Dra. Eliete Aguiar de Miranda Frigatto
Laboratório Central - Hospital São Paulo
UNIFESP - EPM
Teste de Sensibilidade em Bactérias
Gram-Negativas
Anel -lactâmico GRUPOS:
Penicilina
Cefalosporinas
O Monobactâmicos:
aztreonam
Carbapenêmicos:
imipenem, meropenem,
Sítio de ação da -lactamase ertapenem
1a. Geração 3a. Geração
Cefazolina (ancef, kefzol) Cefoperazon(cefobid)
Cefalotina Cefotaxima (claforan)
Ceftazidima (fortaz, tazicef)
2a. Geração Ceftizoxima (cefizox)
Ceftriaxona (rocephin)
Cefamandol (mandol) 4a. Geração
Cefonicid (monocid)
Cefotetan (cefotan) Cefepima (maxipim)
Cefoxitina (mefoxin)
Cefuroxima (zinacef)
MONOBACTÂMICOS:
• AZTREONAM (+ Cilastatina sódica) : Azactam
Sinergismo: Aminoglicosídeos, clindamicina, metronidazol.
CARBAPENÊMICOS:
• IMIPENEM (+ Cilastatina sódica) Primaxin (i.v)
Tienam
• MEROPENEM: Meronem
- Atividade comparável com clindamicina e metronidazol
• ERTAPENEM:
AMINOGLICOSÍDEOS:
•Gentamicina, Amicacina, Tobramicina, Netilmicina, Kanamicina
e Estreptomicina.
TETRACICLINAS:
•Tetraciclina, Doxaciclina e Minociclina.
FLUOQUINOLONAS:
•Ciprofloxacina, Levofloxacina, Gatifloxacina,
Lomefloxacina, Norfloxacina, Ofloxacina,
Ácido Nalidíxico.
NITROFURANTOÍNAS:
• Nitrofurantoína.
CLORANFENICOL:
• Cloranfenicol.
SULFAS:
• Sulfonamidas, Sulfametoxazol/Trimetoprim
Penicilinas/Inibidores de
Beta-lactamases
Unasyn Zosyn Timentin
Ampicilina/Sulbactam Ticarcilina/Ác. clavulânico
Piperacilina/Tazobactam
RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS
Aeróbios Metronidazol
Natural ou intrínseca
Anaeróbios aminoglicosídeos
Adquirida Cromossômica Mutação de genes
Resistência é
transmitida da
Produção: ß-lactamases, célula-mãe para
fosfotransferases, célula-filha
Plasmidial
hidrolases, redutases.
Quinolonas
Transmissível Resistência múltipla
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• Enterobacteriaceae Penicilina G, glicopeptídeos,
macrolídeos,
clindamicina, linezolida, estreptograminas
e mupirocin.
• Enterobacter spp., Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina +
ác
C. freundii clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas,
cefoxitina, cefotetan e cefuroxima.
• Klebsiella spp ., Ampicilina, amoxacilina, carbenicilina e
Citrobacter diversus ticarcilina
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• M. morganii Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác
clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas,
cefuroxima, polimixina, colistina e
nitrofurantoína.
• Providencia spp Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina +
ác
clavulânico, 1ª geração de cefalosporinas,
netilmicina, tobramicina, nitrofurantoína,
cefuroxima, gentamicina, polimixina e
colistina. Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• Proteus mirabilis Colistina, polimixina,
nitrofurantoína
e tetraciclina.
• Proteus vulgaris Ampicilina, amoxacilina,
cefuroxima,
colistina, polimixina e nitrofurantoína,
1ª geração de cefalosporinas e
tetraciclinas.
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• Serratia marcescens Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina +
clavulânico, 1ª geração de
cefalosporinas, cefuroxima, colistina
polimixina, cefoxitina e nitrofurantoína.
• Serratia spp Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina +
ác.clavulânico, cefuroxima, colistina,
1ª geração de cefalosporinas e
polimixinas.
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• A. baumannii Ampicilina, amoxacilina, 1ª geração de
cefalosporinas.
• P. aeruginosa Ampicilina, amoxacilina, amoxacilina + ác
clavulânico, 1ª e 2ª gerações de cefalosporinas
cefotaxima, ácido nalidíxico,
ácido pipemídico, tetraciclina, kanamicina,
cloranfenicol e sulfametoxazol/trimetoprim.
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
• ORGANISMOS RESISTÊNCIAS
• S. malthophilia Todos os -lactâmicos (exceto ticarcilina com
ác. Clavulânico), aminoglicosídeos e
carbapenens.
• B. cepacia Ampicilina, amoxacilina, 1ª e 2ª geração
cefalosporinas, colistina, polimixina,
aminoglicosídeos, quinolonas.
