Rheumatology: Part I by Pb4J22

VIEWS: 177 PAGES: 162

									Rheumatology: Part I



         Usasiri Srisakul
         10 Nov 2003
Objectives

1.   สามารถเข้าใจและอธิบายลักษณะของโรคได้
2.   สามารถเข้าใจสาเหตุและอาการทางคลินิกของโรคได้
3.   สามารถเข้าใจและอธิ บายการตรวจทางห้องปฏิบติการที่เกี่ยวข้องได้
                                                 ั
4.   สามารถให้การวินิจฉัยเบื้องต้นสาหรับโรคที่พบบ่อยได้
5.   สามารถเข้าใจและอธิบายการรักษาด้วยยาได้
6.   สามารถแก้ไขปั ญหาที่เกี่ยวกับยาได้
7.                                              ั ั
     สามารถให้คาแนะนาเรื่ องโรค, ยา และการปฏิบติตวได้อย่างถูกต้องและ
     เหมาะสม
Contents

   Rheumatology definition
   Laboratory investigation     Part I
   Rheumatologic Diseases
   Diagnostic and Therapeutic Approaches
   Drug Therapy
                                 Part II
   Rehabilitation
Rheumatology Definition:
Musculoskeletal and Connective
tissue diseases
   Introduction
    –   There are over 200 rheumatological disorders, about 25% of
        the GPs workload
    –   Some disorders are primary joint problem, but muscle, tendons
        and ligaments may also affected. Systemic disease may affect
        the joints and refer to rheumatologist
    “Rheumatism” is used loosely to describe any form of
    pain or dysfunction associated with joints or muscles.
   Covers a wide range of diseases (Table1)
   Need specialization: Drug toxicities and Risk of drug
    interactions
   Need counseling
Joints


             Capsule
 Ligament    Hyaline (articular cartilage)


             Synovial fluid
            Synovium membrane

              Muscle

            Tendon
The Immune system and Rheumatic
diseases

   Genetic aspects
    –   Human leukocyte antigen genes (HLA) associated
        with rheumatic diseases (Table 2)
    –   HLA is a part of major histocompatibility complex
        (MHC)
    –   Ex. HLA-DR4 associated with severe rheumatoid
        arthritis
    –   This value NOT influence management, indicates
        an increase suffering of rheumatic diseases
Laboratory Investigation

1.   Synovial fluid analysis
2.   Rheumatoid Factor (RF)
3.   Antinuclear antibody
4.   Anti-phospholipid antibodies (APL)
5.   Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies (ANCA)
6.   Complement proteins
7.   ESR and C-reactive protein
8.   Human leukocyte antigen (HLA)
Laboratory Investigation

1.   Synovial fluid analysis
                                            ่ ้
         Hyaluronic acid สร้างโดยเยือบุขอ ไม่พบในพลาสมา ช่วยหล่อลื่นภายในข้อ
        โดยปกติยอมให้สารโมเลกุลเล็กผ่านได้ เช่น กลูโคส, electrolytes แต่เมื่อพยาธิ
                                        ่
         สภาพจะยอมให้สารโมเลกุลใหญ่ผานเข้าไปได้
               ั
         ปกติมีลกษณะใส, สี เหลืองอ่อน, ปริ มาตร 3-5 mL(ข้อเข่า), pH 7.3-7.43
Laboratory Investigation

1.   Synovial fluid analysis (table 3)
     1.   ลักษณะทัวไป
                  ่
          –   สี : ขุ่น อาจมีเม็ดเลือดขาว หรื อสิ่งเจือปนอื่นๆ
          –   ความหนืด: หากมีการอักเสบความหนืดจะน้อยลงจากการที่มีเอนไซม์ hyaluronidase
          –   Clot formation: ปกติจะไม่แข็งตัว หากมีการอักเสบ clotting factor จากเลือดเข้า
              มาในข้อทาให้น้ าไขข้อแข็งตัว
     2. Mucin clot: ปฏิกริ ยาการตรวจหาปริ มาณ hyaluronic acid ปกติจะ
                                            ้
        เกิดลิ่มเป็ นก้อนกลมเขย่าไม่แตก แต่ถา hyaluronic acid น้อยลง ลิ่มจะแตก
        กระจาย
Laboratory Investigation

1.   Synovial fluid analysis
                     ้
     3. การตรวจหาเชือโรค
     4. การตรวจหาเซลลชนิดตางๆ
                        ์     ่
         WBC: PMN < 25%
         LE cell: พบในผู้ป่วย SLE
1. Synovial fluid analysis
   5. การตรวจหาผลึก
           Monosodium urate crystal (MSU): gout
           Calcium pyrophosphate dihydrate crystal (CPPD): ทาให้เกิด
            articular chondrocalcinosis และ pseudogout
   6. การตรวจน้ าตาลและโปรตีน
                                               ้
            ปกติมีน้ าตาล > 2/3 ของในเลือด แต่ถามีการติดเชื้อน้ าตาลจะลดลง < 1/3 ของระดับน้ าตาลใน
            เลือด
           ถ้ามีการอักเสบจะมีโปรตีนเหมือนในเลือด
           ใช้ในการติดตามผลการรักษาข้ออักเสบติดเชื้อ
7. การตรวจเลือดที่ปนในน้ าไขข้อ
        เลือดออกในข้อ (hematrosis)
        Fracture
8. การตรวจทางอิมมูโนวิทยา
        Complement
        RF
        Anti-nuclear antibody
Laboratory Investigation

2. Rheumatoid factor (RF)
  –   Autoantibody specific to IgG (may be IgM, IgA, IgE)
  –   ความสาคัญของ RF
              ้
           ผูป่วยไทยโรคข้ออักเสบรู มาตอยด์พบ RF +ve 50-60%
            ้
           ผูป่วยโรคข้ออักเสบรู มาตอยด์ที่มี RF titer สูงๆ มักมีอาการ vasculitis และพยากรณ์โรค
           ไม่ดี
          RF ไม่จาเพาะกับโรคข้ออักเสบรู มาตอยด์เท่านั้น แต่มี titer น้อยกว่า เช่น การติดเชื้อไวรัส, การ
           ติดเชื้อพยาธิ, การติดเชื้อแบคทีเรี ยเรื้ อรัง และมะเร็ง
Laboratory Investigation
3. Antinuclear antibody (ANA)
   –   Autoimmune diseases: ตรวจพบ autoantibody ต่อส่วนต่อประกอบต่างๆ ใน
       เซลล์ โดยเฉพาะส่วนประกอบในนิวเคลียสจึงเรี ยกว่า antinuclear antibody (ANA) มี
       ส่วนช่วยในการวินิจฉัย
   –                                                  ้
       ส่วนประกอบในนิวเคลียสหลายส่วนที่สามารถกระตุนการสร้างแอนติบอดี (nuclear antigen)
       1.   Deoxyribonuclear protein (DNP): DNA, histone proteins
       2.   Double stranded DNA (dsDNA or native DNA)
       3.   Single stranded DNA (ssDNA or denatured DNA)
       4.   Histone proteins
       5.   Noshistone proteins or extractable nuclear antigen (ENA):
            nRNP, Sm, SS-A/Ro, SS-B/La, Scl70, PM-1
       6.   Centromere
       7.   Nucleolus
Laboratory Investigation

3. ANA: ความสาคัญ (table 4)
   –           ั      ั                                 ้
       ANA ที่สมพันธ์กบ SLE: มักตรวจพบมากกว่า 1 ชนิดในผูป่วยรายเดียว
           Fluorescence ANA (FANA) ให้ผลบวก 97% มักเป็ น screecning
            test ก่อนการตรวจด้วยวิธีอื่นต่อไป
           Anti-DNA antibody แบ่งตามความสามารถในการเป็ นแอนติเจน(antigenicity)
              – dsDNA-antibody: พบน้อยแต่มีความจาเพาะมากและสอดคล้องกับอาการทางไตและความ
                รุ นแรงของโรค
              – dsDNA and ssDNA antibody: หากมี titier สู งพบได้ 50-60%
              – ssDNA: พบได้หลายโรค แต่ใช้ในการติดตามความรุ นแรงโรคและการตอบสนองต่อการรักษาได้ดี
           Anti-DNP antibody: พบ 52% สอดคล้องกับอาการทางไตและความรุ นแรงของโรค
           Anti-histone antibody: พบ 35% และพบใน procainamide induce
            lupus ได้ 96%
 Anti-sm   antibody: พบ 30% ถ้าพบอย่างเดียวมักมีอาการทาง
  CNS
                              ้
 Anti-RNP: พบ 100% ในผูป่วย MCTD
 Anti-SS-A/Ro antibody: มักมาด้วยอาการทางผิวหนัง
                                         ่
  (subacute cutaneous lupus) ผืนแพ้แสงแดดร่ วมกับปวดข้อ ไม่
  ค่อยมีอาการทางระบบอื่นๆ
 Anti-SS-B/La antibody: ปกติพบ 5-10% แต่จะพบ 75% ใน
    ้
  ผูป่วยที่มีอาการ sicca complex ร่ วมด้วย
Laboratory Investigation

                                              ั
4. Anti-phospholipid antibody: มีความสัมพันธ์กบการเกิด
  thrombosis, abortion, thrombocytopenia 
  antiphospholipid syndrome

5. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies
  (ANCA): ตรวจหา autoantibodies ต่อส่ วนประกอบของ
  cytoplasm ของ neutrophil: มีความสาคัญกับการเกิด
  vasculitis
Laboratory Investigation

