: שימוש בנרקוטיקה, תרופות פסיכיאטריות, היפוקלמיה.‬
                                                                  ‫בצילום בטן: אוויר לאורך כל חלקי המעי‬
                                                                        ‫חסימת מעי דק‬                                             Ileus
                      ‫בחילות והקאות‬                                                  +                                               +
                       ‫הרחבה בטנית‬                                                   +                                               +
           ‫ = עצירות קשה‬Obstipation                                                  +                                               +
                            ‫כאב בטן‬                                   )Crampy( ‫עוויתי‬                         !‫מינמלי! או ללא כאב בטן‬
                  ‫קולות פריסטלטיקה‬                                     ‫נורמלים או ערים‬                               !‫ירודים או חסרים‬
                           ‫צילום בטן‬                ,‫, פלסי אוויר נוזל‬Ladder pattern                 ‫יש אוויר לאורך כל המעי – הגס והדק‬
                                                                    ‫אין אוויר במעי הגס‬


                                            Treatment Of paralytic Ileus usually involves (Merck):

                                             continuous nasogastric suction,
                                             nothing by mouth,
                                             IV fluids and electrolytes,
                                            and a minimal amount of sedatives.
                                             An adequate serum K level (> 4 mEq/L [> 4 mmol/L]) is especially
                                            important.
                                            Sometimes colonic ileus can be relieved by colonoscopic decompression;
                                            rarely cecostomy is required

                                             Ileus persisting > 1 wk probably has a mechanical obstructive cause, and
                                            laparotomy should be considered. Colonoscopic decompression is helpful
                                            in cases of pseudo-obstruction (Ogilvie's syndrome), which consists of
                                            apparent obstruction at the splenic flexure, although no cause can be found
                                            by barium enema or colonoscopy for the failure of gas and feces to pass

                                                                                                          :‫מהשיעור של ד"ר יורים‬
this point. Involvement of the small              ‫. בחסימה מסוג‬Step ladder – ‫ בחסימה מכאנית הפלסים הם בצורת שלבים של סולם‬
bowel usually dominates, but the entire             .‫ הפלסים הם כולם בגובה אחד בגלל כוח הכובד וחוק הכלים השלובים‬Paralytic ileus
gastrointestinal tract is often involved.
On the basis of intestinal                                           .‫ באילאוס יש פלסים גם בקולון אך לא בחסימת מעי דק מכאנית‬
histopathologic features, three subtypes
have been described: neuropathic, myopathic and one form without discernible pathological changes.


Gall stone ileus:
complete or incomplete mechanical intestinal obstruction caused by impaction of gallstone(s), migrated from the gallbladder to the
intestinal tract lumen following fistulization between the gallbladder and the duodenum. Gallstone ileus is observed in patients with
recurrent episodes of acute cholecystitis or chronic cholecystitis. The gallstones must be rather large (2 cm or more in diameter) to
cause occlusion. The preferential sites for impaction by the gallstone(s) are the ligament of Treitz, the terminal ileum or at any
stricture of the small bowel.

                                       The radiological signs that are suggestive for gallstone ileus are in addition to the specific signs
                                       of ileus: air within the gallbladder or the bile ducts

                                       and visualization of a stone outside the area of the gallbladder.

                                       The stone may be located in the pelvic loops and project on the sacrum or bony pelvis. For that
                                       reason and, also because the stones have frequently a predominant cholesterol composition
                                       with only a thin layer of calcification present they are not always detected on the plain film of the
                                       abdomen


                                                                      Barium study. An atrophic small gallbladder (arrows) is opacified via a small
                                                                     fistulous tract between the gallbladder and the genu superius of the
                                                                     duodenum.
X-Ray: An oval opacity with faint
peripheral calcification and
diameter of at least 2.5 mm is seen
in the right fossa. There is a
pneumo-cholangiogram sign at the
left liver lobe

								
To top