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DEMANDE DE REMBOURSEMENT 2011
A retourner à votre AREF-BTP intégralement complétée dès la fin de MODULE 1 TERTIAIRE
la formation et au plus tard dans les 60 jours après la formation
Version 2011_02
Facture N° :
(Référence de l'entreprise)
ENTREPRISE ORGANISME
N° Siret : Code NAF :
Raison Sociale :
Adresse : OPCA Bâtiment - OPTION B uniquement (*)
Code Postal : Ville : (Voir adresse de votre AREF au verso)
Tél : Fax : (*) Voir au verso
Personne à contacter : @
N° de TVA Intracommunautaire :
ORGANISME DE FORMATION
Organisme de formation : N° de déclaration d'activité :
Adresse :
Code Postal : Ville : N° Siret :
MODULE SUIVI (ne cocher qu'une seule case)
Module 1 Tertiaire
MOD_1_TER Elaborer et proposer des offres de travaux d’amélioration 3 jours Date de début de la formation
énergétique adaptées aux petits et moyens bâtiments tertiaires ……………… / ……………… ………………
/
Date de fin de la formation
……………… / ……………… ………………
/
Lieu
………………………………………………………………
Département
Stagiaire(s) ayant suivi la formation Détail des dépenses demandées en remboursement (1)
Autres dépenses (3)
Coût pédagogique
stagiaire réglé par Forfait HT ou Total
Classif. Nombre Total autres
N° sécurité sociale Nom - Prénom l'entreprise pour le net par pers. et HT ou net
(2) module (HT ou net) de jours dépenses (A)+(D)
par jour
(A) ( C) (D) = (B)x( C)
(B)
200 € x =
200 € x =
200 € x =
200 € x =
200 € x =
Total général des dépenses HT ou net E
(1) Seules les formations dispensées par des organimes de formation habilités par le Comité de pilotage
du dispositif, et suivies dans leur intégralité, sont prises en charge
Participation de l'entreprise 28,75% de E F
(2) Classification : 10 ouvrier d'exécution, 20 ouvrier professionnel, 30 compagnon Prise en charge HT/net (E-F, soit 71,25% de E) G
professionnel, 40 maître ouvrier, 50 employé administratif, 60 technicien, 70 agent de
maîtrise, 80 ingénieur et cadre. TVA sur G H
(B) Montant forfaitaire pour la totalité des frais annexes: salaires et charges sociales, frais de transport,
Total TTC de la prise en charge (G+H) I
repas, hébergement
PIECE A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Attestation de présence émise par l'organisme de formation habilité
Date de règlement : 30 jours à régularisation du dossier, sous reserve de l'obtention des pièces justificatives (livre IX du code du travail)
TVA acquittée sur les décaissements TVA acquittée sur les encaissements
L'entreprise atteste l'exactitude des informations mentionnées ci-dessus. Cachet de l'entreprise
Fait à : le / / FEEBAT_DDR_20111002
Cachet de l'entreprise
Nom :
Fonction :
Signature :
FEEBAT_DDR_20111002
COMMENT REMPLIR LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT ?
Formes et délais : Nous vous recommandons : V - Détail des dépenses demandées en remboursement
. de remplir l'intégralité de la demande de remboursement avec (A) Indiquer le coût pédagogique de la formation par stagiaire, réglé par
précision, l'entreprise. Les coûts pédagogiques ne peuvent pas faire l'objet d'une
. de nous la faire parvenir dès la fin du stage délégation de paiement aux OPCA et doivent être réglés à l'organisme de
. d'apposer le cachet de votre entreprise formation par l'entreprise. Ils ne peuvent excéder : 300€ HT par jour et par
. de dater et signer la demande de remboursement stagiaire pour le module 1 tertiaire.
. de joindre impérativement à votre demande l'attestation de présence (B) Les salaires, charges patronales sur salaires, les frais de transport et
cosignée par le formateur d'hébergement des stagiaires sont évalués forfaitairement à 200 € HT ou net
. d'adresser votre demande de remboursement à l'AREF-BTP dont par jour.
vous relevez. (C) Reporter le nombre de jours du module de formation suivi.
I - Numéro de facture
Le N° de la facture doit être rempli par l'entreprise. Cette indication
apparaîtra sur les règlements. VI - Prise en charge dans le cadre des CEE
Pour les formations suivies durant l'année 2011, la prise en charge par
II - Renseignements concernant l'entreprise l'OPCA Bâtiment (entreprises en option B uniquement) dans le cadre du
Compléter impérativement votre numéro de SIRET. dispositif des Certificats d'économies d'énergie est fixée à 75% des dépenses
admises en remboursement.
III - Renseignements concernant l'action de formation
. Indiquer le numéro de SIRET et numéro de déclaration d'activité de VII - Prise en charge de l'OPCA Bâtiment
l'organisme de formation La prise en charge de l'OPCA Bâtiment (entreprises en option B uniquement)
. Cocher impérativement le module suivi et indiquer le lieu et le est fixée à 71,25% du montant des dépenses admises en remboursement.
département de réalisation de la formation
IV - Renseignements concernant le stagiaire VIII - Contribution de l'entreprise
Classification : à compléter selon détail (2) Une contribution globale de 28,75% des dépenses admises en
remboursement reste à la charge des entreprises en option B. Cette
contribution ne peut faire l'objet d'une prise en charge complémentaire.
Remarques importantes :
- Seules les formations dispensées par un organisme de formation habilité par le Comité de pilotage donnent droit à prise en charge
- Pas de prise en charge partielle des formations, elles doivent être intégralement réalisées
- Toute demande de remboursement au titre d'une année ne sera plus recevable après le 28 février de l'année suivante.