6. Complement proteins: chemotaxis  damage
  tissue  inflammation
    –                             ั
        C3 และ C4 ที่ลดลงสัมพันธ์กบอาการทางไตและความรุ นแรงของโรค SLE
7. ESR and C-reactive protein: เมื่อเกิดการอักเสบย่าง
                                              ่
  เฉี ยบพลัน, การบาดเจ็บอย่างรุ นแรง, เนื่อเยือขาดเลือด, การติดเชื้อแบคทีเรี ย,
  โรคที่มีการอักเสบต่างๆ  ร่ างกายจะผลิต acute phase
  proteins : ESR, C-reactive protein(CRP)
    –   CRP: สร้างจากตับ: เกิดขึ้นและลดลงอย่างรวดเร็ว 1-2 วัน
Laboratory Investigation

                                 ั
8. HLA : genes ที่มีความสัมพันธ์กบการเกิดโรครู มาติก
(Table 5)
 Rheumatologic diseases

I.      Inflammatory arthritis
II.     Systemic Connective tissue diseases (collagen-vascular
        diseases)
III.    Seronegative spondarthritis (SNSA)
IV.     Degenerative joint disease
V.      Metabolic diseases
VI.     Reactive arthritis
VII.    Secondary to systemic disease
VIII.   Infectious Arthritis
IX.     Localized and traumatic
I. Inflammatory arthritis
I.       Rheumatoid arthritis (RA)
     –         การอักเสบเรื้ อรังของข้อต่อชนิด synovium เกือบทุกข้อทัวร่ างกาย เป็ นเวลานานเป็ นเดือนๆ ปี ๆ  ทาลายโครงสร้างของข้อ  ข้อผิด
                                                                            ่
               รู ปและพิการในที่สุด อาจมีอาการระบบอื่นร่ วมด้วย เช่น เยือหุมหัวใจ, เยือหุมปอด, เยือบุลูกตา, หลอดเลือดแดงที่ต่างๆ
                                                                        ่ ้           ่ ้         ่
     –         Chronic Inflammatory disease
     –         Unknown exactly etiology
     –         Factors: Genetic Environment Infection
     –         THAI prevalence 0.3% Age 30-50 yr. Female > Male (3-
               5:1)
     –         Medical problems
                    Continued progressive disease
                    Joint deformity and Disability
                    Adverse Drug Reaction and Complications
     –         Quality of life
 Chronic Inflammation in the
 Rheumatoid Synovium
Activated T cells
                               Pannus

Macrophage                     PMN

B cell                         Cytokine

Inflamed                       Bone
synovial membrane

Eroding cartilage
                    RA: Pathology
          Bone
Joint
Capsule
                        Cartilage Cell   Synovial cells




                                                      Self antigen


                                                Antibodies
                                                                     B cell
                                             Enzyme
                                                                 Neutrophil

                                           Radicals
                                                                Macrophage
             Synovial
 Cartilage
Rheumatoid arthritis

   Clinical symptoms
    –   Systemic disease: อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ปวดตามข้อโดยเฉพาะข้อมือ, ข้อ
        นิ้วมือ, เข่า, ข้อเท้าพร้อมกันทั้งสองข้าง ร่ วมกับอาการไข้ต่าๆ เบื่ออาหาร ซี ดปานกลาง
   Diagnosis: American College of
    Rheumatology (Table 6)
   Joint destruction: early and continuous > 70%
    in first 2 yrs
   Educate the pt
RA

   Lab:
    1.   CBC: normochromic normocytic anemia: Hct ไม่ต่ากว่า
         8%
    2.   ESR สูง
    3.   RF: positive 50%
    4.   ANA: positive 20-30%
    5.   Joint X-ray: การเปลี่ยนแปลงมักเกิดขึ้นหลัง 1 ปี แล้ว
RA

   Treatment
    –   Concept
            Early diagnosis
            Early DMARD: slow jt destruction, Delay disability
    –   Medications
            NSAIDs: analgesic and anti-inflammation
            Corticosteroids: anti-inflammation
            DMARD (Disease Modifying Anti-rheumatic drugs)
RA
DMARD
Drug               Efficacy
Gold salt          2+
Antimalarials      1-2+
D-penicillamine    2+
Sulfasalazine      1-2+
Azathioprine       2+
Cyclophosphamide   2+
Auranofin          1+
Methotrexate       3+
Cyclosporine       2+
Leflunamide        3+
DMARD
Drugs         Potential AEs                           Monitoring

Gold salts    Myeosuppression, Dermatitis,            CBC, UA before each
1 mg/kg/wk    enterocolitis stomatitis,proteinuria,   dose
CHQ           Retinal toxicity, darked skin,          Eye examination every
250 mg/d      maculopapular rash, myelopathy          6-12 M
SSZ           Hepatotoxicity, Hematologic,            CBC, LFTs every 3 M
1-3 g/d       Mucocutaneous, Pneumositis
MTX           Stomatitis, Hepatotoxicity, BM          CXR, CBC, LFTs
5-7.5 mg/wk   suppression, pneumonitis, infection     every 1-2 M
AZA           Myelosuppression, GI,                   CBC, LFTs every 1-2
              Hepatotoxicity, Pneumonitis, rash,      M
              malignancy
DMARD
Drugs       Potential AEs                           Monitoring

CyA         Nephrotoxicity, Hypertension,           SCr, CBC, LFTs
            Hirsutism
LEF         Diarrhea, rash, alopecia,elevate live   CBC, SCr, LFTs,
            enzyme, myelosuppression,
            Teratogenic


Drugs of Choice is: Antimalarial agents, Sulfasalazine,
                    Methotrexate
: Thai Rheumatism Association (TRA)
Combination DMARD therapy

   MTX + SSZ + HCQ + CS (corticosteroids)
   New
    –   MTX + Leflunamide
    –   MTX + Infliximab
    –   MTX + Etanercept
II. Systemic Connective tissue diseases
      (collagen-vascular diseases)

  I.     SLE
  II.    Scleroderma
  III.   Vasculitis
  IV.    MCTD and overlap syndrome
  V.     Antiphospholipid syndrome
  VI.    Polymyositis and dermatomyositis
II. Systemic Connective tissue diseases
      (collagen-vascular diseases)

   SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
    –   โรคเรื้ อรังหนึ่งในกลุ่มโรคเนื้อเยือเกี่ยวพัน ที่มีการอักเสบเกิดขึ้นกับอวัยวะเกือบทุกส่ วน
                                           ่
        ของร่ างกาย
    –   ไม่ทราบสาเหตุแน่นอนคาดว่าเกิดจากพันธุกรรมสร้าง autoantibody ต่อต้าน
        เซลล์ของตนเอง การดาเนินโรคจะมีอาการทรุ ดลงและดีสลับกัน
    –                                                         ้
        พบมากในหญิงวัยเจริ ญพันธุ์ อัตราส่ วนลดลงในผูชาย, เด็กและผูสูงอายุ  ้
    –                                                      ้
        อาการและความรุ นแรงมีความแตกต่างกันในผูป่วยแต่ละรายมาก
    –   ไม่มีการตรวจวินิจฉัยที่จาเพาะต้องอาศัยเกณฑ์ของ ACR
SLE: etiology
                                                       ้
    Genetic: HLA DR2, DR3 เป็ นปั จจัยที่ทาให้เกิดภูมิคุมกันผิดปกติ
     –   สร้าง autoantibody
     –   กดไขกระดูก
     –   กดทางานของ B-cell, T-cell, NK cell, macrophage  ผูป่วยจะติดเชื้อได้ง่ายตาม
                                                            ้
         ความรุ นแรงของโรค
   ปัจจัยเสริ ม
     –   Hormone: female > male
     –   แสดงแดด
     –   ยา
     –   สารเคมี
     –   การติดเชื้อ
SLE ACR criteria (> 4 items)
  1.    Malar rash
  2.    Discoid rash
  3.    Photosensitivity
  4.    Oral ulcer
  5.    Nonerosive arthritis
  6.                              ่ ้             ่ ้
        Serositis: การอักเสบของเยือหุมปอด หรื อเยือหุมหัวใจ
  7.    ไต: protein > 0.5 g/d หรื อเกิน 3+
  8.    CNS: epilepsy, psychosis
  9.    Hematology: ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก, WBC < 4,000,
        lymphocyte < 1,500, Plt < 100,000
  10.   Immunology
        1.   LE cell
        2.   dsDNA
        3.   Anti-sm
        4.   False positive VDRL
  11.   ANA
SLE: Clinical manifestation

