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1.      Validación:

                                     Nombre                                Cargo                   Fecha            Firma

    Elaboro                  Rafael Sarmiento López                 Gineco-obstetra            22/06/2006

    Reviso

    Aprobó



2.      Control de la Vigencia del Documento:   Tipo de Copia: Controlada ___ No Controlada ___

                                    (Se deben hacer revisiones anuales a la fecha de aprobación)

Fecha de revisión 1__________ Vigente SI____ NO____ Fecha de revisión 2__________ Vigente SI____NO____

Fecha de revisión 3__________ Vigente SI____NO____            Fecha de revisión 4__________ Vigente SI____NO____

3.      Control de cambios del Documento: (Cuando el Documento es versión 1 este literal no aplica)

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Describa cuales son los puntos           que
sustancialmente serán modificados

4.      Control de las copias del Documento:

 Copia Nro.            Nombre de Quién Tiene Copia del Documento               Cargo          Fecha Recibido        Firma
     Original

        1

5.      PRESENTACIÓN


OBJETIVOS

Identificar y manejar adecuadamente pacientes con diagnostico de miomatosis uterina.

A. CLASIFICACION
1. Desde el punto de vista anatómico:

       Submucosos
       Intramurales
       Subserosos
       Otros:          Cervical
                        Cornual
                        Intraligamentario – corporal
1.      Desde el punto de vista histológico.
       Leiomiomas con actividad mitótica
       Leiomiomas celulares
       Leiomiomas atípicos
       Leiomiomas epiteloides
       Tumorcillo plexiforme
       Leiomiosarcoma epiteloide
       Leiomiosarcoma mixoides
       Tumor de músculo liso de potencial maligno incierto
       Leiomiomatosis intravenosa

:
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6.   PERFIL EPIDEMIOLOGICO

Esta patología es la cuarta causa de egreso en el perfil epidemiológico del servicio



7. DEFINICION

Los miomas son tumores benignos estrógeno-dependientes que se originan del músculo liso uterino y contienen elementos
conectivos fibrosos rica en colágeno y que rara vez se maligniza (menos de un 0,5 %) transformándose en un leiomiosarcoma.
La denominación correcta es la de leiomioma aunque también se designan con otros nombres. Pueden presentar diferentes
tamaños y ser únicos o más frecuentemente múltiples.




Son los tumores más comunes de todo el aparato genital, y probablemente el tumor benigno más frecuente en la mujer;
responsable de un tercio de los ingresos ginecológicos.
La guía aplicará a toda mujer mayor de 12 años que ingresen por miomatosis uterina, que pertenezca al régimen subsidiado,
vinculado y contributivo


8. EPIDEMIOLOGIA

Incidencia del 20 - 30% en la población femenina a nivel mundial.
Raza negra 50% y raza blanca 25%.

En la población general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el
50% de los úteros.



Más frecuentes en la tercera y cuarta década de la vida (el 90% de los casos, su diagnóstico se realiza entre los 35 y 54 años),
pero pueden persistir y descubrirse en edades avanzadas. Son muy raros antes de los 20 años, y excepcionales antes de la
pubertad y la paciente más joven en la que se ha diagnosticado un mioma tenía 13 años. Aparecen con más frecuencia en
mujeres nulíparas o infértiles, aunque no se sabe con seguridad que es lo primitivo, si el tumor o la falta de descendencia


9. CUADRO CLINICO

La miomatosis uterina muestra manifestaciones clínicas en menos del 50%, de estas las más frecuentes son:

1.   Hemorragia uterina anormal.
2.   Dolor.
3.   Distensión abdominal.
4.   Compresión genitouterina.
5.   Compresión gastrointestinal.
6.   Compresión pélvica.


10. DIAGNOSTICO

El diagnóstico se realiza a través de imagenología:

1-Ecografía.
2-TAC
3-Rayos X
4-Histeroscopia.
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11. TRATAMIENTO

La miomatosis uterina debe ser tratada cuando produzca cualquiera de las manifestaciones clínicas anotadas, toda paciente
que se programe para histerectomía debe tener previamente legrado biopsia

Lo podemos dividir en Conservador o Radical.

1.   CONSERVADOR:

Este tratamiento se puede instaurar en pacientes con deseo de preservar el útero.
Igualmente se puede subdividir:
                                                          -Expectante
                                                          -Quirúrgico: miomectomía
                                                          -Medico

Tratamiento expectante: Esta indicado en pacientes, cuyos síntomas son leves y no deseen o tengan alguna contraindicación
medica para tratamiento quirúrgico. En ellas se recomienda controles clínicos y ecográficos cada 6 meses a 1 año.

Tratamiento médico: Para pacientes con síntomas moderados de dolor y sangrado. El tratamiento medico de primera elección
son los AINES. Pueden controlar la menorragia por inhibición de la síntesis de prostaciclina. Se deben administrar en forma
programada uno o dos días antes de esperada la menstruación.
Naproxén sódico 250mg. V.O. dos veces al día.
Ibuprofén 400mg V.O. cuatro veces al día.

