Cabinet medical individual Dr.ADRIANA VASILACHE
Ortodontie - Stomatologie generala Tel.: +4021 430 5285
Drumul Timonierului nr.2A, Bl. 41S14, ap.6, sect. 6 Fax: +4021 430 2905
Bucuresti, 061175, CP 16 - 182, ROMANIA E-mail: medinter@as.ro
FISA PACIENT
Nume, Prenume :…………………………………………………………………………………………….………………….
Adresa:…………………………………………………………………………………………………………………………….
B.I. : serie………………..nr……………………CNP………………………………………………………………..………….
Data nasterii:……………………………………………………………………………………………………..……………….
Telefon: acasa………………, mobil………………………, serviciu…………………e-mail:…………………….…………
Profesiune/ocupatie:……………………………………………………………………………….……………………………..
Medic de familie:…………………………………………tel. ..…………………………………………………………………
Persoane de contact in caz de urgenta:………………………………………………………………………………….…….
Ce v-a influentat in decizia de a ne contacta?¤ trimitere……¤carte tel…..¤membri de fam., prieteni tratati……….…..
Daca ati fost trimis,cui putem multumi?……………………………………………………………………………….……….
ISTORIC, TRECUT MEDICAL
Starea de sanatate: buna……………………………., mediocra/relativa……………………, slaba………….………….
Dupa conostintele dumneavoastra ati suferit vreodata de:
DA NU SPECIFICATI
Alergii: - medicamentoase …………… ………….. …………….
- alte forme …………… ………….. …………….
Probleme emotionale/decomportament …………… ………….. …………….
Tulburari nervoase, psihice …………… ………….. …………….
Episoade de lesin/epilepsie …………… ………….. …………….
Anemie …………… ………….. …………….
Afectiuni sanguine/sangerare prelungita …………… ………….. …………….
Complicatii la vindecare …………… ………….. …………….
Afectiuni cardiace / valvular …………… ………….. …………….
Hipertensiune / hipotensiune arteriala …………… ………….. …………….
Tulburari endocrine …………… ………….. …………….
Tulburari renale …………… ………….. …………….
Diabet …………… ………….. …………….
Boli respiratorii/astm …………… ………….. …………….
Pneumonie / TBC …………… ………….. …………….
Reumatism / articulatii umflate,dureroase,imobile …………… ………….. …………….
Afectiuni autoimune …………… ………….. …………….
Tulburari de auz …………… ………….. …………….
Afectiuni digestive,intestinale …………… ………….. …………….
Hepatita / tulburari hepatice .................. ................. tipul ..................
Infectie HIV / SIDA …………… ………….. …………….
Abuz de substante toxice,droguri,medicamente,alcool………… ………….. …………….
FEMEI : Sunteti insarcinata? .................. ................ termenul ...................
Va aflati sub supraveghere medicala? …………… ………….. …………….
Urmati un tratament medicamentos? …………… ………….. …………….
Cand ati efectuat ultimul control stomatologic?.............. Pentru ce problema?....................................................
MOTIVUL ACTUAL AL VIZITEI dvs. .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Semnatura pacientului: ..................................
Data: ..................................
RUCM: 6 9 3 5 4 5 / 30.05.01
CNP: 2600127400696
LIBRA BANK – suc. Iuliu Maniu
IBAN: RO73 BREL 1000 3422 3RO1 1001
Ca o conditie a efectuarii tratamentului dumneavoastra in acest cabinet, aspectele legate de partea financiara
trebuie stabilite, discutate si acceptate in avans, intrucat serviciile stomatologice oferite depind de rambursarea din
partea pacientilor a costurilor ce rezida din ingrijirea acordata.
Toate tratamentele de urgenta sau orice alt act terapeutic realizat fara o discutie prealabila trebuie platit „cash” in
momentul/ ziua efectuarii acestuia.
Costul estimativ al lucrarilor ce urmeaza a fi efectuate pot fi mentinute pentru o perioada de 6 luni de la data
examinarii pacientului.
Am citit conditiile de tratament mai sus mentionate si sunt de acord cu continutul.
Semnatura pacientului: .................................. Data: ....................................
STATUS ODONTAL
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PLAN TERAPEUTIC / OBSERVATII
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Ca o considerare a serviciilor medicale profesionale oferite de Dr. ADRIANA VASILACHE, la cererea mea, sunt de
acord cu planul de tratament si cu valoarea stabilita si permit medicului si asistentei de cabinet sa ma contacteze
telefonic pentru a discuta probleme legate de acest consimtamant privind tratamentul stomatologic.
Sunt de acord,
Semnatura pacientului: ..................................... Data: .............................