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
RESISTÊNCIA NATURAL
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA”
CEFOXITINA
Enterobacteriaceae
“RESISTÊNCIA INTRÍNSECA” • Serratia marcescens
CEFALOTINA Citrobacter freundii
Enterobacteriaceae Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Citrobacter freundii
Enterobacter spp. “RESISTÊNCIA INTRÍNSECA”
Providência spp. Amoxacilina / Á.clavulânico
M. morganii Enterobacteriaceae
P. penneri
Citrobacter freundii
Serratia spp.
Enterobacter spp.
Yersinia enterocolítica
Providência spp.
Serratia spp.
M. morganii
RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS
Aeróbios Metronidazol
Natural ou intrínseca
Anaeróbios aminoglicosídeos
Cromossômica Mutação de genes
Adquirida
Resistência é
transmitida da
célula-mãe para
Produção: ß-lactamases,
célula-filha
Plasmidial fosfotransferases,
hidrolases, redutases.
Quinolonas
Transmissível Resistência múltipla
Genética da Resistência Bacteriana
Opal et al. In Mandell, 2000
Resistência Bacteriana a
Antimicrobianos
Mecanismo normal: Porina
B-lactâmico
memb. externa
peptideoglicano
PBP
espaço periplásmico
membrana citoplasmática
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
Mecanismos de Resistência
a Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
– Beta-lactâmicos
– Glicopeptídeos
– Quinolonas
– Macrolídeos, aminoglicosídeos (alto grau)
Degradação da droga
– Beta-lactâmicos
– Aminoglicosídeos, cloranfenicol
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano
– Resistência a beta-lactâmicos de amplo espectro em Gram-
negativos
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
Mecanismos de Resistência a
Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
– Alto grau de resistência - altos MICs
– Resistência cruzada a outras drogas da mesma classe
Degradação da droga
Diminuição da concentração intra-celular do
antimicrobiano
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
Alteração do Alvo: Porina
B-lactâmico
memb. externa
peptideoglicano
PBP
espaço periplásmico
membrana citoplasmática
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
Mecanismos de Resistência
a Antimicrobianos
Alteração do sítio de ação
Degradação da droga
– A bactéria produz enzimas que degradam o antimicrobiano
– Níveis variados de resistência: depende da quantidade e
potência da enzima produzida
– Maior variação do perfil de sensibilidade a drogas de uma
mesma classe: Sensibilidade a um -lactâmico e resistência a
outro .
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
Produção de enzimas inativadoras:
Porina
B-lactâmico
memb. externa
peptideoglicano
PBP
espaço periplásmico
membrana citoplasmática B-lactamase
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
Mecanismos de Resistência
a Antimicrobianos
Degradação da droga
Alteração do sítio de ação
Diminuição da concentração intra-celular do antimicrobiano
– Diminuição da permeabilidade - perda de porinas
– Efluxo ativo - Eliminação da droga por bombas dependentes de
energia
• Baixo grau de resistência
• Não respeita classe de antimicrobianos
• Normalmente associado a outros mecanismos
• Responsável pela menor sensibilidade intrínseca de
algumas espécies (BGN-NF)
Lewis et al. Bacterial Resistance to Antimicrobials, 2002
Impermeabilidade da membrana:
Porina
B-lactâmico
memb. externa
peptideoglicano
PBP
espaço periplásmico
membrana citoplasmática
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
Efluxo ativo
Scand J Infect Dis Suppl 101:33-43, 1996
Resistência mediada por efluxo ativo
• Eliminação da droga por bombas dependentes de energia
• Baixo grau de resistência
• Normalmente associado a outros mecanismos
• Não respeita classe de antimicrobiano: resistência cruzada
“aleatória”
• Resistência intrínseca
CLINICAL LABORATORY STANDARDS INSTITUTE
(CLSI – ANTIGO NCCLS)
Organização internacional,
interdisciplinar e educacional
que promove o desenvolvimento
e a ampla utilização de normas e
procedimentos laboratoriais
padronizados.
A subcomissão do CLSI é
composta de representantes de
profissões, do governo e
indústria, incluindo laboratórios
de microbiologia, educadores,
farmacêuticos, etc.
CLINICAL LABORATORY STANDARDS
INSTITUTE (CLSI)
Recomendações na escolha dos antimicrobianos
Padronização das técnicas
Critérios para a interpretação dos resultados
Parâmetros para o controle qualidade do teste.
