Insufficienza Respiratoria Bambino

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Insufficienza Respiratoria Bambino Powered By Docstoc
					        Università degli Studi di Bologna
        Scuola di Specializzazione in Pediatria



         INSUFFICIENZA
         RESPIRATORIA
                       Salvatore Cazzato


            Ambulatorio di Pneumologia Pediatrica
Dipartimento Salute della Donna, del Bambino e dell’Adolescente
       Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi, Bologna
                                                          Bologna 31.03.07
Lo scopo della respirazione è di far arrivare
    O2 alle cellule e di espellere la CO2.


             O2



             CO2
Il trasporto dei gas avviene attraverso
         vari distretti anatomici:

-laringe
-trachea
-bronchi
-alveoli
-interstizio
-capillari
-vasi sanguigni
Il trasporto dei gas avviene attraverso
               varie fasi:

-passaggio gas nelle vie aeree
-miscela intralveolare
-diffusione alveolo-capillare
-trasporto dei gas attraverso il sangue
Alterazione di una di queste fasi




Insufficienza Respiratoria
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
         definizione
“Incapacità del polmone a
soddisfare le esigenze
metaboliche
dell’organismo”.
Si verifica per riduzione
                            CO2   O2
della capacità del
sistema respiratorio a
mantenere l’omeostasi
degli scambi gassosi
(O2 e CO2)
  Insufficienza Respiratoria:
            diagnosi

Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui
risultati dell’:

        Emogasanalisi arteriosa
  Insufficienza Respiratoria:
        classificazione

IR di tipo I (non-ventilatoria o IR normo-
capnica) caratterizzata da una ipossiemia
con normali o ridotti livelli di PaCO2;
IR di tipo II (ventilatoria o IR ipercapnica)
caratterizzata da elevati livelli di PaCO2
associati a vari gradi di ipossiemia.
         Insufficienza Respiratoria:
               classificazione

    Tipo I (parziale):
      ipossiemia (PaO2<60 mmHg)

    Tipo II (totale):
      ipossiemia (PaO2<60 mmHg) +
      ipercapnia (PaCO2>45-50 mmHg)

Aria ambiente a livello del mare
   Ipossiemia: definizione

Nella pratica clinica, si definiscono
diagnostici per IR valori di PaO2 < 60 mmHg

La ragione di questa scelta si basano sulle
caratteristiche della curva di dissociazione
dell’ossiemoglobina
Curva della saturazione ossiemoglobinica



                           Il valore della PaO2 di 60
                           mmHg è il punto critico
                           sotto il quale la curva
                           diventa più ripida e piccoli
                           cambiamenti di PaO2 sono
                           associati ad ampie
                           variazioni nella saturazione
                           dell’ Hb.
Curva di dissociazione dell’emoglobina
    Ipercapnia: definizione
La variabilità della PaCO2 nei soggetti
normali è limitata

La condizione di ipercapnia è definita da
un livello di PaCO2 >45-50 mmHg
Insufficienza respiratoria
      modalità di insorgenza


         acuta

IR             cronica

           “acute-on-chronic”
             (riacutizzazioni)
  Insufficienza Respiratoria:
        classificazione modalità insorgenza


IR acuta
 – compromissione della funzione
   respiratoria in un periodo temporale
   molto breve e spesso di entità grave
IR cronica
 – lenta insorgenza e di minore severità
   per la presenza di meccanismi di
   compenso
   Insufficienza Respiratoria

Diagnosi e trattamento inappropriate IR:

– Morte

– Disabilità a lungo-termine
  Insufficienza Respiratoria:
         complicanze
IRA
– arresto cardiaco imminente
IRC
– ipertensione polmonare
– cuore polmonare
– anomalie di accrescimento e sviluppo
– IRA in corso di malattie intercorrenti
                   Segni e Sintomi di IR
Aumento del Drive respiratorio
    Ansietà
    Dispnea
    Uso dei muscoli accessoriali (sternocleidomastoideo, intercostale, alitamento nasale)
    Rientramenti
    Tachipnea
Riduzione del Drive respiratorio
    Brachipnea
    Letargia
    Confusione
    Russamento
Fatica Respiratoria
    Respiro irregolare
Ipossemia
    Cianosi, clubbing, policitemia, aritmie cardiache, ipertensione polmonare, cuore
    polmonare, deficit dell’accrescimento
Segni della malattia polmonare
    Wheezing, ronchi, rantoli, rientramenti (episternali-intercostali-subcostali)
Ipercapnia
    Cefalea / Alterazioni del sonno
    Riduzione dei livelli di coscienza, confusione
                                                               Mod. Pediatrics in Review Vol.25 No.5 May 2004
Basi fisiologiche dell’insufficienza
             respiratoria




