Formulario de Denuncia

							                                                                                                              FORMULARIO DE DENUNCIA

                                                                 Aseguradora LIBERTY ART                                                     COD. Nº: 00280
Avda. Pte. Roque Saenz Peña 636 - (C1035AAO) Buenos Aires - Tel : (54-11) 4346-0407 Fax: (54-11) 4346-0496 - Fax: 0800-3331617

                                                             Contrato Nº                                                   Nº de caso:
Empleador:
C.U.I.T.:
Razón Social del Establecimiento donde ocurrió la contingencia:

Domicilio:                                                                                            Localidad:

Pcia.:                                                                                                País:

C.P.:                                                                                                 Teléfono:
Trabajador:

CUIL:                                                                                      D.N.I                                                   Sexo:         M         F
Fecha de Nacimiento:                                         /            /                           Nacionalidad:
Estado Civil:                                          Seleccionar opción                             Domicilio:
Localidad:                                                                                                    Pcia.:
País:                                                                                   C.P.:                                        Tel.:
Puesto de Trabajo habitual/ Ocupación:                                                                                       Sección:
Fecha de Ingreso a la empresa:                          /        /                  Antigüedad en el puesto                     Años            Meses            Dias
Puesto de trabajo en el momento del siniestro:
         Reparto                                    Capitalización                 Ingreso Base:                       $
Turno habitual:                              Fijo                Rotativo          Horario habitual:                   a            hs.                a             hs.
Accidente:
            De trabajo             In Itinere               Enfermedad Profesional                      Desplazamiento en el día laboral

Fecha:(*)                   /            /                       Horario de la jornada:                 a           hs. /                 a                hs.
                                                                                                      (*) En Enfermedad profesional colocar la fecha de la primera
Breve descripción del hecho                  Hora del Accidente:                        hs.
                                                                                                      manifestación.




¿Ha regresado el empleado a trabajar?                                SI                 NO              Fecha:                  /              /
Forma del Accidente:                         Seleccionar Opción                                             Zona Afectada:
Naturaleza de la lesión:                     Seleccionar Opción                                                        Seleccionar Opción

Agente causante del hecho:                   Seleccionar Opción                                                                              Mano hábil:             D     I
Nombre del Centro Médico                     (al que fue derivado el damnificado):
Domicilio:                                                                                                         Localidad:
Pcia.:                                                                             C.P.:                                     Tel.:
Testigos:
Nombre y Apellido:                                                    Domicilio:                                                             D.N.I.:
Nombre y Apellido:                                                    Domicilio:                                                             D.N.I.:

Fecha de Emisión:                  /            /
Nota: El presente formulario deberá
ser remitido en el plazo máximo de 24 hs.
(Decreto 717/96- Res.204/96- S.R.T.)
                                                                                   Firma Autorizada                                          Aclaración

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