1.   อาการทัวไป: ไข้ต่าๆ 37.8 C , อ่อนเพลีย, ไม่มีแรง, เบื่ออาหาร, น้ าหนัก
               ่
     ลด
2.   อาการทางข้อและกล้ามเนื้อ 85% : พบได้บ่อยที่สุด: ปวดข้อนิ้วมือ ข้อเข่า
     และข้อที่เหมือนกันทั้งสองข้างคล้าย RA แต่ไม่พบการทาลายข้อจนพิการ
     ผิดรู ป ถ้าปวดเพียงข้อเดียวอาจเป็ น avascular necrosis จาก
     steroids หรื อการติดเชื้อในข้อ
3. อาการทางผิวหนังและเยือบุช่องปาก: 80%
                        ่
   1.   Acute Cutaneous LE: butterfly malar rash และจะเป็ นมาก
        ขึ้นเมื่อถูกแสงแดด มีอาการเป็ นๆ หายๆ สอดคล้องกับการดาเนินโรคและมีอาการของ
        ระบบอื่นด้วย
             ้
            ผูป่วยที่เป็ น cutaneous LE เรื้ อรัง  discoid lupus (DLE)
   2.   Subacute cutaneous LE (SCLE):
                                                                              ่
            50% พบอาการทางระบบอื่นด้วยแต่ไม่รุนแรง พบ Anti-Ro(SSA) กับการเกิดผืน
            SCLE
           60% ผมร่ วงนาเมื่อโรคกาเริ บและงอกกลับมาใหม่เมื่อโรคสงบ
4. Lupus Nephritis: 70%
        HTN, UA: RBC,WBC, cast
        ARF, CRF
        Proteinuria > 1g/ 24 hrs.
5. Hematology: 77%
                                                                            ่
         Anemia จากการเจ็บป่ วยเรื้ อรัง อาการจะดีข้ ึนเทื่อควบคุมโรคได้ แม้วาตรวจ
         Coombs’test ให้ผลบวก 40-50%
        WBC น้อย 2,500-3,500/ml3: granulocyte, lymphocyte มักไม่มีผล
         ต่อการติดเชื้อ steroids จะทาให้ WBC เพิ่ม 15,000-25,000/ ml3
6. อาการทางระบบประสาท 20-25% :
   –   ชัก (grand mal  status epilepticus)
   –   อาการทางจิต: depressive disorder, overt psychosis:
       schizophrenia
           5% Steroid psychosis: dose dependent > 40 mg/d: เกิดอาการ
            ภายใน 5 วันหลังจากได้รับยา และหายภายใน 2-3 วัน
   –   อื่นๆ หลอดเลือดสมองอักเสบ, CVA
7. อาการทางปอด 20-22%:
   –   Pleuritis
   –   สาเหตุการตายมากที่สุด คือ ปอดอักเสบเฉี ยบพลันจาลูปัส และภาวะเลือดออกในปอด
8. CVS: 17-28%
   –   Pericarditis ร่ วมกับ Pleuritis
   –   ลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว
9. GI 5-20%: N, V, anorexia, dyspepsia
SLE

   Pregnancy:
    –   ส่ วนใหญ่สามารถมีครรภ์และให้กาเนิดบุตรได้โดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยต่อแม่และเด็ก
    –   Steroids เป็ นยาที่ปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์
   Drug induced Lupus:
    –   Hydralazine, procainamide
    –   Quinidine, chlropomazine, isoniazid
    –                                                                                   ่
        อาการเกิดหลังจากได้รับยาเป็ นเดือน มักไม่รุนแรง ปวดข้อ, ไข้, นน.ลด , อาการของเยือ
          ้          ่ ้
        หุมปอดและเยือหุมหัวใจ พบ Anti-histone
    –   อาการหายไปหลังหยุดยาเป็ นสัปดาห์
SLE: Laboratory investigation

   Diagnosis: Anti-dsDNA 50%, Anti-Sm 30%
   Follow-up/ prognosis:
    –   CBC: thrombocytopenia
    –   UA: Proteinuria > 1 g/d
    –   Scr
    –                         ั
        Alb/ Glb: สูงสัมพันธ์กบโรคกาเริ บ
    –   ESR/ CRP: ติดตามการกาเริ บของโรค
    –   Anti-dsDNA + C4 ต่า 20-25 wk ก่อนไตอักเสบ  C3 ต่า
    –   Biopsy: การดาเนินโรคและความเรื้ อรังของโรค
SLE: Prognosis

   Control factors: แสงแดด, ความเครี ยด, พักผ่อนน้อย, การติดเชื้อ, การ
    หยุดยาเร็ วเกินไป
   โรคสงบได้เองประมาณ 2-10%
                     ู้     ั
    อาการทางระบบทาให้ผป่วยมีอตราการเสี ยชีวิตสู ง
     –   อาการทางไต. ระบบประสาท. ซีด, ความดันโลหิตสูง, การติดเชื้อแทรกซ้อน
     ้        ้                               ้
    ผูป่วยอายุนอยกว่า 30 ปี prognosis แย่กว่าผูป่วยอายุ 50 ปี
   เพศชายอาการค่อนข้างหนักกว่าเพศหญิง
SLE Treatment

   Mild SLE
    –   Local corticosteroids
    –   Chloroquine 250 mg/d
    –   NSAIDs: analgesic
   Moderate SLE: serositis, fever,UA cast, proteinuria < 1
    g/d
    –   NSAIDs
    –   AZA 1-2 mg/kg/d
    –   Prednisolone 15-30 mg/d
SLE

   Severe SLE: severe and rapidly
    –   High dose predisolone 1-2 mg/kg/d oral or
        dexamethasone IV 200-500 mg/d titer
    –   Immunosuppresive therapy:
            Azathiprine
            Cyclophosphamide
   Maintainance therapy
    –   Low dose prednisolone, AZA, cyclosporine, CQ
SLE Complications

   Infection : fever, high PMN or band, high CRP
                                           ้
    Avascular necrosis: from steriods พบในผูป่วยที่มีภาวะ
    Raynaud’s phenomenon, APL,
Scleroderma
   Scleroderma or progressive systemic sclerosis (หนังแข็ง)
     –   Fibrosis และ พยาธิสภาพที่หลอดเลือด
   อาการหนังหนาแข็งร่ วมกับพยาธิสภาพที่หลอดเลือด
     –   Raynaud’s phenomenon
     –   แผลที่ปลายนิ้ว
     –   Other organs
                    ั
    สาเหตุไม่ทราบแน่ชด: autoimmune: คาดว่าพยาธิสภาพที่หลอดเลือดมีการอักเสบ
     fibrosis
   หลอดเลือดเกิดภาวะขาดเลือดไปเลี้ยวอย่างเรื้ อรังของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง, เกิดการกระตุนเกร็ด
                                                                                       ้
    เลือด  thrombosis และ fibrosis
Raynaud’s phenomenon
III. Seronegative spondarthritis (SNSA)

  I.     Ankylosing spondylitis
  II.    Reiter’ syndrome
  III.   Psoriatic arthritis
  IV.    Palindromic Rheumatism
IV. Degenerative joint disease


Osteoarthritis (OA)
Articular cartilage degeneration
Primary OA:
Secondary OA:
Factors: ages, mechanical stress,
 genetic, bone density, hormone
Pathogenesis
  Symptom                        Pathologic findings

Pain                Osteophytes, periarticular inflammation, bony
                    cysts, destruction, and mild microfractures
Crepitus            Degeneration of cartilage

Swelling and        Periarticular inflammation
warmth
Joint deformation   Osteophytes, periarticular fibrosis,
                    degeneration of cartilage, reactive bone lesion
Loss of normal      Degeneration of cartilage, loose intraarticular
mobility            bodies, muscle spasm
OA: Treatment

                     ั ั
    Education: การปฏิบติตว, ลดปัจจัยเสี่ ยง, ลดน้ าหนัก
   Drug therapy:
     –   NSAIDs
   Physical Therapy:
   Surgery
DMOAD
   Disease-Modifying Treatments for OA?
   glucosamine sulfate -- touted in the popular press as the "arthritis cure" --
    may primarily modify symptoms rather than change the underlying
    disease process and protect the joint from further structural damage.
     –   so-called disease- or structure-modifying treatments.
   Chondroitin sulfate, which may act by enhancing the hydrologic-
    biomechanical properties of cartilage, has also been found to be
    associated with symptom improvement and reduced loss of joint space in
    one placebo-controlled trial of knee OA
   Diacerein, which may inhibit the synthesis and activity of Interleukin-1, a
    proinflammatory cytokine that induces cartilage breakdown, has been
    studied in a 3-year, randomized, double-blind, placebo-controlled study of
    over 50 patients with hip osteoarthritis. The diacerein-treated patients had
    a modest but significant reduction in the progression of hip joint space
    narrowing
V. Metabolic diseases

I.     Gout
II.    CPPD
III.   Osteoporosis
Gout: definition

   ข้ออักเสบเฉพาะที่เนื่องจากการคังของผลึกยูเรตในร่ างกาย
                                   ่
     ้                                                    ั
    ผูที่มีภาวะ hyperuricemia แต่ไม่มีอาการข้ออักเสบจึงไม่จดว่าเป็ นโรค
    เก๊าท์
   Hyperuricemia: ตรวจ 2-3 ครั้ง ในระยะเวลาห่ างกันหลายเดือน
     –   สูงผิดปกติ: มากกว่า mean + 2 SD
     –   Mean: Male 7-7.5 mg/dL
                Female 6-6.5 mg/dL
Gout

      ั
    อุบติการณ์การเกิดจะเพิ่มขึ้นตามอายุ, น้ าหนักตัว และระดับรู เรตที่สูงขึ้น
   Primary Gout: Male > Female 20:1
   60% Age 41-60 yrs.
Gout: Etiology
   ปริ มาณกรดยูริกคัวมากผิดปกติจนเป็ นผลึกยูเรตตามข้อต่อและเนื้อเยือเกี่ยวพันตามตาแหน่ง
                       ่                                              ่
    ต่างๆ ทัวร่ างกาย
              ่
   Hyperuricemia: 20-30%  Gout
   Major Uric acid is end product of endogenous purine
    synthesis
   1/3 of uric acid from food
                                           ั
    Xanthine oxidase พบมากที่ตบจึงเป็ นแหล่งสร้างกรดยูริกส่ วนใหญ่
      ้
    ผูป่วยที่เป็ นโรคตับระดับกรดยูริกจึงต่า
                 ู                                                         ู
    อาหารที่มีพรีนสูงลดระดับกรดยูริก 1-1.2 mg/dL ดังนั้นอาหารที่มีพรีนสู งจึงไม่ใช่
                                                       ้
    สาเหตุสาคัญที่ทาให้เกิด hyperuricemia ในผูป่วยโรคเก๊าท์
                   ู                    ้      ้
    อาหารที่มีพรีนสูงอาจเป็ นปั จจัยกระตุนทาให้ขออักเสบกาเริ บบ่อยขึ้น
Gout:Etiology
   การขับถ่ายกรดยูริก
     –   GI: normal flora by uricolysis
     –   Renal: 2/3 of total uric acid
             Reabsorption at proximal tube relate to sodium reabsorption: salt-
              losing nephritis
             Secretion:
                – Pyrazinamide and lactate ทาให้ Serum uric acid สู งขึ้นจากการแย่งที่การขับกรดยูริก
                – Low dose aspirin: 2-4 tab/d or diuretics: inhibit urate secretion: high
                  serum uric acid
                – High dose aspirin: 10-12 tab/d or uricosuric agent ex. Probenecid,
                  sulfinpyrazone, benzbromarone and phenylbutazone: inhibit
                  reabsorption: lower serum uric acid
                – Female: Estrogen secret uric acid > Male
             Reabsorption at collecting tube
             Other Diseases and condition alter serum uric acid (Table)
Gout etiology