LISTE DES AREF-BTP
AREF-BTP ALSACE AREF-BTP AQUITAINE AREF-BTP AUVERGNE AREF-BTP BOURGOGNE
1a Rue de Dublin 20 Rue Ferrère "Les Mercuriales" 4 Allée gr Nicolas Bourbaki 12 Rue des Grandes Varennes
67300 SCHILTIGHEIM 33000 BORDEAUX 63170 AUBIERE 21121 AHUY
Tél : 03 88 24 72 72 Fax : 03 88 24 72 77 Tél : 05 56 01 31 91 Fax : 05 56 51 61 83 Tél : 04 73 35 12 38 Fax : 04 73 35 27 45 Tél : 03 80 78 85 30 Fax : 03 80 78 85 39
Dépts : 67-68 Dépts : 24-33-40-47-64 Dépts : 03-15-43-63 Dépts : 21-58-71-89
AREF-BTP BRETAGNE AREF-BTP CENTRE AREF-BTP CHAMPAGNE-ARDENNE AREF-BTP FRANCHE-COMTE
20 Rue Alain Gerbault - CS 51236 37 Rue des Murlins - BP 627 76 Rue du Docteur Lemoine CS 30004 8 Rue de Franche-Comté - Bât. C Valparc
35012 RENNES CEDEX 45016 ORLEANS CEDEX 51722 REIMS CEDEX 25480 ECOLE VALENTIN
Tél : 02 99 30 16 00 Fax : 02 99 30 82 29 Tél : 02 38 53 72 38 Fax : 02 38 81 77 58 Tél : 03 26 77 69 00 Fax : 03 26 77 69 09 Tél : 03 81 47 00 56 Fax : 03 81 47 09 26
Dépts : 22-29-35-56 Dépts : 18-28-36-37-41-45 Dépts : 08-10-51-52 Dépts : 25-39-70-90
AREF-BTP ILE-DE-FRANCE AREF-BTP LANGUEDOC-
AREF-BTP LIMOUSIN AREF-BTP LORRAINE
GRANDE COURONNE ROUSSILLON
23 Rue Charles de Gaulle 381 Avenue du Mas d'Argelliers 86 - 88 Avenue Baudin 60 Rue de Metz - BP 33346
78560 LE PORT MARLY 34070 MONTPELLIER 87036 LIMOGES CEDEX 54014 NANCY CEDEX
Tél : 01 39 17 39 39 Fax : 01 39 58 58 88 Tél : 04 99 51 23 23 Fax : 04 99 51 23 29 Tél : 05 55 33 54 32 Fax : 05 55 33 05 91 Tél : 03 83 32 71 71 Fax : 03 83 35 13 27
Dépts : 77-78-91-95 Dépts : 11-30-34-48-66 Dépts : 19-23-87 Dépts : 54-55-57-88
AREF-BTP MIDI-PYRENEES AREF-BTP NORD PAS-DE-CALAIS AREF-BTP BASSE-NORMANDIE AREF-BTP HAUTE-NORMANDIE
B.P. 94782 266 Boulevard Clémenceau 42 Rue du Clos Herbert 18 Rue Amiral Cécille
31047 TOULOUSE CEDEX 1 59700 MARCQ EN BAROEUL 14000 CAEN 76100 ROUEN
Tél : 05 61 43 26 00 Fax : 05 61 43 26 01 Tél : 03 20 14 54 20 Fax : 03 20 42 04 23 Tél : 02 31 44 89 00 Fax : 02 31 93 14 95 Tél : 02 35 03 75 35 Fax : 02 35 73 04 31
Dépts : 09-12-31-32-46-65-81-82 Dépts : 59-62 Dépts : 14-50-61 Dépts : 27-76
AREF-BTP ILE-DE-FRANCE PARIS PETITE
AREF-BTP PAYS-DE-LA-LOIRE AREF-BTP PICARDIE AREF-BTP POITOU-CHARENTES
COURONNE
15 Rue Cortambert 5 Boulevard Vincent Gâche Centre Oasis 26 Rue Salvador Allende
75016 PARIS 44201 NANTES CEDEX 02 80044 AMIENS CEDEX 1 86000 POITIERS
Tél : 01 42 27 49 49 Fax : 01 42 27 48 89 Tél : 02 40 89 57 46 Fax : 02 40 89 61 65 Tél : 03 22 89 49 00 Fax : 03 22 89 83 50 Tél : 05 49 61 05 55 Fax : 05 49 61 39 23
Dépts : 75-92-93-94 Dépts : 44-49-53-72-85 Dépts : 02-60-80 Dépts : 16-17-79-86
AREF-BTP PROVENCE ALPES COTE
AREF-BTP RHONE-ALPES AREF-BTP REUNION AREF-BTP ANTILLES-GUYANE
D'AZUR & CORSE
151 Avenue des Aygalades 3 Place du Paisy 61 Rue des Vavangues Voie N° 1 - Immeuble Les Amandiers
13905 MARSEILLE CEDEX 15 69570 DARDILLY 97490 SAINTE-CLOTILDE 97286 LAMENTIN CEDEX 02
Tél : 04 91 09 43 50 Fax : 04 91 03 00 92 Tél : 04 78 89 96 10 Fax : 04 72 44 08 07 Tél : 0 262 21 11 99 Fax : 0 262 41 27 75 Tél : 0 596 51 51 02 Fax : 0 596 51 51 39
Dépts : 04-05-06-13-83-84-2A-2B Dépts : 01-07-26-38-42-69-73-74
FEEBAT_DDR_20111002
