Central Venous Pressure
Monitoring
ผศ. นพ. ทนันชัย บุญบูรพงศ์
ภาควิชาวิสญญีวิทยา
ั
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
Email: thananchairama@hotmail.com
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
้
1. CVP บอกอะไรได้บาง?
1.1 Blood volume
1.2 Right ventricular venous return
1.3 RV preload
1.4 RV pump function
1.5 LV preload
1.6 Risk of pulmonary edema
2. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อ CVP มีอะไรบ้าง?
3. ค่าปกติของ CVP คือเท่าไร?
4. ที่ใช้ของ CVP ในทางคลินิกมีอะไรบ้าง?
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
5. การใช้ CVP เป็ นแนวทางการให้สารน้า ทาได้อย่างไร?
6. CVP ตาเพียงใดจึงควรให้สารน้าเพิ่ม?
่
CVP สูงเพียงใดจึงควรหยุดให้สารน้า?
การให้ IV fluid keep CVP 8-12 cm H2O ทาอย่างไร?
7. ข้อบ่งชี้ของการทา central veous line มีอะไรบ้าง?
8. Central line เป็ นเส้นที่เหมาะแก่การให้สารน้าเร็วๆ เพราะ
ให้ได้เร็วกว่า peripheral line ใช่หรือไม่?
9. วิธีการทา central line มีกี่วิธี? อะไรบ้าง?
10. การวัด CVP ทาได้กี่วิธี อะไรบ้าง?
11. เวลาทา จะสอดสาย CVP เข้าไปแค่ไหน?
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
12. ตรวจสอบได้อย่างไรว่าปลายสายอยู่ในตาแหน่ งดี? และค่า
ั
CVP ที่วดได้ เชื่อถือได้?
้
13. ตาแหน่ งตัง 0 (zero level) คือตาแหน่ งใด เรียกว่าอะไร หา
ได้อย่างไร?
ู
14. การวัด CVP จะต้องให้ผ้ป่วยนอนหงายราบหรือไม่?
15. การวัด CVP จะต้องปลดเครื่องช่วยหายใจหรือไม่?
้
16. จะวัดตอนน้าขึนหรือน้าลง?
17. ถ้าจะเปรียบเทียบกัน ต้องวัดในท่าเดิมที่เคยวัดหรือไม่?
18. การดูแลผูป่วยที่ monitor CVP อยู่ ควรทาอย่างไร?
้
CVP and Blood Volume (BV)
CVP เพียงลาพัง ไม่สามารถบอก BV status ได้
Normal CVP
- Normovolemia
- Hypovolemia c venoconstriction, ventricular dysfunction
- Hypervolemia c hyperdynamic heart function
Low CVP
- Absolute or relative hypovolemia (vasodilatation)
- Hyper-, hypo-, or normovolemia c hyperdynamic heart or negative ITP
High CVP
- Hypervolemia
- Hypo- or normovolemia c positive ITP, ventricular dysfunction,
obstruction of blood flow (TS, PS, cardial tamponade)
CVP and Venous Return (VR)
• VR to right ventricle
้
VRRV ขึนกับ RVFP
RVFP = RAP – RVDP = CVP – RVDP
CVP ตา VR อาจจะมากหรือปกติหรือน้ อยก็ได้
่
CVP ปกติ VR อาจจะมากหรือปกติหรือน้ อยก็ได้
CVP สูง VR อาจจะมากหรือปกติหรือน้ อยก็ได้ แต่มกจะน้ อย
ั
CVP as RV Preload
SWI,
SV
fiber length
RVEDV
-- RV compliance
RVEDP
-- Tricuspid valve function, ITP
RAP
-- Catheter tip location, technical errors
CVP
CVP and RV Pump Function
ั
CVP มีความสัมพันธ์กบ ventricular pump function
มากกว่าอย่างอื่น
CVP สูง บ่ง RV function dysfunction
และบ่ง LV function dysfunction ในกรณี ที่ไม่มี
ภาวะ Rt-Lt discrepancy
PAOP as LV Preload
SWI,
SV
LVEDV
-- LV compliance
LVEDP
-- Mitral valve function, ITP
LAP
-- ITP. venous obstruction
PVP
-- location, high Palv (PPV,PEEP), low PVP
PAOP
-- Increased PVR, occlusive PVD, HR>120
PADP
RAP (CVP) vs LAP (PAOP)
PAOP
CVP
Rt-Lt discrepancy: CVP cannot be used to assess PAOP.