   Serum Uric acid: 98% ionized form with sodium
    or disodium, saturated at serum uric acid 1/100
    mL pH 7.4
    –   > 1/100 mL: supersaturated 40-90 /100mL: cancer:
        because uric acid can bind to plasma protein
   Urine Uric acid: saturated at 15 mg/dL pH 5
    –   Urine pH 7: saturated at 150-200 mg/dL
   Temperature: lower temp --> lower solubility 
    precipitate at lower temp areas ex.foot, ear
Gout: Classification

1.   Primary Gout/ Primary hyperuricemia
        Genetics
        90% of pts  primary gout
2.   Secondary Gout/ Secondary hyperuricemia
        Known etiology: lack of enzymes, RF, Drugs,
         Chemicals
3.   Idiopathic Hyperuricemia
        กลุ่มที่ไม่เข้าประเภทที่ 1 และ 2
Gout: Pathology
   Precipitate at high mucopolysaccharide ex. Cartilage,
    synovial tissue, interstitial tissue of renal pyramid
   Foreign body reaction: focal necrosis, fibrous tissue.
   But in cartilage uric acid deposited  inflamed 
    chronic  erosion of articular cartilage, subchondral
    bone  joint erosion
     –   Lower extremity: ข้อเท้า, ข้อหัวแม่เท้า
   Urate nephropathy: slowly progressive: years 
    pyelonephritis, sclerosis of ateriole
   Uric acid nephropathy: urate crystal obstructed
    collecting tube: พบน้อยในโรคเก๊าท์ แต่ พบมากในมะเร็งที่ให้เคมีบาบัดโดยไม่มี
    allopurinol
Gout: Pathology

   Joint inflammation: MSU in PMN
    –   MSU-protein  phagocytosis by neutrophil
        lysosomal enzyme and chemotaxis synovial
        fluids  inflammation  self limited
Gout: Diagnosis

   History: sex, age
   High serum urate with no other conditions
   Synovial fluids analysis: urate crystal
   Tophi : Urate crystal
   X-ray in chronic gout or tophaceous gout
Gout: Clinical symptoms: 4 stages
 and Treatment

1.   Asymptomatic hyperuricemia:
        Hyperuricemia 10-30 yrs  gout
        Treat when
         1.   Serum uric acid > 13mg/dL in male >10 mg/dL in female
         2.         ้
              ผูป่วยมีที่ประวัติเป็ นนิ่ ว หรื อ ตรวจพบว่ามีนิ่วในไต
         3.   Urine uric acid > 800 mg/24 hrs  เสี่ ยวต่อการเกิดนิ่วในไต
         4.     ้
              ผูป่วยโรคเลือดหรื อโรคมะเร็งที่ฉายรังสี หรื อ ได้รับเคมีบาบัด  Serum uric acid
              20-70 mg/dL  เสี่ ยงต่อการเกิดภาวะไตวาย
         5.   ผูป่วยอ้วน: แนะนาให้ลดน้ าหนักและออกกาลังกาย ระดับยูริกจะลดลงเอง หรื อ อาจคืนสู่ปกติได้
                  ้
Gout: Clinical symptoms: 4 stages
and Treatment

2. Acute gouty arthritis
      ร้อยละ 90 ของการอักเสบเฉี ยบพลันและปวดในครั้งแรกมักเป็ น 1 ข้อ: ข้อเท้า, ข้อ
       หัวแม้เท้า และข้อเข่า ผูป่วยมักมีไข้ร่วมด้วย
                               ้
      อาการปวดรุ นแรงที่สุด 24-48 ชัวโมง ค่อยๆ ทุเลาหายไปภายใน 3-5 วัน
                                           ่
                  ้              ู
       ปัจจัยกระตุน: อาหารที่มีพรีนสูง, การดื่มเหล้า, หลังจากออกกาลังกาย, เดินมาก
       ผิดปกติ, หลังการผ่าตัด 3-4 วัน
      Treatment
          Anti-inflammation
          เมื่อหายแล้วจึงให้ยาลดกรดยูริก ห้ ามให้ ยาลดกรดยูริกในขณะที่ข้ออักเสบเพราะจะอักเสบมากขึน
                                                                                                  ้
           หายช้ าลง หรือไม่ หาย
Acute Gouty arthritis
Gout: Clinical symptoms: 4 stages
and Treatment

3. Intercritical gout and recurrent attacks
   –   ช่วงเวลาปกติ : intercritical period
   –   การเกิดข้ออักเสบครั้งที่สองอาจนานเป็ นเดือน-ปี
   –   หากไม่ได้รับการรักษา
          จะค่อยๆ เป็ นถี่ข้ ึน ,
          ระยะเวลาการอักเสบนานขึ้น,
          จานวนข้อที่เป็ นมากขึ้น  อาจมีขออักเสบพร้อมกันหลายข้อโดยไม่มีช่วงเว้นว่าง
                                           ้
          อาจมีเอ็นอักเสบร่ วมด้วย
Gout: Clinical symptoms: 4 stages
and Treatment

  –   Treatment
          Prophylaxis acute gout attack: colchicin 0.6 mg 1-2 tab/d
          Uricosuric agents
Gout: Clinical symptoms: 4 stages
and Treatment

4. Chronic tophaceous gout
  –                                                              ิ
      ปุ่ มก้อนที่เกิดจากผลึกยูเรตสะสมบนเส้นเอ็นบริ เวณข้อและใต้ผวหนัง  damage
      tissue  deformity 24%
  –   ข้ออักเสบครั้งแรก ประมาณ 11.6 ปี Tophi
  –   Treatment
          Anti-inflammation
          หายจากการอักเสบแล้ว จึงให้การป้ องกันด้วย colchicin 0.6 mg 1-2 tab/d +
           Uricosuric agents
Tophaceous gout
Gout: Anti-inflammation

1.   Colchicin
        Inhibit releasing of inflammatory mediators
            0.6 mg q 4-6 hr not exceed 4 tab/d  diarrhea
            ยามีฤทธิ์ 9 วันใน neutrophil ภายใน 1-2 วันควรลดลงเหลือ 1-2 tab/d
            Prophylaxis 1-2 t/d + uricosuric agent: 1-2 yr จนกว่าผลึกจะละลาย
                                                ้
             ออกจากข้อหมดแล้วจึงหยุดยาได้ หากมีขออักเสบกาเริ บอีกควรให้ยาอีก 1-2 ปี
Gout: Anti-inflammation

2. NSAIDs
     Indomethacin: 100-200 mg/d: 3-4 time /d ในวันแรก 
      วันต่อมาเหลือ 100 mg/d
                  ้
          ระวังในผูสูงอายุเสี่ ยงกับการเกิดอาการทางประสาท: ปวดศีรษะ, วิงเวียน, คลื่นไส้, อาเจียน,
          ประสาทหลอน
     Ibuprofen 1,600-2,800 mg/d: 800 mg q 8 hrs ในวันแรก
       วันต่อไปให้ 400 mg q 6 hrs
     Naproxen 750 mg ครั้งแรก ต่อไปให้ 500 mg bid
     Piroxicam 20 mg bid ในวันแรก วันต่อไปให้ 20-40 /d
Gout: Anti-inflammation

  –   Sulindac 150 mg 2 tab ในครั้งแรก ต่อไปให้ 1 tab q 12 hrs
  –   Diclofenac 150 mg/d: 3-4 time/d
  –   NSAIDs: IM, IV
  –   NSAIDs: ไม่ให้เกิน 5-7 วัน
Gout: Anti-inflammation

3. Steroids
  –                                                         ้
      Intraarticular steroid injection: 1-2 ข้อเท่านั้น ในผูป่วยที่ไม่
      สามารถให้ colchicin หรื อ NSAIDS ได้
  –                                          ้          ้
      Systemic steroids (oral or IM, IV): ผูป่วยที่มีขออักเสบหลายข้อ
      และไม่สามารถใช้ NSAIDs ได้
          อาจเกิด rebound effect ได้หลังจากหยุดยา ต้องค่อยๆ ลดขนาดยาลง และถอนยา
ููGout: Hyperuricemia