Análogos GnRH: Actúan como unos potentes inhibidores de la secreción de gonadotropinas. Están indicados antes del
tratamiento quirúrgico, cuando hay miomas mayores de 5cms o con patología agregada como endometriosis, para disminuir su
tamaño y facilitar el procedimiento. Su uso promedio es por tres meses, con lo cual se espera una reducción en el tamaño de
por lo menos el 50%.
Acetato de Leuprolide: 3.75 mg.I.M. mensual x 3 meses, o 11,25 mg I.M.trimestral, iniciando en el día 22 del ciclo de la
menstruación.

Progestágenos: Mejoran síntomas como el sangrado y el dolor.
Acetato de Medroxiprogesterona de depósito: 150 mg I.M. mensual.

Andrógenos: Con una eficacia similar a la de los Progestágenos, tienen el inconveniente de producir virilización, con
engrosamiento de la voz, hirsutismo, los cuales no siempre revierten con la suspensión.

Danazol: 200-800 mg/día x 3 meses.

Antiandrógenos: Acetato de Ciproterona: 30mg/día x 3 meses.

Tratamiento quirúrgico:

MIOMECTOMIA:

1. Criterios del ACOG en pacientes infecundas.

Procedimientos:

         Vía endoscópica:
Laparoscopia: Miomas subserosos sesiles o pediculados < 5cm.
Histeroscopia: miomas submucosos

        Vía laparotomía
     Aquellos miomas que se salgan de las características anteriores.

Indicaciones:

    Hemorragia anormal.
    Perdida reproductiva.
    Infecundidad.
    Dolor.
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El tratamiento previo con análogos esta indicado cuando se desee disminuir el tamaño del mioma para prevenir sangrado
quirúrgico.


Contraindicaciones:

    Embarazo.
    Cáncer endometrial.
    Infecciones.
    Dificultad técnica.

Otras técnicas: Miolisis.

2. Criterios del ACOG para Miomectomía en pacientes que desean conservar el útero.

Procedimiento:

    Vía endoscópica.
    Vía abdominal.
    Vía vaginal.

Indicación:

a.   Presencia de uno o dos Leiomiomas asintomáticos de tamaño tal que se pueden palpar por vía abdominal y constituyen
     una preocupación para la paciente.

b.   Pacientes ovulatorias con miomas como posible causa de hemorragia uterina excesiva, demostrada por cualquiera de las
     siguientes circunstancias:
         Hemorragia profusa: de duración mayor de 8 días.
         Anemia por pérdida sanguínea aguda o crónica.

2. RADICAL:

HISTERECTOMIA

Para pacientes post menopáusicas, con paridad satisfecha o sin deseo de preservar el útero.

Criterios del ACOG para Histerectomía por miomas.

1.   Presencia de 1, 2, o 3 Miomas asintomáticos de tamaño tal que son palpables por vía abdominal y preocupan a la
     paciente.

2.   Hemorragia uterina excesiva.

    Duración mayor de 8 días.
    Anemia por pérdida sanguínea aguda o crónica.

1.   Molestias pélvicas producidas por los miomas: signos compresivos.

Contraindicaciones:

1. Deseo de conservar la fecundidad.
2. Miomas asintomáticos.
3. Contraindicación médica o dificultades técnicas para la cirugía.


ATENCION DE LA PACIENTE

La paciente puede ingresar por urgencias, remitida o programada para cirugía; será valorada por el ginecólogo quien
determinará el tratamiento a seguir.
La paciente programada ingresa inmediatamente a preparación para el procedimiento.
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A la paciente que ingresa de urgencias o remitida se le toman laboratorios, se elabora la historia clínica, se toma ecografía y si
está indicado procedimiento, se prepara y se le orienta para el diligenciamiento del procedimiento quirúrgico de urgencias. El
tratamiento también puede ser médico con analgésicos y seguimiento, programación de la cirugía por consulta externa o
expectante.

Miomectomía: Es la cirugía en la cual se resecan los miomas dejando el útero, es aconsejada en mujeres jóvenes con el deseo
de hijos.
Se debe explicar a la paciente la técnica aclarando que en algunos casos puede terminar en histerectomía por la cantidad de
miomas o por el tamaño de estos, luego la paciente firmará el consentimiento para el procedimiento.




Preparación preoperatoria:

         El día de la cirugía la paciente debe realizarse un baño general.
         Ultima ingesta de alimentos hasta las 20:00 horas, dieta liquida.
         Presentarse con acompañante en el hospital a la hora señalada, debe traer una pijama, toallas higiénicas, productos
          de aseo personal.

En el servicio sé cirugía se canalizará vena, se monitoriza, se le coloca anestesia, se realiza el procedimiento quirúrgico y se
pasa a recuperación.


Cuidados postoperatorios:

La vía oral se reiniciará al día siguiente o 12 horas postoperatorias, iniciando dieta blanda. Los líquidos endovenosos se
retirarán una vez tolerada la vía oral
La sonda vesical se retira al día siguiente.
Se deja con analgésicos intravenosos el primer día (tramal o dipirona) y luego por vía oral.
Se evolucionará diariamente y si sus condiciones lo permiten se dará salida al 2 día postoperatorio.
El control con el ginecólogo quien realizó el procedimiento se realizará a la semana. Se dará salida con formula de
analgésicos, recomendaciones generales y signos de alarma.