 Quadro clinico (sintomi/segni)
Principali cause di insufficienza
    respiratoria nel bambino




 Disfunzione della    Patologia delle vie
pompa respiratoria   aeree e del polmone
   Cause di insufficienza
  respiratoria nel bambino
Ridotta efficienza della pompa ventilatoria
(ipoventilazione):
    patologia del SNC
    patologia dei muscoli respiratori
    patologia della parete toracica
Patologia vie aeree/parenchima
polmonare:
    Ostruzione vie aeree centrali (ipoventilazione)
    Malattie vie aeree periferiche/parenchima
    (alterazione ventilazione/perfusione)
Disfunzioni della pompa respiratoria
             Riduzione dell’input del SNC
Trauma cranico
Ingestione di depressivi del SNC
Emorragia intracranica
Apnee della prematurità
   Alterazione della giunzione neuro-muscolare
Danno al midollo spinale
Avvelenamento da Organofosfati/carbamati
Sindrome di Guillian-Barrè
Miastenia Grave
Botulismo infantile
                  Debolezza muscolare
Miopatie/ Distrofie muscolari
Ridotta efficienza della pompa ventilatoria




                    Ipoventilazione
(può essere associata a segni di riduzione del drive respiratorio)
Disfunzioni vie aeree/polmone
      Ostruzione vie aeree centrali
Croup
Corpo estraneo
Anafilassi
Tracheite batteriche
Epiglottite
Ascesso retrofaringeo
            Disfunzione vie aeree
             periferiche/Polmone
Asma / Bronchiolite
Polmonite
Edema polmonare
Fibrosi cistica
Displasia broncopolmonare
Patologia vie aeree/parenchima
          polmonare

Ostruzione vie aeree                 Ostruzione vie aeree
        centrali                      periferiche/malattie
                                    parenchima polmonare

                                         Alterazione degli
 Ipoventilazione                          scambi gassosi
    Spesso associato a segni di aumento del drive respiratorio
Classificazione patogenetica IR
IR tipo I (ipossiemica)
 – alterato rapporto ventilazione/perfusione
 – difetti diffusione
 – shunt intrapolmonari


IR tipo II (ipercapnica)
 – Ipoventilazione alveolare
        Ipoventilazione alveolare


Il volume di aria inspirata
che giunge agli alveoli
nell’unità      di  tempo
(ventilazione alveolare)
risulta ridotto.
Ipoventilazione

     Ipercapnia
     Ipossiemia
 Acidosi respiratoria
          Alterato rapporto V′A/Q′


Ventilazione e perfusione non
sono accoppiate in diverse
regioni polmonari (ridotta
ventilazione/normale perfusione):
la conseguenza è che la
diffusione gassosa risulta essere
inefficace
  ALTERAZIONI DEGLI SCAMBI GASSOSI

Le turbe degli scambi gassosi intrapolmonari causano

  Ipossemia
   – capacità di diffusione della CO2 molto maggiore di quella dell’ O2
   – zone di ipoventilazione regionale con scarsa rimozione della
     CO2 possono essere compensate da un aumento della
     ventilazione delle unità polmonari normali.


   Ipercapnia si sviluppa solo quando a causa della
fatica muscolare il paziente non riesce a sostenere
l’aumento della ventilazione indotta dall’ipossemia.
                          Shunt


Una quota di sangue
raggiunge il circolo arterioso
dopo aver attraversato regioni
alveolari non ventilate
       Diagnosi differenziale
       Somministrazione di ossigeno
               correzione ipossiemia




Alterato rapporto V′A/Q′               Shunt
    Alterazione della diffusione



Non si raggiunge l’equilibrio
tra la PaO2 dei capillari
polmonari ed il gas alveolare
 Indicatori dell’efficienza scambi
              gassosi




Pressione parziale dei   Equilibrio acido-base
gas sangue arterioso
(emogasanalisi)
    Emogasanalisi arteriosa


   E’ il principale strumento per la
diagnosi e la valutazione della gravità
    dell’insufficienza respiratoria
in molti casi deve essere ripetuta per
   quantificare il deterioramento o il
          miglioramento
            Emogasanalisi
In caso di prelievo capillare o arterioso
difficoltoso:

– valutare PH e Pco2 su sangue venoso
    Pv-Co2 5-10 mm Hg > Pa-Co2
    PH ↓=
    Bicarbonati
      – se N bene
Equilibrio acido-base