1.   การควบคุมน้ าหนักและอาหาร
        ลดนน. ทาให้ระดับยูริกลดลงได้
        อาหาร
                        ู
             อาหารที่มีพรีนสูง: เครื่ องในสัตว์, เนื้อสัตว์, ยอดผัก, หน่อไม้ฝรั่ง, แตงกวา ฯลณ
            อาหารที่ทาให้สร้างพูรีนมากและขับถ่ายน้อยลง: เครื่ องดื่มแอลกอฮอล์
            เป็ นปัจจัยทาให้
          ้                                                           ู้
         ผูป่วยที่รับประทานยาลดกรดยูริกอาจสามารถทานอาหารได้ตามปกติ แต่ผป่วยที่ไม่
         สามารถทานยาลดกรดยูริกจาเป็ นต้องกาจัดอาหารดังกล่าว
2. การใช้ยาลดกรดยูริก
    1.   Uricosuric agents: ยับยั้งการดูดซึ มกรดยูกรดยูริกกลับที่หลอดเลือดฝอย
         ของไต
         –   Probenecid:500 mg/d 1 wk  1 g/d 1 wk  serum urate >
             6 mg/dL  continue and may give 1.5-2 g/d
             –     ้                                                                     ้
                 ผูป่วยควรดื่มน้ ามากๆ 1.5-2 L/d เพื่อป้ องกันการเกิดนิ่วในไต ห้ามใช้ในผูป่วยที่มีประวัติเป็ นนิ่ว
                 หรื อ serum urate > 40 mg/dL ห้ามใช้ร่วมกับ aspirin เพราะไปต้านฤทธิ์ของ
                 probenecid
–   Sulfinpyrazone:
     – มีฤทธิ์ antiplatelet ควรใช้ในผูป่วยที่มีหลอเลือดที่สมองตีบตันและโรคหัวใจ
                                          ้
                                                           ่
     – อาการข้างเคียงที่สาคัญ คือ การระคายกระเพาะอาหารและผืนคัน
          ้
     – มีขอควรระวังเช่นเดียวกับ probenecid
     –   100 mg: 3-4 tab/d
–   Benzbromarone
     –                          ้
         ข้อดี คือ สามารถใช้ในผูป่วยที่มี GFR ต่า
     – 40-100 mg/d
     – อาจให้ร่วมกับ allopurinol ในรายที่การทางานของไตบกพร่ อง
–   Allopurinol: ลดการสร้างกรดยูริก: Xanthine oxidase inhibitor
        Chronic tophaceous gout
           ้
         ผูป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่ อง หรื อนิ่วในไต
                                                                             ้            ้
         ป้ องกันการเกิด acute uric acid nephropathy ในผูป่วยมะเร็งที่ให้ยาเคมีบาบัด ซึ่งผูป่วยมี
         Urine uric acid > 800 mg/24 hrs เพื่อป้ องกันการเกิดนิ่วในไต
        อาการข้างเคียงที่สาคัญ Hypersensitivity reaction: rash  TEN พบได้บ่อยในผูป่วยที่    ้
         รับยา Thiazides และการทางานของไตบกพร่ อง มักเกิดหลังจากได้รับยา 4-6 สัปดาห์ แต่หากมีอาการ
         ไม่มาก(ปวดศีรษะ, วิงเวียน, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องอืด) ก็ไม่จะเป็ นต้องหยุดยา
        เริ่ มด้วย 100 mg (1 tab) /d 4-5 d  200-300 mg/d  serum urate 
         ไม่ควรเกิน 600 mg/d
        ยาขนาดสูงจะเสี่ ยงกับอาการข้างเคียงมากขึ้น
   ข้อควรระวังในการใช้ยา allopurinol
      –   Allopurinol + Immunosupressive(ex. AZA, 6-Mercaptopurine)
          อาจเกิดกดการทางานของไขกระดูกอย่างรุ นแรง เพราะรบกวนการสร้าง purine และ
          pyrimidine
      –     ้
          ผูป่วยที่ใช้ ampicillin ร่ วมด้วย อาจเกิดการแพ้ยาได้มากขึ้น
      –       ้
          ผูป่วยที่ใช้ยา anticoagulant ex. Warfarin ควรลดขนาดยา warfarin ลงเนื่องจาก
          ทาให้เลือดออกได้ง่ายขึ้น
      –                               ้
          ควรระวังลดขนาดยาลงในผูป่วยที่มีการทางานของไตบกพร่ อง เนื่องจากยาถูกขับถ่ายออกทางไต
      –   ไม่ควรให้ในผูป่วยที่ไม่สามารถทานยาได้ต่อเนื่องเป็ นปี ๆ เพราะไม่ได้ประโยชน์ในการลงผลึกยูเรตและ
                         ้
          เสี่ ยงกับการแพ้ยาที่รุนแรงได้
ข้ อควรคานึงในการใช้ ยาลดกรดยูริก

   ยาไม่มีฤทธิ์ระงับการอักเสบ ใช้ในการรักษาขณะที่ขออักเสบไม่ได้ผล
                                                     ้
   ขณะที่ขออักเสบไม่ควรให้ยากลุ่มนี้ หรื อ หากผูป่วยได้รับอยูก่อนแล้วเมื่อมีขออักเสบไม่ควร
             ้                                    ้           ่               ้
    หยุดหรื อปรับขนาดยา  ข้ออักเสบหายช้าหรื อเป็ นเรื้ อรัง
                       ้
    ควรเริ่ มหลังจากที่ขออักเสบหายแล้ว ร่ วมกับใช้ colchicin เพื่อป้ องกันการกาเริ บ
                                       ่
    ควรให้ติดต่อกันอย่างน้อย 3-5 ปี เพือให้ระดับกรดยูริกต่านานพอที่จะละลาย MSU
                 ้           ้
    ออกมาได้ ผูป่วยที่ไม่มีกอน tophi อาจลองหยุด colchicin ก่อน  1 ปี ไม่มีขอ            ้
    อักเสบ  อาจหยุดลดกรดยูริกได้
                                         ้
    การรักษา hyperuicemia ในผูป่วยโรคเก๊าท์สามารถป้ องกันไม่ให้ไตเสื่ อม แต่ไม่
                               ่
    สามารถทาให้ไตที่พิการอยูแล้วดีข้ ึนได้
CPPD

   โรคข้อที่เกิดจากผลึก Calcium pyrophosphate dihydrate
                              ่
    (CPPD) สะสมตามเนื้อเยือข้อและรอบข้อ อาจเรี ยกว่า
    Pseudogout, chondrocalcinosis
   Mean age > 80 yrs, มักพบในเพศหญิง
   Etiology: genetic, endocrine, metabolic
                                 ้
    Clinical: ข้ออักเสบมักเกิดที่ขอเข่า, ไข้สูง, ซึ ม เกิดอาการหลังจากการ
                     ู
    เจ็บปวย, 20% มียริกในเลือดสูง, X-ray: calcinosis
   Pronosis: ความรุ นแรงลดลง แต่มีอาการปวดแบบเรื้ อรังร่ วมกับข้อตึง
    คล้าย RA, การเปลี่ยนแปลงของข้อคล้ายกับข้อเสื่ อม (OA)
     –   ช่องหมอนรองกระดูกแคบลงร่ วมกับกระดูกอ่อนมากขึ้น ในระยะท้ายมีกระดูกงอกเต็ม
         ไปหมด (hypertrophic ossificans) ร่ วมกับมีกระดูกสันผิดรู ป
         (spondylitis derformans)
   Treatment
    –   Acute inflammatory joint
             เจาะดูดน้ าไขข้อ
             NSAIDs
             Colchicin 0.6 mg q 4-6 hrs < 4 tabในวันแรก  วันต่อมาเหลือวันละสองครั้ง
             การฉีดสเตียรอยด์เข้าข้อ
    –   การป้ องกันอาการกาเริ บซ้ า
             Colchicin 0.6 mg 1-2 tab/d
             Low dose NSAIDs
    –   ข้ออักเสบเรื้ อรัง
             Analgesic + Physical therapy +/- low dose NSAIDs
Osteoporosis

   Bone resorption > Bone formation Low bone
    mass and density  Bone fragility (abnormally thin
    trabeculae) fractures (spine, femur, neck)
   Mineral content is normal
   Elderly  fracturesmorbidity and mortality
   Clinical manifestations: asymptomatic, bone pain
    (back), compression fracture of one or more
    vertebral bodies kyphosis
Abnormalities of vitamin D metabolism
Metabolism of Vitamin D
Investigation
X-ray imaging: thin in trabeculae bone
Bone mass
  peak bone mass in adult  risk of
  osteoporosis
  genetics and external factors
Bone density (DEXA: Dual-energy x-ray
  absorptiometry)
  age-related changes in all individuals
  (both sexes)  osteoporosis
  Max in 30 yrs.  gradually decrease 0.7% /
  yr.
Main association of osteoporosis
 Old age (senile osteoporosis) : peri-
 menopausal or post menoposusal woman
 (lack of estrogen: support BMD)
 Disuse: limb paralysis, immobilization
 Prolong corticosteroids therapy: RA ,
 immunosupression
 Endocrine disorders: Cushing’s disease >
 thyrotoxicosis > diabetes >
 hypopituatarism
 Miscellaneous: liver dz. (alcoholism)
Risk of Osteoporosis
     ้
    ผูสูงอายุ
   เพศหญิง
   เพศหญิงไม่มีบุตร
   ชนผิวขาวชาวเอเชีย
   บุคคลร่ างเล็ก
   มีประวัติสมาชิกในครอบครัวเป็ นโรคกระดูกพรุ น
   รับประทานอาหารแคลเซี่ยมน้อย, ดื่มแอลกอฮอล์, การสูบบุหรี่
   ถูกแสงแดดน้อย
   เคลื่อนไหวน้อย-ไม่ออกกาลังกาย
   หมดประจาเดือน-ตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง
   ได้รับยาบางชนิด (table)
   โรคบางชนิด เช่น hyperthyroid, Cushing
Clinical manifestation

   ในระยะแรกไม่แสดงอาการ
   อาการสาคัญของกระดูกสันหลังหักเฉี ยบพลัน คือ ปวดหลังอย่างรุ นแรงขณะ
                 ้
    เคลื่อนไหว ผูป่วยมักนอนเฉยๆ หรื อไม่แสดงอาการ ตรวจพบโดยบังเอิญ หลัง
    ค่อม ตัวเล็กลง
   อาการที่นามาพบแพทย์คือ กระดูกหัก ในบริ เวณกระดูกที่รับน้ าหนักของร่ างกาย
    เช่น สะโพก, กระดูกสันหลัง, กระดูกข้อมือ
Osteoporosis: diagnosis