Avaliação da Sensibilidade
Enterobactérias
Ágar Müeller-Hinton
Inóculo método de crescimento e suspensão direta
Incubação 35 2oC em atm. ambiente
Leitura 16 a 18h
Controle de qualidade E.coli ATTC* 25922
E.coli ATTC* 35218
CLSI , M100-S15 tabela 2A, 2005
Enterobactérias
AMICACINA Amoxacilina
AMPICILINA
AMPICILINA/Sulbactam Amoxacilina/ác.clavulânico
AZTREONAM
CEFALOTINA
CEFEPIMA
Cefotaxima
CEFTAZIDIME
CEFOXITINA
CEFTRIAXONA
CIPROFLOXACINA Levofloxacina
GENTAMICINA
IMIPENEM
PIPERACILINA/Tazobactam
Meropenem
SULFA/TRIMET
TICARCILINA/Ác.clavulânico CLSI, M100-S15 Tabela 2A, 2005
Enterobactérias
Sugestão para o antibiograma
1- AMPICILINA 5 6
12
2- AMOXACILINA/ÁC. Clav.
30 mm
3- PIPERACILINA/TAZ. 25-30 mm
7 2 8
4- CEFALOTINA
5- CEFOXITINA
9
6- CEFOTAXIMA/CEFTRIAXONA 11
10
7- CEFTAZIDIMA
8- CEFEPIMA
1 4
9- IMIPENEM
3
10- CIPROFLOXACINA
11- SMX/TMP
12- AMICACINA
AMPC / ESBL
• CESP • E. coli, K pneumoniae, K.
• Cromossômica oxytoca e P. mirabilis
• Induzível • Plasmidial
• Cefoxitina R • Cefoxitina S
• Hidrolizam: aztreonam, • Hidrolizam: aztreonam,
cefalosporinas ( 1ª,2ª, 3ª), cefalosporinas ( 1ª, 3ª e 4ª)
e penicilinas;
e penicilinas;
• Não são inibidas por
inibidores -lactamases ; • Inibidas por inibidores de -
lactamases;
• Carbapenens e cefepima.
• Carbapenens.
Teste de indução de-lactamases
do Grupo 1 (AmpC)
DETECÇÃO DE AMOSTRAS
PRODUTORAS DE ESBL
Disco -aproximação
Helio Sader - LEMC
Avaliação da Sensibilidade
P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
S. maltophilia B. cepacia
Ágar Müeller-Hinton
Inóculo método do crescimento ou suspensão direta
Incubação 35 2oC em atm. ambiente
Leitura 16 a 18h / 20 a 24h
Controle de qualidade Ps. aeruginosa ATTC* 27853
E.coli ATTC* 35218
E.coli ATTC*25922
CLSI , M100 - S15 tabela 2B, 2005
Pseudomonas aeruginosa /
Acinetobacter spp.
Sugestão para o antibiograma
1- AMPICILINA/SULBACTAM Pode ser reportado quando a
2- PIPERACILINA/TAZOBACTAM cepa for resistente.
3- AZTREONAM Utilizado somente para
Acinetobacter spp
4- CEFTAZIDIMA
5- CEFEPIMA
6- IMIPENEM
7- MEROPENEM
8- POLIMIXINA
9- AMICACINA
10- CIPROFLOXACINA
11- MINOCICLINA
12- SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM
Avaliação da Sensibilidade
Stenotrophomonas maltophilia
Disco-Difusão
Sulfametoxazol –Trimetoprim
Levofloxacina
Minociclina
CLSI - M100-S15 Tabela 2B, 2005
Avaliação da Sensibilidade
Burkholderia cepacia
Disco-Difusão
Ceftazidima
Meropenem
Minociclina
Sulfametoxazol –Trimetoprim
NCCLS 2005 - M100-S15 Tabela 2B
Surgimento de Resistência
Combinações Antibióticos / Organismos
• ORGANISMOS ANTIBIÓTICOS
• P. aeruginosa
Terapia antimicrobiana prolongada
com qualquer antimicrobiano.
• B. cepacia
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
NCCLS 2005 - M100-S15 Tabela 2B
Surgimento de Resistência
Combinações Antibióticos / Organismos
• ORGANISMOS ANTIBIÓTICOS
• Enterobacter, Citrobacter, Todas as cefalosporinas de
Serratia,Morganella 3ª geração.
• Serratia marcescens Netilmicina, tobramicina,
amicacina e kanamicina.
• E. coli, K. pneumoniae ESBL + Cefamicinas
Livermore J Antimicrob Chemother 48(Suppl S1) 87-102, 2001.
SUGESTÕES PARA VERIFICAÇÃO DO
TESTE DE SENSIBILIDADE E
IDENTIFICAÇÃO DO MICRORGANISMO
• ORGANISMOS FENÓTIPO INCOMUM
• Enterobacteriaceae Carbapenem R ou I
• C. freundii Ampicilina, Cefalotina S
• Enterobacter spp Ampicilina, Cefalotina S
• Serratia marcescens Ampicilina, Cefalotina S
• Klebsiella spp Ampicilina S
• Proteus vulgaris Ampicilina S
• Providencia spp Ampicilina S
• S. maltophilia Carbapenem S e SMX/TMP R
• P. aeruginosa e Polimixinas R
Acinetobacter spp.
MUITO OBRIGADA
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