1. Absence of pericardium
2. RV dysfunction predominates
3. Decreased LV compliance
Optimal Preload
PCWP 15 mm Hg
CVP 15 cm H2O
Acute MI PAOP 20-22 mm Hg
CVP & Risk of Pulmonary Edema
PCWP >22 mm Hg
CVP >20-25 cm H2O
ใช้ได้เฉพาะกรณี ที่ไม่มี Rt-Lt discrepancy
ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อค่า CVP
1. Force from behind
2. Pressure from in front
3. Internal force: volume vs capacitance
4. External force
Venous Capacitance and Volume
A B C
point of point of
min. capacitance max. capacitance
Normal Value for RAP & CVP
RAP 0 mm Hg
-5 to 15 mm Hg
CVP 5-12 cm H2O
-5 to 15-20 cm H2O can be normal
- catheter tip location
- individual’s compensated normal
Clinical Uses of CVP
1. As a guideline for volume therapy (RV pump
funcion, RV preload): fluid challenge test
2. To assess BV status, LV preload, risk of PE ?
3. CVP waveform to detect cardiac abnormalities
Normal CVP Waveform
systole diastole
a
c v
x
x’ y
CVP as a Guideline for Volume Therapy
Indication: Need for + Risk of volume therapy
Method; Fluid challenge test
ให้ volume loading เข้าไปจานวนหนึ่ ง
้
ดูการเปลี่ยนแปลงของ CVP หรือ PAOP ทังขณะ loading และ
หลัง equilibration of venous pressure
ปรับ volume และ rate ของ volume therapy ตามผลการ
เปลี่ยนแปลงของ CVP หรือ PAOP
Fluid Challenge Test
Initial CVP 15 cm H2O
PAOP 16 mm Hg
Volume & Rate 200 mL/10 min 100 mL/10 min 50 mL/10 min
During infusion, CVP rises >5 cm H2O
or PAOP rises >7 mm Hg
Yes No
Stop challenge Complete the volume
Wait 10 min Wait 10 min
CVP change >5 3-5 7 4-7 40 mEq/L
4.3 Vasopressor: high dose dopamine, NE, adrenaline
5. Frequent blood sampling
6. Insertion of other catheters: hemodialysis catheter, right heart
catheterization (aspiration of air emboli), temporary pacing electrode,
PA catheter (PA pressure monitoring, cardiac output, PA angiography,
mixed venous blood sampling)
Methods of CVP Line Establishment
1. Percutaneous venepuncture and catheterization
1.1 Over-the-needle catheter
1.2 Through-the-needle/plastic catheter
1.3 Seldinger technique
1.1 Centrally-inserted: subclavian, internal jugular
1.2 Peripherally-inserted central catheter
2. Venous cut down (venotomy, phlebotomy, venesection)
2.1 Central
2.2 Peripheral
Methods of CVP Measurement
1. Manometer
1.1 Fluid column: water นิยมกว่า mercury
1.2 Aneroid manometer ไม่นิยม
2. Pressure transducer: mm Hg, cm H2O
Reliability of CVP Measurement
1. Bed side test
- Free flow from aspiration
- Rapid falling water column
- Fluctuation with respiration