   X-ray: เห็นความเปลี่ยนแปลงเมื่อความหนาแน่นของกระดูกลดลงร้อยละ
    50-60
   Bone densitometer: ตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก
Osteoporosis: Treatment
   รับประทานอาหารแคลเซี่ยมให้เพียงพอ
     –   Adequate dietary calcium intake before 30 yrs. : reduce
         risk of osteoporosis later in late life (increase bone
         density)
   เคลื่อนไหวและการออกกาลังกาย
   เลี่ยงสุ รา, บุหรี่
   ระวังไม่ให้ลม   ้
   ยา 2 กลุ่ม
     –   กลุ่มที่ยบยั้งการสลายเนื้อกระดูก
                  ั
     –   กลุ่มที่กระตุนการสร้างเนื้อกระดูก
                       ้
Osteoporosis: Drug therapy

1.                 ้
     Calcium: กระตุนการสร้างเนื้อกระดูก
        adult: 800-1,000 mg/d
        Elderly, children, adolescence, pregnancy,
         lactation: 1,000 – 1,500 mg/d
        High calcium food (Table)
2. ยับยั้งการสลายเนื้อกระดูก
      1. Estrogen:
             Ethinyl estradiol 25 mcg/d
             Conjugated estrogen 0.625 mg/d
             Transdermal estradiol 50-100 mcg/d
             ควรให้ภายใน 3-5 ปี หลังหมดประจาเดือน อย่างน้อยนาน > 5-6 ปี
             SERMs: Selective Estrogen Receptor Modulator: Raloxifine
     2. Calcitonin: 50-100 U ID/d
     3. Bisphosphonates
             Etidronate
Treatment
Estrogen supplement: reduce rate of bone
  and calcium loss but not reverse the
  structural change of bone
Calcium supplementation in later life:
  modest reduction of bone loss
Bisphosphanates: selectively decrease
  osteoclast bone resorption
SERMs (Selective Estrogen Receptor
  Modulators) : similar to estrogen but
  avoiding dangerous side effects
VI. Reactive arthritis

  I.   Rheumatic fever
VII. Secondary to systemic disease

  I.    Amyloidosis
  II.   Sarcoidosis
VIII. Infection

       Osteomyelitis
       Septic Arthritis
    –     Non Gonococcal Bacterial Arthritis
    –     Gonococcal Arthritis
    –     Tuberculous Arthritis
Osteomyelitis

   Acute osteomyelitis: < 6 wks
   Chronic osteomyelitis: > 6 wks

   Route on infection
    –   Hematogenous osteomyelitis
    –   Continuous focus osteomyelitis
Osteomyelitis

                           ้    ั
    80% พบในเด็ก ในผูใหญ่มกพบบริ เวณกระดูกสันหลัง
            ั
    เชื้อที่มกพบ Staphyllococcus aureus จากการบาดเจ็บบริ เวณ
    นั้นมาก่อน
   อาการ ไข้ อ่อนเพลีย น้ าหนักลด เบื่ออาหาร
     –   อาการอักเสบเฉพาะบริ เวณ
   อาการแรกซ้อน การกดทับเส้นประสาท หรื อกระดูกหัก
   Lab: CBC, culture, x-ray, CT scan, MRI
   จะต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะที่ไม่มีการติดเชื้อร่ วม เช่น กระดูกหัก, โรคมะเร็ ง
    แพร่ กระจาย
Osteomyelitis
Osteomyelitis: treatment

   Antibiotics: 4-6 wks: ยาฉี ด 2-4 สัปดาห์ แล้วต่อด้วยยากินจน
    ครบ 6 สัปดาห์
   การผ่าตัด ในกรณี ที่การให้ยาแล้วไม่ได้ผล หรื อ ภาวะติดเชื้อลามเข้าข้อ
Non Gonococcal Bacterial Arthritis

   โรคข้ออักเสบติดเชื้อแบคทีเรี ยที่ไม่ใช่เชื้อโกโนเรี ย (Neisseria
    gonorrhorae)
   Gram positive coccus:
     –   Staphylococcus aureus (50%), Streptococcus
                                         ้                     ้
         species มักเป็ นภาวะแทรกซ้อนในผูป่วยโรคเบาหวาน, ภูมิคุมกันบกพร่ อง
                             ้ ู ้
    Gram negative bacillus: ผูที่มีภมิคุมกันบกพร่ อง
     –   Pseudomonas aeruginosa, Eschericia coli,
         Enterobactor, Klebsilla
     –   Acid fast bacilli: Mycobacterium tuberculosis
Non Gonococcal Bacterial Arthritis

   Clinical:
    –   ไข้ต่าๆ ก่อนที่จะปวดข้อ
    –   ข้ออักเสบ ปวดบวม แดง ร้อน มีน้ าไขข้อ มักเป็ นข้อเดียว
    –   ข้อเข่า, สะโพกม ข้อเท้า, ข้อไหล่, ข้อมือ, ข้อศอก
   Lab: CBC, Synovial fluid (Table): WBC glucose
    , gram stain acid fast stain, culture, x-ray, CT,
    MRI, hemoculture
Septic arthritis
Non Gonococcal Bacterial Arthritis

   Treatment
    –   เจาะดูดน้ าไขข้อ(drainage), ผ่าตัดข้อ (surgical
        arthrotomy)
    –   Antibiotics: 3-6 wks
          ยาที่สามารถผ่านเข้าข้อได้ดีและมีระดับยาใกล้เคียงกับในเลือด
          Parenteral       1-2 wk แล้วต่อด้วยการให้ยากิน
Non Gonococcal Bacterial Arthritis

   Complication
    –   ข้อถูกทาลาย
    –   ติดเชื้อลามไปที่กระดูก
    –           ิ
        เสี ยชีวตจากภาวะ sepsis
Gonococcal Arthritis

   Neiseria gonorrherae: disseminated
    gonococcal infection 1-3%
   มักติดเชื้อบริ เวณอวัยวะเพศ, ทวารหนัก, ช่องปาก
           ้         ่
    พบในผูป่วยที่อยูในวัยเจริ ญพันธุ์ เพศหญิง > ชาย
Gonococcal Arthritis

   อาการทางคลินิก:
     –   ไข้ หนาวสันร่ วมด้วย
                   ่
     –   Polyarthralgia และเพิ่มจานวนข้อมากขึ้น
     –   ปวดแบบย้ายที่ (migration)
     –   Tenosynovitis บริ เวณข้อมือ นิ้วมือ ข้อเท้า นิ้วเท้า
     –   อาจมีอาการทางผิวหนังร่ วมด้วย
     –   เพศหญิงมักเกิดระหว่างเวลาที่มีประจาเดือน หรื อ ตั้งครรภ์
Gonococcal Arthritis

   การวินิจฉัย
     –   CBC, synovial fluid :พบเชื้ อร้อยละ50
     –                                  ่
         เพาะเชื้อบริ เวณท่อปั สสาวะ เยือบุคอมดลูก
     –   Presumtive diagnosis : การวินิจโดยการอนุมานจากอาการและอาการ
         แสดงร่ วมกับการตอบสนองต่อปฏิชีวนะอย่างรวดเร็ ว
Gonococcal Arthritis

   Treatment
    –   เจาะดูดน้ าไขข้อที่เป็ นหนองออก
    –   3rd generation cephalosporin antibiotics: 7 days
             Ceftriaxone 1 g IV, IM /d
             Cefotaxime 1 g IV, IM q 8 hrs
             Ciprofloxacin 1-2 g/d
             Erythromycin 2 g/d 7 days
Tuberculous Arthritis

   กระจายจากเชื้อวัณโรคบริ เวณอื่นๆ ผ่านทางกระแสเลือด
   มักเกิดกับกระดูกสันหลังและกระดูกข้อใหญ่ และอาจมีการติดเชื้อหลาย
    ตาแหน่งได้
   พบในเพศหญิง > ชาย อายุ 30-50 ปี
   ข้อเข้า สะโพก, ข้อมือ, ข้อเท้า
   เกิดการทาลายโครงสร้างข้อและเกิดเป็ น synovial pannus
   อาการ: ปวด, ข้ออักเสบแบบเรื้ อรังร้อยละ85
Tuberculous Arthritis

   การวินิจฉัย
     –   Culture
     –   Biopsy
     –   Clinical and x-ray
Tuberculous Arthritis

   การรักษา
     –   Antibiotics (Table)
               ้              ้
              ผูป่วยที่มีภูมิคุมกันต่าแนะนาให้ใช้ยาต้านวัณโรค 9- 12 เดือน
     –   Surgery
History in Arthritis

   การซักประวัติและการตรวจร่ างกายสามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ร้อยละ90
           ้
    ประวัติขอมูลพื้นฐาน
     1. Onset of disease
            Acute: gout, septic arthritis
            Gradual onset: RA, OA
2. Number of joint involvement
       Monoarthritis:Gout, septic arthritis
       Polyarthritis: RA
3. Joint distribution
       Symmetric, asymmetric
       Upper or lower extremities
4. Joint stiffness(การฝื ดตึงของข้อ)
       Morning stiffness: RA
5.Nature of attack
       Intermittent attack (เป็ นๆ หายๆ): gout
       Continuous: RA
6. Systemic symptoms: มีไข้ อ่อนเพลีย นน.ลด ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร
  พบในโรคที่มีการอักเสบทัวร่ างกาย เช่น SLE, RA
                         ่
                                                              ่
7. Extra-articular manifestations: ผมร่ วง อาการแพ้แดด ผืนตามที่
  ต่างๆ ตาแห้ง ปากแห้ง
                      ้
8. Drug used: ผูป่วยเคยได้รับยาอะไรมาบ้าง ตอบสนองอย่างไร แพ้ยาอะไรบ้าง
  อาการข้างเคียงจากยา
9.ประวัติการเจ็บป่ วยอย่างอื่น
  โรคกระเพาะอาหารสาไส้ โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ โรคปอด โรคทางสมอง โรคประดู
  กพรุ น โรคเบาหวาน โรคหอบหื ด ซึ่ งควรเพิ่มความระมัดระวังในการรักษา
IX. Localized and traumatic