   VALORI NORMALI

    pH = 7.40

    PaCO2 = 40 mmHg

    HCO3- = 24 mEq/L
++
↑ PaCO2
↓ PH
↓ PaO2
     CO2 e meccanismi di compenso


 Polmone intervento rapido


             CO2 + H2O      H2CO3           H+ + HCO3 -




                         intervento lento     Rene

Eq. di Hasselbalc
    Alterazioni dei principali valori
     emogasanalitici nei disturbi
       dell’equilibrio acido-base
                Acidosi          Alcalosi          Acidosi         Alcalosi
               metabolica       metabolica       respiratoria     Respiratoria
    pH                                                               

                                                                        
                                    
Bicarbonato                                     (per compenso)    (per compenso)

                                     
                                                                       
  pCO2        (per compenso)   (per compenso)

                  < -2,5           > +2,5       tra +2,5 e –2,5       < -2,5
    BE
        Emogasanalisi arteriosa
             Ph            pCO2   pO2    HCO3
                           (mmHg) (mmHg) (mEq/L)
Normale 7,40               40     100    24
             (7.38-7.45)   (35-45)                           (23-27)

ARF          7,24          60            50                  24

CRF          7,35          60            50                  34

A/CRF        7,28          70            50                  34

ARF= Insuff. Resp. acuta CRF= insuff. Resp.Cronica A/CRF= ARF in CRF
                                         Pediatrics in Review Vol.25 No.5 May 2004
         Pulsossimetria

Tecnica non invasiva
Permette misurazione accurata
saturazione dell’O2 attraverso
posizionamento di un elettrodo a
livello di un dito
SO2 >95% in aria ambiente
                  Ossimetria
                interpretazione e limiti

Condizione                      Limiti
Pigmentazione scura della
pelle
Ridotta perfusione periferica   Segnale inadeguato
Anemia                          Sovrastima
Concentrazione abnorme
emoglobina
–   Metaemoglobina
                                Lettura non attendibile (80-85%)
–   Hb-S
                                Saturazione accurata ma curva
                                dissociazione shift vs dx
–   CO-Hb
                                sovrastima
Aumentato drive     Riduzione drive
respiratorio        respiratorio

– Ansietà           – Brachipnea
– Dispnea           – Confusione
– Tachipnea         – Letargia
– Uso dei muscoli
  accessoriali
– Rientramenti



     Insufficienza Respiratoria
           Diagnosi di IR
Storia clinica
– Malattie sottostanti
– Modificazioni dello stato di coscienza
– Modificazioni del respiro
Esame obiettivo
Emogasanalisi
           Esame obiettivo
              permette di valutare:
Funzione neuro muscolare:
– misura della frequenza respiratoria
– verifica dell’uso dei muscoli accessori
– presenza di movimenti paradossi
Stato di ossigenazione:
– cianosi e/o clubbing
Valutazione neurologica
– stato di coscienza
ABC
   Sistemi di somministrazione
              dell’O2
Cannule nasali: due tubuli vengono inseriti nella parte anteriore delle narici,
sostenuti da un leggero supporto (6L/min, [02]=22-40%)

Maschere semplici: si somministra O2 in concentrazioni fino al 35-60%, quando la
velocità di flusso è pari a 6-10L/min.
Maschera di Venturi: l’O2 entra nella maschera attraverso un getto sottile,
determina un flusso costante di aria che entra attraverso i fori circostanti. Con un
flusso dell’O2 di 3-15 L/min si somministra al paziente un flusso totale (O2+aria) di
circa 40L/min. In questo modo la re-inspirazione di gas espirato diventa
trascurabile, per cui non si ha accumulo di CO2. Si somministra O2 in concentrazioni
pari a 24-50%)

Cappa di Hood: somministrare O2 in concentrazioni fino al 80-90%, quando la
velocità di flusso è pari a 7-10L/min.
      Insufficienza Respiratoria Cronica
                     - definizione -
E’ una condizione caratterizzata da una progressiva e

costante alterazione della pressione parziale dei gas

(O2 e CO2) nel sangue arterioso.

