FARMACOS Y LACTANCIA by HC120104164428

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									 FARMACOS Y LACTANCIA

LACTANCIA MATERNA EXITOSA en el CHPR

         TEORIA Y PRACTICA


      DRA. ROSEBEL DE OLIVEIRA
                    OCTUBRE/2005
ACTUALIDAD
• MADRES AÑOSAS
• EMBARAZOS EN MUJERES CON
 PATOLOGIA CRONICA

• FERTILIZACION ASISTIDA
• AUMENTO DE LA PREVALENCIA DE
 LME Y TOTAL
  En el embarazo un estudio en 22 países
     sobre más de 14.000 embarazadas
   reveló que el 80% recibían una media
      de 3.3 medicamentos durante el
                 embarazo
                       Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy.
                                     Int J Gynecol Obstet 39:185,1992



Se estima que entre el 90 y el 99% de
       las madres utilizan algún
   medicamento durante la primer
      semana después del parto
            Bahal N. Drugs excreted in human breast milk.
                             In Pagliaro LA 1995:247-335
  Casi cualquier fármaco presente en la
  sangre materna aparecerá en mayor o
        menor medida en su leche

  No es posible adivinar lo que se ignora,
y es tan inapropiado interrumpir la lactancia
   cuando no es médicamente necesario
   como seguir dando el pecho mientras
    se toman fármacos contraindicados
                             R. Lawrence
La mayoría de los medicamentos que
se prescriben a la madre que lacta no
tiene efecto sobre la lactancia o el
bienestar del niño.


             AAP Comité de medicamentos
             Pediatrics 108:2001;776-789
   FACTORES QUE AFECTAN LA
TRANSFERENCIA DE FARMACOS AL
  LACTANTE A TRAVES DE LA LM


CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL FARMACO

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DE LA MADRE

CARACTERISTICAS DEPENDIENTES
DEL NIÑO
CARACTERISTICAS FISICA-QUIMICAS Y
FARMACOCINETICAS DEL FARMACO

        PESO MOLECULAR
        TASA DE DIFUSION
        GRADO DE IONIZACION

        SOLUBILIDAD
          Liposolubilidad
          % Unión a proteínas pl (baja, media y alta)
        Tmax
        T½
        BIODISPONIBILIDAD
• PESO MOLECULAR
    < 500 daltons (100-300)
•   DIFUSION PASIVA
•   T máx
    Tiempo para alcanzar concentracion
    máxima
•   T ½ Semivida de eliminación
    Tiempo en que se reduce a la mitad en
    plasma
•   BIODISPONIBILIDAD ORAL
    Porcentaje que logra alcanzar la
    circulación sistémica
- La LM favorece la excreción de
medicamentos básicos, menos que los ácidos
- Los fármacos penetran preferentemente en
forma no ionizada, no unida a proteínas y por
difusión simple
- Los fármacos liposolubles pasan más
fácilmente
- La mayoría de los fármacos aparecen en la
LM, no pasando del 1-2% de la dosis ingerida

- El epitelio alveolar es más permeable a los
fármacos en la fase calostral
CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DEL
NIÑO

•   Edad gestacional
•   Edad
•   Volumen de leche ingerida
•   Frecuencia de las mamadas
•   Porcentaje del fármaco que se absorbe
•   Biodisponibilidad oral
•   Factores farmacocinéticos dependientes del
    niño
•   Patología del niño (ictericia)
CARACTERISTICAS DEPENDIENTES DE
           LA MADRE
• Dosis
• Vía de administración
• Frecuencia de administración (AP)
• Porcentaje del fármaco que se absorbe
• Patología materna, porcentaje de unión
 a proteínas, capacidad de metabolizar y
 excretar los fármacos
RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL
EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO
Valorar la ecuación riesgo/beneficio para la
  madre y el niño

Valorar la real necesidad de utilizar un
  fármaco para la madre durante la lactancia

El fármaco indicado debe tener un beneficio
  reconocido para la condición en la cual está
  siendo usado

 Elegir un fármaco conocido y con amplia
  experiencia y de preferencia de uso aceptado
  en RN y lactantes
 RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL
 EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO
 Preferir monodrogas
 Preferir la vía tópica, inhalatoria a la oral o
  parenteral
 Preferir preparados de acción rápida a los de
  acción prolongada
Preferir fármacos que no tengan metabolitos
  activos