  I.     Fibromyalgia
  II.    Rheumatic syndrome in malignancy
  III.   Myofacial pain syndrome
  IV.    Sports injuries
  V.     กลุ่มอาการปวดเรื้ อรัง
  VI.    การรักษาอาการปวดเฉียบพลัน
  VII.   Back and neck pain
The presenting signs and
Symptoms

1. Monoarthritis
Drug therapy in rheumatic diseases

1.   NSAIDs
     –   Pharmacology: ลอการอักเสบ ลดอาการปวด และลดไข้
2. หลักในการใช้ยา NSAIDs
        พิจารณาว่ามีขอบ่งใช้เหมาะสม มีโรคหรื อภาวะที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบ
                      ้
                               ้
         เลือกยาให้เหมาะสมกับผูป่วย
             ประสิ ทธิภาพของยา: มีความแตกต่างกันในแง่ขนาดยาและการตอบสนองต่อยา
             ความปลอดภัย ความเสี่ ยงต่อการเกิดอาการข้างเคียง
             ความสะดวกสบายในการใช้ยาขึ้นกับจานวนเม็ดและความถี่ในการให้ยา
             ราคายา
             ภาวะโรคที่เป็ นร่ วมด้วย
NSAIDs

   แบ่งกลุ่มตามค่าครึ่ งชีวิตของกากาจัดยา
     –   Short duration T1/2 1-8 hr:
             Ibufrofen, diclofenac
     –   Intermediated: T1/2 10-20 hr:
             mefenamic acid, naproxen, salicylate, celecoxib
     –   Long duration: T1/2 24-36 hr:
             Nabumetone, piroxicam
     –   Verylong duration: T1/2 > 24 hr:
             Phenylbutazone, tenoxicam
NSAIDs

   Drug interactions (Table)
NSAIDs in rheumatic diseases

1.   RA: chronic inflammation
        Aspirin
        Long duration
2.   Gout: short duration
3.   OA: ใช้ในช่วงระยะเวลาที่ปวดมาก 1-2 สัปดาห์ ลดยาลงครึ่ งหนึ่งเพื่อลด
     อาการอักเสบ
4.   SLE: สามารถลดขนาดยาสเตียนรอยด์ได้ แต่ควรระวังอาการทางไตของ
       ้
     ผูป่วย
Corticosteroid
in rheumatic diseases

1.   Anti-inflammation
2.   Immunosupression
3.   Metabolism: เปลี่ยนแปลงโปรตีน ไขมัน ไปเป็ นคาร์โบฮัยเดรท
     (glucoeogenesis) -> เพิ่มระดับน้ าตาล อาจเกิดเบาหวาน,
     กล้ามเนื้อลีบ กระดูกและหลอดเลือดเปราะบาง เร่ งการสลายไขมัน ->
     ketoacidosis
4. Catabolism:
  –   ต่อเนื้อเยือเกี่ยวพัน กล้ามเนื้อ ไขมัน ผิวหนัง
                 ่
  –   แต่ในภาวะ supraphysiologic glucocorticoid -> มวลกล้ามเนื้อ
      ลดลง และอ่อนแรง
  –   ต่อกระดูก  osteoporosis
5. Calcium, VitD, PTH
  –   ขับ calcium ออกทางปัสสาวะมากขึ้น และสลาย Ca ออกจากกระดูกมากขึ้น ลด
      การดูดซึม Ca จากลาไส้ นอกจากนี้ทาดื้อต่อ vitD และเพิ่มผลของ PTH
6. Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis
   –   ลดการทางานของต่อมหมวกไต
   –                                         ้
       ในเวลานานอาจทาให้ฝ่อ และยากแก่การกระตุนให้ทางานอีก
7.ระบบอื่นๆ
   –   CNS
   –   GI: เพิ่มการหลังกรด และลดเมือกในกระเพาะอาหาร
                      ่
   –   Hemayology: ลด Lymphocyte, monocyte, eosinophil
                          เพิ่ม PMN, RBC, Plt
Corticosteroids:
classification(Table)

1.   Short acting: T1/2 < 12 hr
        Cortisol, cortisone
2.   Intermediated acting: T1/2 12-36 hr
     –   Prednisolone, prednisone, methylprednisolone
     –   ใช้บ่อยที่สุดเพราะสามารถให้ยาครั้งเดียวตอนเช้า วันเว้นวัน จะมีผลต่อหมวกไตน้อย
         กว่าแบ่งให้
3.   Long acting: T1/2 > 48 hr
     –   Betamethasone, dexamethasone
Clinical use of corticosteroids

   ข้อควรคานึง
    1.          ู้           ่
         โรคที่ผป่วยเป็ นอยูควรต้องใช้หรื อไม่
    2.               ั
         พยายามให้ส้ นที่สุดเท่าที่จะทาได้
    3.   ควรใช้ยาในขนาดน้อยที่สุดที่จะคุมอาการได้ (minimal effective dose)
    4.   พิจารณาปัจจัยเสี่ ยงที่จะเกิดโรคแทรกซ้อน เช่น เบาหวาน กระดูกบาง แผลในกระเพาะ
         อาหาร การติดเชื้อ เป็ นต้น
    5.   ให้การรักษาที่ป้องกันผลข้างเคียงร่ วมด้วย เช่น แคลเซี่ ยมและวิตามินดี ยาป้ องกันโรค
         กระเพาะ
    6.                   ั ั
         แนะนาวิธีปฏิบติตวเพื่อลดอาการข้างเคียง เช่น ลดอาหารเค็ม หวาน แป้ ง
7. ชนิดของยา ถ้าเป็ นชนิดออกฤทธิ์ยาวจะกด HPA-axis มากกว่าทาให้มีการคังของ     ่
     น้ าและเกลือมาก
                                                                         ้
8.พิจารณาให้ยาอื่นร่ วมด้วยเพื่อลดขนาดยาและอาการข้างเคียง เช่น ยากดภูมิคุมกัน
                                ั
9. ห้ามให้เพื่อคุมอาการโดยที่ยงไม่มีการวินิจฉัยโรค
   วิธีการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
    1.   Systemic corticosteroid regimens
         1.1 Daily high dose: > 15 mg/d
                                                ้
            มีผลต้านการอักเสบมากและกดภูมิคุมกันมาก แต่ผลข้างเคียงมากเช่นกัน
            เช่น กลุ่มอาการคุชชิ่ง กระดูกพรุ น กล้ามเนื้อ ต้อกระจก การติดเชื้อ
                             ้
            อาการทางจิตเมื่อได้รับ prednisolone > 80 mg/d
            ผลการกด HPA axis ถ้าให้นานเกิน 1 สัปดาห์
            ผลต้านการอักเสบจากการแบ่งให้จะมากกว่าการให้ยาครั้งเดียว
1.2 Daily low dose: < 10 mg/d
                                      ้
   อาการข้างเคียงน้อยกว่า อาจพบอาการคุชชิ่ง avascular necrosis ถ้า
   ให้ขนาดน้อยติดต่อกันหลายปี
   < 5 mg/d ผลกด HPA axis น้อย
   ไม่พบการติดเชื้อที่รุนแรง
1.3 Pluse IV methylprednisolone (pulse MPS)
– MPS 1 g + D5W 50 mL IV 45 min 1-3 d
– ควรให้ยาช้าๆ เพื่อเลี่ยงการเปลี่ยนแปลงระดับ K และ น้ า
– Neutrophil สู งภายใน 72 ชัวโมง     ่
                                              ้
– ข้อดีคือ ลดผลข้างเคียงระยะยาว และผลกดภูมิคุมกัน+ ต้านการอักเสบดีกว่ามาก
–   Pulse MPS ใช้ในกรณี ที่
      อาการโรครุ นแรงมาก
      รักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล
      Steroid                      ้
                  sparing เพื่อไม่ตองเพิ่มขนาดรับประทาน หรื อลดขนาดยาลงได้
      ทาให้อาการของโรคคงที่จนกว่ายาที่ออกฤทธิ์ ชาจะได้ผล
                                                 ้
      SLE, nephritis, vasculitis
1.4 Alternate day dose
– ผลกดการเจริ ญเติบโตของเด็กน้อยกว่า
– ไม่พบผลข้างเคียงจากการติดเชื้อ
– ผลกด HPA axis น้อย
– ใช้เพื่อควบคุมอาการของโรค
2. Local steroid injection
  –   Triamcinolone acenonide (KENACORT)
  –   Intra-articular steroid injection
       Preserv      joint function กล้ามเนื้อรอบข้อและป้ องกันความพิการได้
       ผลเสี ยจากการใช้บ่อย คือ เร่ งการทาลายข้อ ผลต่อกระดูกอ่อน chondrolysis
        osteonecrosis
       ไม่ควรใช้มากกว่าปี ละ 3-4 ครั้ง
       มีผลทางระบบ ควรระวังใน เบาหวาน ข้ออักเสบติดเชื้อ
–   Tendon sheath injection, intrabursal
    injection
     อาการดีข้ ึนเร็ ว
     ระวังการฉี กเข้าเอ็นกล้ามเนื้ อ ทาให้เอ็นขาดได้ ไม่ควรฉี ดบริ เวณเอ็น
      ร้อยหวาย
Corticosteroid
in rheumatic diseases