  Pa O2 < 60 mmHg (IPOSSIEMIA)
  Pa CO2 > 50 mmHg (IPERCAPNIA)
  pH > 7.35
   (compenso renale con ↑ bicarbonati plasmatici)
                                     Cause di IRC
   Non polmonari                                            Polmonari
Sistema Nervoso Centrale
Riduzione dell’input del SNC
    Trauma cranico                                  Broncodisplasia polmonare
    Ingestione di depressivi del SNC
    Emorragia intracranica
    Effetti avversi di una procedura di sedazione   Fibrosi cistica
    Prematurità
Alterazione della giunzione neuro-
   muscolare
     Danno al midollo spinale
     Avvelenamento da Organofosfati/carbammati
     Sindrome di Guillian-Barrè
     Myasthenia gravis
     Botulismo infantile
Miopatie primarie o secondarie
     Miopatie/ Distrofie muscolari
     Miopatie metaboliche
     Alcalosi metabolica
Alterazioni della parete toracica
     Cifoscoliosi
     Obesità
     Traumi, interventi chirurgici
   Conseguenze cliniche dell’IRC
               Riduzione ossigenazione
               Ritenzione di CO2

1. Conseguenze d’organo. L’ipossia tissutale determina un inadeguato apporto di
   ossigeno ai mitocondri e conseguente alterazione del metabolismo energetico degli
   organi e parenchimi più nobili (SNC)


    Metabolismo anaerobico        Produzione acido lattico
                                                                          Acidosi
                                                                         metabolica

2. Conseguenze emodinamiche. La vasocostrizione arteriolare polmonare secondaria all’
   ipossiemia cronica determina effetti emodinamici sulle sezioni destre del cuore

                                                                            Cuore
    Rimodellamento vascolare   Ipertensione polmonare pre-capillare       Polmonare
                                                                           Cronico
    Segni e sintomi di ipossia
             cronica
Dispnea
Iperventilazione (stimolo ipossico)
Cianosi centrale
             concentrazioni di Hb ridotta > 5 g/dl
             PaO2< 40 mmHg
Ippocratismo digitale
Alterazioni neuropsichiche
             modificazioni del tono dell’umore (euforia), riduzione della
             memoria, cefalea mattutina, incoordinazione motoria, agitazione,
             insonnia
Ipertensione polmonare (cuore polmonare cronico)
             facile stancabilità, palpitazioni, dolore toracico, tosse, emoftoe,
             turgore giugulari, edemi declivi, epatomegalia dolente
      Segni e sintomi di ipercapnia
                 cronica
  effetto tossico della CO2
  acidosi respiratoria
   Fenomeni di                                                           Fenomeni di
eccitazione centrale                                                  inibizione centrale
                                       CO2
Sintomi neuropsichici
movimenti involontari                            • Obnubilamento del sensorio
ipertono muscolare                               • Alterazioni del ritmo del respiro
tremori grossolani (flapping)                    • “Cianosi calda” per effetto complessivo
parestesie, acufeni                                dell’ipossiemia e della vasodilatazione
                                                   cutanea
Emodinamici                                      • Progressiva depressione dello stato di
cefalea frontale, al risveglio mattutino           coscienza (carbonarcosi) fino al coma
Irritabilità
insonnia
nausea e vomito (per ipertensione endocranica)
 Progressione clinica dell’ IR
Sintomi
                 pH     Sintomi
respiratori             neurologici
– Tachipnea             – Cefalea
                 7.30
– Fatica                – Encefalopatia
  muscoli                 ipercapnica
  respiratori                turbe di
     respiro                 coscienza
     paradosso               Alterazioni
                             motorie

– Bradipnea             – Stupor
                 7.10   – Coma
                      Indagini IRC
Emogasanalisi
in respiro spontaneo e a differenti flussi di O2 (in ipossiemici)
in respiro spontaneo e durante ventilazione meccanica (in ipercapnici)

Spirometria
definire gravità e progressione della malattia di base sia ostruttiva che
restrittiva

Ecocardiografia
definire la gravità dell’ipertensione polmonare
                   SPIROMETRIA
               insufficienza ventilatoria

        Ostruttiva                  Restrittiva
•Asma                        •Patologie della gabbia
•Fibrosi cistica             •toracica
•Broncodisplasia             •Patologie neuromuscolari
                             •Lesioni occupanti spazio
                             •Fibrosi polmonare
PATOLOGIA OSTRUTTIVA DEL POLMONE


           FEV1  , FVC 


           Tiffeneau < 70-80%
    PATOLOGIA RESTRITTIVA DEL POLMONE

               FEV1  , FVC  


               Tiffeneau = N/

•
              Stadiazione clinica

   Insufficienza respiratoria conclamata
 Ipossiemica

 ipossiemica/ipercapnica


   Insufficienza respiratoria latente
 notturna

 da sforzo
       Pulsossimetria notturna



 Definizione di insufficienza respiratoria latente


 Controllo di efficacia –terapia

				
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posted:1/4/2012
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