Complicaciones inmediatas:

Perdida de sangre durante el procedimiento
Ileo paralítico
Infección herida quirúrgica

HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL:

Es la extracción total del útero mediante una técnica abdominal. Se debe explicar el procedimiento a la paciente con las
consecuencias que este conlleva (esterilidad, amenorrea).
La paciente y preferiblemente un familiar deben firmar el consentimiento de la cirugía.

Cuidados preoperatorios:

         Se puede hospitalizar el día anterior, la mayoría de nuestras pacientes se realizan de forma ambulatoria una
          adecuada preparación.
         Dieta liquida el día anterior, con última ingesta a las 20:00 horas.
         2 Enemas evacuadores el día anterior, al mediodía y a la 20:00 horas
         La paciente se debe presentar en el Hospital a la hora señalada y se debe confirmar la reserva de sangre.
En salas de cirugía se canalizará vena periférica y se prepara para la cirugía.

Técnica quirúrgica:

Se procede a realizar la técnica de Richardson.
Debido a que el procedimiento es limpio contaminado se utilizará antibióticos profilácticos
(AMPICILINA O CEFALOTINA 2 gr. IV 30 minutos antes de iniciar la cirugía)

Cuidados postoperatorios:
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Se iniciará la dieta liquida al día siguiente, si es tolerada se pasará a dieta blanda luego de probar la tolerancia a la vía oral se
retiran líquidos endovenosos
Los analgésicos inicialmente serán intravenosos con dipirona 2 gr IV cada 8 horas y diclofenac 75 mg IM cada 12 horas y si el
dolor persiste un derivado meperidina IV y al día siguiente oral e intramuscular
La sonda vesical se retirará al día siguiente
Deambulación asistida temprana
Se evolucionará diariamente y si sus condiciones lo permiten se dará salida al 2 día postoperatorio
Se dará formula con analgésicos, signos de alarma, recomendaciones y cita de control con el ginecólogo en una semana.




Complicaciones:

Sangrado transoperatorio
Sangrado de la cúpula vaginal
Hematoma de la cúpula vaginal
Absceso de la cúpula vaginal
Infección urinaria
Lesión vesical transoperatoria
Infección de la herida quirúrgica



12. PUNTOS DE CONTROL:



         Nº de complicaciones quirúrgicas por miomectomía en x mes / total de procedimientos quirúrgicos en X mes.
         Nº de complicaciones quirúrgicas por histerectomía en X mes / total de procedimientos quirúrgicos en X mes.
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13. FLUJOGRAMA




            Ingresa la paciente al servicio de ginecología
                                                                                                                 La paciente ingresa por urgencias, remitida o
                                                                                                                                     Programada para cirugía

                                                                                                             Si la paciente ingresa programada pasa a cirugía.
                                                                                                                            Tener en cuenta reserva de sangre.
               Valoración por el especialista
                                                                                                               Se realiza examen físico completo, laboratorios
                                                                                                                       Ecografía y se determina el tratamiento

                                                                                                           Tratamiento médico con analgésicos y seguimiento

                     Programada ?                                                                                     Tratamiento expectante con seguimiento
                                                                        SI
                                                                                                            Tratamiento quirúrgico programado o de urgencias

                                                                       CIRUGIA

                          NO
                                                                       Hospitaliza


                                                                       salida
 Historia clínica   Paraclínicos     Ecografía


                                                                                                           Tratamiento quirúrgico de urgencias, se prepara, se
                                                                                                                    Reserva sangre y se firma consentimiento

                                                             Histerectomía        Miomectomía
 Tratamiento médico         Tratamiento expectante
                                                                                                                    La paciente queda hospitalizada por 2 días

  analgésicos               Salida y seguimiento                       Urgencia ?
                                                                                                 NO      Se le da salida con medicamentos, recomendaciones,
                                                                                                                             Signos de alarma y cita de control
                                                                             SI                 salida
 Salida y seguimiento
                                                                        cirugía

                                                                       Hospitalización

                                                                       salida
                                 Tipo de Documento:                                     Area o Proceso que lo Genera:
                                  Guía de Atención
                                       Nombre:                                         Código y Versión          Paginado
                      MIOMATOSIS UTERINA                                                                           -8-


14 .BIBLIOGRAFIA


1.   Hutehins Francis, Greenberg Mitchell. Clínicas de Ginecología y Obstetricia, temas actuales: miomatosis uterina 589-783.
     1995.
2.   Thompson John, Rock John. TE Linde, Ginecología Quirúrgica: miomectomía 594-606 Septiembre, 1993
3.   Novak. Ginecología. 12ª Ed. Capítulos 21-22. 1997
4.   Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility.6th Ed, Chapter 4. 1999.
5.   Revisión de temas y pautas de tratamiento en ginecología y obstetricia, tomo 1, departamento ginecología y obstetricia
     Hospital San José, Fundación universitaria Ciencias de la Salud, 2001.

								
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