Analyse des AT arbre des causes

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Analyse des AT arbre des causes Powered By Docstoc
					  Analyse des AT
Arbre des causes

Réalisé par les internes de médecine du travail
            de la faculté de Dijon.
                       Plan
I.Introduction
II.Causes des AT
   1. Causes matérielles
   2. Causes humaines

III.Analyse des AT
    1. Analyse a priori
    2. Analyse a posteriori
       a. Recueil des faits
       b. Construction de l’arbre des causes (ADC)
       c. Exploitation de l’arbre des causes : « comprendre et agir »

IV.Fiabilité des systèmes
V. Conclusion
           I.INTRODUCTION



             LEGISLATION

Art L.411-1 du Code de la Sécurité Sociale
Art L.412-2 du Code de la Sécurité Sociale
        I.INTRODUCTION




Lésion corporelle
Travail mal conçu ou inadapté
Notion de responsabilité d’un tiers
Cas de la « diathèse traumatophile »
Acteurs de prévention :chef d’
 II.Causes des AT

Causes matérielles
  Directes
  Favorisantes
  Fortuites


Causes humaines
  Facteurs collectifs
  Facteurs individuels


Causes inclassables
         II.Causes des AT

CAUSES MATERIELLES
          Causes directes
 Chocs, chutes, écrasements, projections…


        Causes favorisantes
 Eclairage, température, hygrométrie, bruit,
                 vibrations…


          Causes fortuites
   Incendies, éboulements, explosions…
                II.Causes des AT

       CAUSES HUMAINES
Facteurs collectifs
  - Relations inter-individuelles

Facteurs individuels
  - Facteurs constitutionnels : âge, sexe, Q.I.,
    psychisme, ethnie, morphotype, dyslatéralité,
    inexpérience, tares et handicap…
  - Facteurs pathologiques acquis : troubles
    sensoriels, moteurs, effets IIr des médicaments,
    conduites addictives…
              II.Causes des AT

   CAUSES INCLASSABLES
- Conséquences de dysfonctionnement ou
d’insuffisance au niveau de l’organisation du
travail.

- Non respect des consignes de sécurité, défaut
de commandement, défaut d’information,
dégradation du matériel, contraintes et des
niveaux d’astreintes.
         III.Analyse des AT

Vise à dégager des axes de prévention

Engage différents acteurs : CHSCT,
responsable sécurité, médecin du travail, la
victime…
        2 approches possibles :
           Analyse a priori

           Analyse a posteriori
    III.Analyse des AT

Analyse a priori :

Identification des dangers

Évaluation des risques

Document unique   (décret du 5 novembre 2001)
        III.Analyse des AT

 Analyse a posteriori :
Méthode de l’arbre des causes,
analyse pluricausale développée par INRS

Recueil des faits

Construction de l’arbre des causes

Recherche de mesures correctives adaptées

Recherche de situations avec risques semblables

Proposition de mesures préventives adaptées

Vérification de leur application
           III.Analyse des AT

Recueil des faits
 But : obtenir des données objectives, des faits
 Moyens : « enquête policière »
 Comment ? : « I.T.MA.MI »
                    I
                L’ ndividu

               La   Tâche
               Le   MAtériel
               Le   MIlieu
                 III.Analyse des AT
Construction de l’arbre des causes
Représentation graphique de l’enchaînement des
faits, de leurs relations et de leur succession dans
le temps.

Code graphique : fait permanent :


                 fait ponctuel :

                 phénomène humain et hypothèses:   «?»
La construction s’organise de la droite vers la
gauche avec pour point de départ la lésion (fait
ultime).
           III.Analyse des AT

A partir de chaque fait (X) se posent
3 questions :

  - Qu’a-t-il fallu pour que ce fait X arrive?

  - Y était-t-il nécessaire pour que X arrive?

  - Y était-t-il suffisant pour que X arrive?
III.Analyse des AT
       III.Analyse des AT


Premier exemple
« Y pourraient pas
faire
 attention ces cons
là… »
M Pouf, diabétique obèse (100 kgs),
est hospitalisé en endocrinologie pour
syndrome fébrile.
Mr Pouf est tombé dans les
Il se retrouve coincé entre le
mur et la cuvette, les jambes
Violette, charmante aide-soignante de
l’étage, alertée par le bruit se précipite
pour l’aider à se relever.
                              Lève-malade




Les WC étant étroits
 Mr Pouf est tombé dans les
(140x75cm)…
Violette enjambe M
Elle se retrouve coincée, en équilibre instable
l’obligeant à une torsion latérale du tronc
            Bras droit blessé




Elle saisit M Pouf avec son seul bras gauche (le
                           Bras droit blessé




Elle exerce une violente
traction…
Cette violente traction
est à l’origine d’une
brutale cervicalgie.
                             Bras             V utilise
    M P est
    tombe              ?     droit
                            Blessé
                                              Son bras
                                              Gauche



                            P est                                  Traction
     WC =                  coincé              V relève            violente
?   140x75                 dans les           Le malade             du bras
                             WC                                     gauche


     M P.                                      V relève
                           Lève-mld
     pèse
    100 kgs
                       ?   plus large          manuel-
                                               lement
                            que WC
                                                                               V a une
                                                                                brutale
                                               V se                           cervicalgie
                                        ?     Dépêche