- No fluctuation with heart beat
- Small oscillation at top of water column
2. CVP waveform
่ ู
3. Chest X-ray: ไม่ตากว่า carina, ไม่สงกว่า
head of clavicle, ไม่นอกไปกว่า medial 1/3 clavicle
Reference Level or Zero Level
Phlebostatic axis = mid-AP diameter, ICS 4 RSB
Phlebostatic level
= level horizontal to phlebostatic axis
= reference or zero level for CVP & IBP
เทียบด้านข้างลาตัว: ลากจาก ICS 4 RSB ตัดกับ mid-AP
ซึ่งมักเป็ น ICS 6 mid-AP
ไม่ว่าผูป่วยจะอยู่ท่าใดๆ ก็วดได้ (หงาย ตะแคง ควา
้ ั ่
่
หัวสูง หัวตา)
การเปรียบเทียบก็ไม่ต้องให้อยู่ท่าเดิม
่
ไม่ควรปลดเครืองช่วยหายใจ
1. ถ้ากลัวว่า PPV ทาให้ค่า CVP สูงกว่าจริง
ไม่มีเหตุผล เพราะไม่ได้ดู absolute value อยู่แล้ว
2. การปลดทาให้ค่าที่วดได้ผิดไปมากกว่าไม่ปลด
ั
- ITP ขณะปลดก็ไม่เหมือนกับปกติ ทิศทางและ
ความรุนแรงของการเปลี่ยนแปลง ไม่สามารถทานายได้
- ทาให้ปัจจัยอื่นๆ นอกจาก ITP แสดงผล
้
3. การปลดทาให้ไม่สามารถเปรียบเทียบกับครังก่อน
้
เพราะปลดแต่ละครังไม่มีทางเหนื่ อยเท่ากัน
ู้
4. การปลดทาให้ผป่วยเสี่ยงตายมากขึน ้
จะดูค่าตอนน้าขึนหรือน้าลงดี ?
้
• วัดขณะ end-expiration
• ถ้าผูป่วยหายใจเอง ให้ดค่าสูง
้ ู
• ถ้าช่วยหายใจความดันบวก ให้ดค่าตา
ู ่
• วัดหลายๆ cycle แล้วนามาเฉลี่ย
คาถาม
และ
่
แลกเปลียนประสบการณ์
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
้
1. CVP บอกอะไรได้บาง?
1.1 Blood volume
1.2 Right ventricular venous return
1.3 RV preload
1.4 RV pump function
1.5 LV preload
1.6 Risk of pulmonary edema
2. ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อ CVP มีอะไรบ้าง?
3. ค่าปกติของ CVP คือเท่าไร?
4. ที่ใช้ของ CVP ในทางคลินิกมีอะไรบ้าง?
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
5. การใช้ CVP เป็ นแนวทางการให้สารน้า ทาได้อย่างไร?
6. CVP ตาเพียงใดจึงควรให้สารน้าเพิ่ม?
่
CVP สูงเพียงใดจึงควรหยุดให้สารน้า?
การให้ IV fluid keep CVP 8-12 cm H2O ทาอย่างไร?
7. ข้อบ่งชี้ของการทา central veous line มีอะไรบ้าง?
8. Central line เป็ นเส้นที่เหมาะแก่การให้สารน้าเร็วๆ เพราะ
ให้ได้เร็วกว่า peripheral line ใช่หรือไม่?
9. วิธีการทา central line มีกี่วิธี? อะไรบ้าง?
10. การวัด CVP ทาได้กี่วิธี อะไรบ้าง?
11. เวลาทา จะสอดสาย CVP เข้าไปแค่ไหน?
เรารู้อะไรบ้างเกี่ยวกับ CVP Monitoring
12. ตรวจสอบได้อย่างไรว่าปลายสายอยู่ในตาแหน่ งดี? และค่า
ั
CVP ที่วดได้ เชื่อถือได้?
้
13. ตาแหน่ งตัง 0 (zero level) คือตาแหน่ งใด เรียกว่าอะไร หา
ได้อย่างไร?
ู
14. การวัด CVP จะต้องให้ผ้ป่วยนอนหงายราบหรือไม่?
15. การวัด CVP จะต้องปลดเครื่องช่วยหายใจหรือไม่?
้
16. จะวัดตอนน้าขึนหรือน้าลง?
17. ถ้าจะเปรียบเทียบกัน ต้องวัดในท่าเดิมที่เคยวัดหรือไม่?
18. การดูแลผูป่วยที่ monitor CVP อยู่ ควรทาอย่างไร?
้
สวัสดีครับ