Evitar drogas relacionadas con efectos
  tóxicos en adultos y niños

Recomendar la no automedicación
RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EL
EFECTO DEL FARMACO SOBRE EL NIÑO
 Indicar la dosis más baja y por el menor tiempo
  posible compatible con un tratamiento eficaz (dosis
  eficaz mínima y por el mínimo período)

 Programar horario de administración evitando que
  el pico en plasma coincida con el período de
  amamantamiento (corta vida media- luego de la
  lactada)

 Vigilar al lactante para detectar efectos adversos
 Si es necesario indicar un fármaco contraindicado,
  realizar extracción de leche y eliminarla (Ej:
  contrastes radioactivos, metronidazol dosis única)
 Por razones éticas la información
       disponible es limitada

No se disponen de ensayos clínicos,
    la mayoría de la información
disponible es proveniente de casos
  clínicos y o notificaciones sobre
efectos adversos recogidos por los
  sistemas de fármaco vigilancia
     SISTEMAS DE CLASIFICACION
 OMS 2002
 AAP 7 TABLAS 2001
 BNF
 SUECIA 4 GRUPOS
 ANDALUCIA 4 GRUPOS 2001
 H. ALTAMARINA LACMAT www.e-lactancia.org/
 MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL 3 Gr 2000
 H. R. GUTIERREZ ARGENTINA 4 Gr 2003
 URUGUAY, MSP NORMAS NACIONALES 1997
 FARMANUARIO 4 Gr 2003-2006
AAP 2001
Tabla1 Fármacos citotóxicos
Tabla 2 Drogas de abuso
Tabla 3 Fármacos radioactivos que requieren
cese temporal de la lactancia
Tabla 4 Fármacos en que el efecto es
desconocido pero puede ser de preocupación.
Ansiolíticos, antidepresivos, antisicóticos,
otros
Tabla 5 Fármacos asociados a efectos
significativos y deben ser dados con
preocupación, atenolol, aspirina, primidona
Tabla 6 Fármacos compatibles
Tabla 7 Alimentos y agentes ambientales
ANDALUCÍA
A compatible, no han demostrado riesgo, por lo
que podrían administrarse
B precaución, podrían utilizarse vigilando la
aparición de efectos adversos, riesgo teórico de
toxicidad

B* precaución, por no disponerse de datos sobre
su excreción, utilizar un medicamento alternativo
más seguro, se realiza consideración teórica de
acuerdo a sus características farmacocinéticas
C contraindicado, por graves efectos adversos
descritos o por elevada probabilidad que ocurra
Algunos se han clasificado con dos categorías a la
vez.
H. ALTA MARINA
 www.lacmat.org.ar
www.e-lactancia.org/inicio.htm
• Nivel de Riesgo 0
• Producto: FENITOINA, DIFENILHIDANTOINA
  Grupo: Antiepiléptico
• Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no
  riesgo lactancia-lactante
• Comentario: Antiarrítmico y anticonvulsivo.
• Datos Farmacocinéticos:
• Peso molecular(daltons): 252
• Unión Proteínas (%): 89
• Índice Leche/Plasma: 7
• Tmax (horas): 12 T ½ (horas): 24
• Biodisponibilidad oral (%):100
H. ALTA MARINA
 www.lacmat.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm
• Nivel de Riesgo 0
• Producto: METRONIDAZOL Grupo: Antibacteriano
    Imidazol
•   Riesgo lactancia: 0- Seguro,compatible, no riesgo
•   Comentario: El metronidazol es ampliamente usado,
    incluso en lactantes pequeños, para tratar infecciones
    por giardia lamblia sin ningún problema. Su uso para
    tratar infecciones maternas (tricomonas, lamblias,
    amebas u otras) es compatible con la lactancia. El
    metronidazol puede teñir los líquidos corporales de rojo,
    sin que eso sea perjudicial.
•   Datos Farmacocinéticos :
•    Peso molecular(daltons): 171
•    Unión Proteínas (%): 10
•   Índice Leche/Plasma: 1,8
•   Tmax (horas): 4 T ½ (horas): 8,5
•   Biodisponibilidad oral (%):100
MINISTERIO DE SALUD DE BRASIL