              M Pouf
               est
              obèse
                                                                   V est en
                                  V manque            V est        torsion
                                   de place        deséquilibrée   latérale
               WC =                                                du tronc
      ?       140x75
      III.Analyse des AT


Deuxième exemple
Il est 13h50 et il pleut …
Voyant la Leroy Mr Dupontàchutevélomoteurnonuneau magasin…
  Il…Mr LeLesconduitangle droitDupont se et …dans l’usine
     doitchaussée encombrée, deautomoteur rendre remorque...
           M.chargementchargementvitesseavec arrimé
           tournerJustechariotmoment… fonctionné
              Dupont pénètrerueestverse… énergiquement…
                 freinsun une Mr la lourd
                    Le prend à lourdement…
                    Dans caisses pour freine
                    à usagés n’ont pas
                     Il de ce      en pente
                                     Oh putain con
                                      ça fé mal !!! *




Mr Dupont se blesse au poignet et au genou.   * Mr D est marseillais, c’est important !
                                                                           Venait
                                                 ?        Il est
                                                         14h00
                                                                           À son
                                                                           travail
                                                                                            Entrait
                                                                                           à l’usine



                                                             Angle droit
                                                               porte                 ?     Vitesse
                                                                                                           ?      Freine
                                                                                                                   fort
?    Freins
     usagés
                                                              d’entrée

                                                                                         Voit au dernier
                                                                                          moment la
                                                              Virage à                     chaussée
                                                             angle droit                  encombrée
                                                                                                                             VM                      Chute
     Rue en           Vitesse                                                                                                        déséquilibré                Blessure
                                                                                                                            dérape                  sur le sol
      pente           Élevée
                                                              Gêné par
                                                         ?     Le mur
                                                              d’entrée
                                                                           ?                         Il vient    chaussée
                                                                                                   de pleuvoir   mouillée
?   Chargement
      lourd,

                      Virage
                 ?    Serré
                                  versement
                                               Caisses
                                              tombent
                                                              Chaussée
                                                             encombrée




                 ?   Chargement
                     non arrimé
        III.Analyse des AT


Exploitation de l’arbre des causes :
Comprendre et agir

  élaborer une liste de mesures
 curatives

  définir des mesures préventives
                         III. Analyse des AT

              Analyse des accidents et des incidents par la méthode de l'arbre des causes


   Dégager les facteurs potentiels d'accidents          Elaborer la liste des mesures de prévention


         Orienter la détection des risques                  Choisir des mesures de prévention


Constituer et faire évoluer la liste mémoire de FPA      Assurer le suivi des actions de prévention

              PLAN PREVENTIF                                   PLAN CURATIF
           III. Analyse des AT
Mesures curatives
Rechercher toutes les solutions possibles

Retenir des mesures définitives
 – Viser la suppression totale du risque
 – Ne pas créer un autre risque
 – Ne pas déplacer le risque
 – Adapter les mesures de prévention à l’activité
 – Ne pas occasionner de contraintes
 – Privilégier des mesures d’applications durables
 – Prendre en compte le délai d’application
 – Respecter l’esprit de la réglementation

Suivre l’application des solutions:mise en œuvre et suivi
des mesures
                         III. Analyse des AT

              Analyse des accidents et des incidents par la méthode de l'arbre des causes


   Dégager les facteurs potentiels d'accidents          Elaborer la liste des mesures de prévention


         Orienter la détection des risques                  Choisir des mesures de prévention


Constituer et faire évoluer la liste mémoire de FPA      Assurer le suivi des actions de prévention

              PLAN PREVENTIF                                   PLAN CURATIF
         III. Analyse des AT

Mesures préventives

Détecter des Facteurs Potentiels d’Accidents

Inciter l’entreprise à porter prioritairement
  son action sur les causes répétitives.
       IV. Fiabilité des systèmes

Concept de la seconde moitié du XXème:
 l’accident du travail naît de l’interaction
 opérateur / autres composants de la situation
 de travail
Conception multicausale
Conception systémique : l’accident naît des
 dysfonctionnements du système
       IV. Fiabilité des systèmes

JM Faverge
  La fiabilité désigne l’aptitude à effectuer
  une    fonction     requise    dans     des
  conditions données pendant une durée
  donnée :

-fiabilité technique

-fiabilité humaine
    IV. Fiabilité des systèmes



La fiabilité dans le travail dépend à la
fois de la fiabilité de chacun des
éléments constitutifs de la situation de
travail et de la façon dont ils sont reliés
entre eux.
     IV. Fiabilité des systèmes

Fiabilité et sécurité :
la fiabilité renvoie à la capacité du
système de travail à remplir les
objectifs attendus via le travail réel ;
la sécurité renvoie à des conséquences
spécifiques pour les individus (les
accidents) des insuffisances de cette
capacité à remplir l’ensemble des
objectifs attendus
             V. Conclusion

Savoir-faire et méthodes indispensables
  pour une bonne analyse de l’AT
L’ADC doit être un travail collectif à la
  recherche de faits objectifs et non de
  responsables.
Prise en compte des facteurs techniques,
  humains et organisationnels, ainsi que de
  leur imbrication
Permet la mise en place de mesures de
  prévention efficaces
Facteurs humains plus difficiles à maîtriser

				
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