VERDE USO COMPATIBLE, fármacos
potencialmente seguros, no se han
observado efectos significativos que puedan ser
preocupantes

AMARILLO USO CRITERIOSO, medicamentos
que se debe valorar riesgo/beneficio, exigen
control clínico o/y paraclínico, usarlos el
menor tiempo posible y con la menor dosis

ROJO CONTRAINDICADO exigen suspender
la lactancia, hay evidencia de efectos
adversos importantes
  URUGUAY

• Contraindicados, suspender la lactancia
  en forma temporal o definitiva
• Potencialmente riesgosos, usarlos con
  precaución especialmente si es un RN
• Probablemente seguros, tienen efectos
  leves o no existe suficiente información
  para asegurar que no tengan efectos
  adversos
• Seguros a dosis habituales, tener
  presente idiosincrasia y reacción alérgica.
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS
• Analgésicos:
IBUPROFENO DE ELECCIÓN EN LACTANCIA,
 experiencia amplia en niños y tiene escaso
 pasaje a la LM
 Paracetamol, dipirona, indometacina, codeína,
 morfina, dextropropoxifeno escaso pasaje a la
 LM, considerados seguros
 AAS considerado riesgoso (acidosis láctica) , un
 caso publicado de una madre que recibía 600
 mg c/4 hs por una artritis (riesgo de S. de Reye)
Meperidina larga vida media de sus metabolitos
 Tramadol, fármaco con menor experiencia,
 evitar su uso
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS
• Antibióticos:
 Penicilinas,     Cefalosporinas,     excreción
 escasa en LM, son probablemente seguras
 Macrólidos son considerados compatibles
 Aminoglucósidos. son usados en el RN,
 tienen escasa absorción V/O por lo que son
 seguros
 Sulfas compatibles, excepto en PT y en RN
 con déficit de G-6P-deshidrogenasa
Trimetoprim/sulfa es compatible Pt?
Metronidazol tiene escaso pasaje, no hay
 efectos adversos, la AAP suspender la LM por
 12-24 hs luego de una dosis única de 2 g
 Quinolonas evitar su uso, en animales jóvenes
 riesgo de artropatía
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

• Antihipertensivos de elección:
BETABLOQUEANTES Y DIURÉTICOS: Evitar
 dosis altas
Dosis bajas de tiazídicos se eliminan en
 pequeñas cantidades en LM y no suprimen la
 lactancia (ácidos débiles), a dosis altas y por
 períodos prolongados pueden reducir la
 producción láctea
Betabloqueantes propranolol, labetalol y
 metoprolol pasan poco, atenolol, nadolol y
 sotalol pasan más (bradicardia e hipotensión
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

• Ansiolíticos      benzodiacepinas sedantes,
    preferir: vida media más corta, loracepam,
    clonazepam, clobazam evitar tratamientos
    prolongados, vigilar sedación
•   Hipnóticos       benzodiacepinas,      preferir
    midazolán tiene menor vida media, usar por
    cortos períodos
•   Antidepresivos tricíclicos tienen escasos
    efectos sobre el niño, (AAP los considera
    riesgosos) indicar a la noche en 1 toma diaria.
    Los SSRI son los de primera línea. De elección
    sertralina o paroxetina porque ha sido
    extensamente estudiado y los niveles en el niño
    han sido mínimos, fluoxetina tienen una mayor
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS
• Corticoides inhalatorios, escaso nivel en plasma
    materno, son seguros
•   Corticoides v/o pasa poco a la LM y son seguros
    por períodos breves. Dosis > 20 mg/día, preferir
    prednisolona sobre prednisona. Minimizar si no se
    amamanta por 4 hs luego de la dosis
•   Anticonceptivos con progestágenos compatibles
•   Anticonceptivos combinados con estrógenos,
    contraindicados disminuyen producción láctea
•   Antiespasmódicos, anticolinérgicos probablem
    seguros, pasan a la LM pueden disminuir la
    producción    láctea,   vigilar    taquicardia   y
    estreñimiento
•   Xantinas, compatible por cortos períodos ,
    alcanza concentraciones en LM del 6-20% de la
    concentración terapéutica, vigilar irritabilidad
PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLOGICOS

• Vacunas   respetar el esquema de
 vacunaciones vigente, son seguras. Polio se
 recomienda posponer hasta que el niño tenga 6
 semanas podría interferir con la producción de
 anticuerpos por el niño
• Café, compatible, 6-8 taza pueden
  acumularse    y    causar    insomnio    e
  irritabilidad
• Chocolate,      compatible      cantidades
  excesivas pueden causar irritabilidad y
  aumento del peristaltismo (+ 450 g/día)
• Tabaco, disminuye producción láctea
• Vitaminas, son seguras a dosis
  habituales
FARMACOS CONTRAINDICADOS
• ANTINEOPLASICOS (CITOTOXICOS)
• ERGOTAMINA (PUEDE SUPRIMIR LACTANCIA, VÓMITOS,
  DIARREA, CONVULAIONES)

• SALES DE ORO (EFECTOS ADVERSOS)
• BROMOCRIPTINA (Y OTROS ANTAGON HORMON)
• ESTROGENOS (DISMINUYE LA PRODUCCIÓN LÁCTEA)
• ANDROGENOS (DISMINUYE PRODUCCION LACTEA,
  MASCULINIZACION, DESARROLLO PRE COZ)

• FENINDIONA (HEMORRAGIA RN)
• RADIOFARMACOS (Cobre 64 50 hs, Galio 67 2 semanas,
  Indio 111 20 hs, Yodo 123 36 hs, Yodo 125 12 hs, Tecnesio 99 15 hs)

• IODADOS (RIESGO HIPOTIROIDISMO)
HISTORIA CLINICA
• LAURA tiene 29 años, amamanta a
  Nicolás de 4 meses en lactancia exclusiva
• Concurre a la consulta y se le diagnostica
  gripe
• Se le indican anti-termo-analgésicos c/ 6
  hs, mucolíticos y expectorantes c/8 hs
HISTORIA CLINICA

• SILVANA tiene 31 años, amamanta a
  Natalia de 25 días en lactancia exclusiva
• Concurre a la consulta psiquiátrica y se le
  diagnostica      depresión,      indicándose
  sertralina 1 comp/día
• Refiere desear amamantar a su hija, no se
  le informó si podía continuar en lactancia
• Envía un mail a la SUP pidiendo ayuda
  para decidir si puede iniciar la medicación
www.e-lactancia.org/inicio.htm
• Nivel de Riesgo 1 Producto: FLUOXETINA Grupo:
    Antidepresivo inhibidor sel. recaptación serotonina
•    Riesgo lactancia: 1- Bastante seguro, posible riesgo
    leve, controlar
•   Alternativa: SERTRALINA, PAROXETINA
•   Comentario: Descrito cólico, irritabilidad,
    insomnio, anorexia y escasa ganancia de peso en
    un recién nacido. No se han observado problemas
    fuera del periodo neonatal y hay cada vez más
    casos publicados sin efectos adversos en los
    lactantes.
•     Datos Farmacocinéticos:
•   Peso molecular(daltons): 309
•   Unión Proteínas (%): 95
•   Índice Leche/Plasma: 0,9
•   Tmax (horas): 8 T ½ (horas): 144
•   Biodisponibilidad oral (%): 80
     La mayoría de los
   medicamentos que se
prescriben a la madre que
lacta no tiene efecto sobre
 la lactancia o el bienestar
          del niño.
         AAP Comité de medicamentos
         Pediatrics 108:2001;776-789
•Muchas gracias
MARIA. 29 días de vida.
Parto normal. Peso RN: 2.900 g
Peso al alta: 2.610 g a las 48 hs.

• Primer control: 10 días, peso: 2.760 g
Indicación: fórmula infantil.
• La madre no ofrece fórmula, cambia de
  pediatra y realiza el
• Segundo control: 29 días, peso: 3.150 g.

REFLEXIONES DE LA HC
INDICACIONES ACTUALES
MALENA: 3 meses, primera hija.
• CONSULTA: eritema en areola y pezón, dolor
  urente al mamar y entre lactadas.
DIAGNOSTICO: Candidiasis cutánea e intraductal.
TRATAMIENTO: Fluconazol V/O, ketoconazol local.
  Lactante: Nistatina V/O

3 SEMANAS MÁS TARDE NUEVA CONSULTA:
Sin dolor urente mamario.
Eritema de pezón y areola con vesículas y prurito.

MOTIVOS PARA PASAR A DERMATOLOGO

								
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