   RA: low dose 5-7.5 mg/d , Intra-articular (IA),
    pulse MPS
   SLE:
    –   โรคไม่รุนแรง: topical steroids
    –   โรครุ นแรงปานกลาง: NSAIDs หรื อ Steroid 15-30 mg/d
–   โรคลูปัสรุ นแรง:
      high dose prednisolone 1-2 mg/kg/d: 3-4
       time/d
         –   เมื่ออาการดีข้ ึนให้เพียง 5 mg/d ตอนเช้า  5 mg วันเว้นวันตอนเช้า
             เพราะผลข้างเคียงน้อยกว่า
         –   การลดขนาดยาช่วงแรกลด 5-10 mg/wk  30 mg/d จะต้องลด
             ขนาดยาช้าลง เช่น 5 mg 2-4 wk เนื่องจากหากลดเร็ วอาการอาจกาเริ บ
             ได้ และต้องกลับไปใช้ขนาดสูงอีก
–   โรคลูปัสรุ นแรง
      Pulse    MPS
      Steroid    sparing drug
–   ระยะโรคสงบ
      ลดยาลงเหลือ 30     mg/d
      -> 30mg/d สลับกับ 25 mg/d 1-2 wk
      ->40 mg/d สลับกับ 20 mg/d 1-2 wk  60 mg/d วันเว้นวัน
      หากวันที่ไม่ได้รับยามีอาการปวดข้อ ให้ NSAIDs
      ->ลดยาต่อช้าๆ จนเหลือ 5 mg วันเว้นวัน ใช้เวลาเป็ นปี ติดตามผลทุก 6 เดือน
การลดขนาดยาคอร์ ติโคสเตียรอยด์

 Prednisolone (mg/d)   ขนาดยาที่ลด (mg)

        > 40                 10

        20-40                 5

        10-20               2.5

        5-10                  1

         <5                 0.5
Immunosuppressive Therapy in
Autoimmune diseases

หลักในการใช้ยา
 ควรใช้เต็มที่เมื่อโรคกาเริ บ -> ลดยาลงหรื อเปลี่ยนยาที่มีผลน้อยกว่าเมื่อโรคไม่
   รุ นแรง
 การติดเชื้อมีส่วนในการกระตุนโรคกาเริ บ และทาให้ภมิคุมแปรปรวนไปด้วย
                                 ้                     ู ้
                          ้                    ่
   ดังนั้นควรใช้ยากดภูมิตานทานควมคุมโรคแม้วาจะมีการติดเชื้ออยูกตาม่็
 ไม่มีกฎเกณฑ์ตายตัวในการใช้ยากดภูมิและการตอบสนองต่างกันแต่ละคน
                     ้
 อาจใช้ยากดภูมิคุมกันหลายชนิ ดร่ วมกัน เพื่อให้ประโยชน์สูงสุ ดโดยมี
   ผลข้างเคียงน้อยที่สุด
                 ้ ้                                 ้
 ยาจะให้ผลดีถาผูป่วยให้ความร่ วมมือในการรักษา ผูป่วยเข้าใจโรค การปฏิบติตว   ั ั
   และผลเสี ยจากการใช้ยา
Immnunosupression

1. Corticosteroids
2. Cytotoxic drugs: cyclophosphamide,
  chlorambucil, azathiprine
  2.1 Cyclophosphamide
     60%                                                           ้
             ขับออกทางทางปัสสาวะ อาจทาลายเซลล์ในกระเพาะปัสสาวะได้ ผูป่วยที่มี
      การทางานของไตบกพร่ องจะเพิ่มพิษของยา จึงต้องขนาดยาลง
     D/I: allopurinol, chloroquine, enz. Inducer เพิ่มผลของยา
        –   Steroid ช่วยป้ องกันการกดไขกระดูกจากยา
2.1 Cyclophosphamide

   การให้ยา
     –   รับประทาน 2-3 mg/kg/d, IV 0.5-1 g/m2BSA
     –   RA:oral < 75 mg/d
     –   SLE ควบคุมอาการในระดับรุ นแรงได้ดี: IV q 1-3 month
             ในครั้งแรก IV 0.5-0.75 g/m2BSA ปรับขนาดยากดจานวนเม็ดเลือดขาวต่าสุด
              (nadir) ช่วง 2,000-3,000 cell/m3 ประมาณ 1-2 สัปดาห์
             ควรให้ยาทุก 3 เดือนต่อไปอีก 1 ปี
2.1 Cyclophosphamide

    อาการข้างเคียงที่สาคัญคือ
        –   กดไขกระดูก แต่ไม่พบภาวะโลหิ ตจางและเม็ดเลือดขาวปกติ (ต่าลง 8-12 วัน และกลับสู่
            ปกติภายใน 2-3 สัปดาห์หลังหยุดยา)
        –   ติดเชื้อโดยเฉพาะไวรัสงูสวัด รุ นแรงเมื่อให้ร่วมกับ high dose steroids, การติด
            เชื้อฉวยโอกาส
                  IV ลดความเสี่ ยงต่อการติดเชื้ อ และพิษต่อกระเพาะปั สสาวะ อวัยวะสื บพันธุ ์ การเกิด
                    มะเร็ง
        –   พิษต่อกระเพาะปัสสาวะ(hemorrhagic cystitis) โดยเฉพาะการให้โดย
            รับประทาน 57 g ในเวลา 2 ปี และการเกิดมะเร็งกระเพาะปัสสาวะเมื่อได้รับยาเฉลี่ย
            195 g ในเวลา 5 ปี อาจเกิดได้แม้หยุดยานานแล้ว การป้ องกัน คือกินยาตอนเช้าและดื่ม
            น้ าตามมากๆ และอาจป้ องกันโดยให้ MESNA (2-mercaptoethane) 2 g
            IV
–   มะเร็งต่ออวัยวะสื บพันธุ์ ทาให้ขาดประจาเดือน อาจเป็ นชัวคราวหรื อถาวร
                                                           ่
                                      ู้              ั
    ขึ้นกับอายุและขนาดยา อาจทาให้ผป่วยเป็ นหมันได้ท้ งหญิงและชาย  ควร
    คุมกาเนิด
–   อื่นๆ ผมร่ วง งอกใหม่ได้แม้จะยังได้รับยา การให้ขนาดสู งอาจเกิด
    interstitial pneunonitis, กล้ามเนื้อหัวใจตาย และ
    inappropriate ADH
2.2 Chlorambucil

   ออกฤทธิ์ ชาที่สุด และมีผลข้างเคียงน้อยที่สุด
                ้
   0.1-0.2 mg/kg/d
   กดไขกระดูกประมาณร้อยละ20 กดทั้งเม็ดเลือดขาวและเกร็ ดเลือด ใช้
    เวลานานหลายเดือนกว่าจะกลับมาปกติ
   ผลข้างเคียงอื่นๆ เช่นเดียวกัน แต่ไม่มีผลต่อกระเพาะปั สสาวะ และเสี่ ยงต่อการ
    เกิดมะเร็ งน้อยกว่า
   ประสิ ทธิ ผลเท่ากับ azathioprine แต่นอยกว่า  ้
    cyclophosphamide ในการรักษาไตอักเสบจากลูปัส
2.3 Azathioprine

   D/I : พิษของยาจะสูงขึ้นเมื่อให้ร่วมกับ allopurinol (ควรลดขนาดยาลงร้อยละ75)
    และ trimethoprim
   2 mg/kg/d ปรับขนาดตามเม็ดเลือดขาว
   SLE: สามารถลดขนาดยา prednisolone ลงได้ และในกรณี ที่อาการทางผิวหนัง
    ไม่รุนแรง กรณี ไตอักเสบควรยาร่ วมกับการรับประทาน prednisolone +
    cyclophosphamide
   อาการข้างเคียงที่สาคัญ คือ
     –   กดเม็ดเลือดขาว เกร็ดเลือด เม็ดเลือดแดง
     –   ติดเชื้อได้ง่าย
     –   โอกาสเกิดมะเร็ง
     –   ผมร่ วง แผลในปาก ตับอักเสบ
3. Cyclosporine

   ออกฤทธิ์ จาเพาะต่อ IL-2 ของ T-helper cell กด cytotoxic T
    cell โดยไม่มีผลต่อการกดไขกระดูก
   ใช้ในกรณี ที่ด้ือต่อยาอื่นในขนาด 5-10 mg/kg/d แต่เมื่อหยุดยาโรคจพก
    ลับมาเป็ นทันที
   มีผลข้างเคียงต่อไตสู งในทุกราย ควรให้ยาในขนาดเฉลี่ย 3.8/kg/d เพื่อลด
    พิษต่อไต
   ผลข้างเคียงอื่นๆ ความดันโลหิ ตสูง เหงือกบวม การทางานของตับผิดปกติ
    มะเร็ งต่อมน้ าเหลือง
Others

   Antibody therapy
    –   Antilymphocyte globulin
            ADR: serum sickness
    –   IV Immunoglobulin: ต้องใช้หลายครั้งจึงจะควบคุมโรคได้ ผลข้างเคียงน้อย
        และช่วยต้านการติดเชื้อ แต่ราคาแพงมาก
   Plasmapheresis (การฟอกพลาสมา)
    –                       ้
        เพื่อแยกสารทางภูมิคุมกันในกระแสเลือดออกไป
    –            ้
        อาจกระตุนการสร้างแอนติบอดีมาชดเชย
   Total lymphoid irradiation
    –   RA, SLE ให้ผลดีในระยะแรก แต่อาการกลับคืนมาภายในเวลาเป็ นเดือน ปี ควรใช้
                  ้
        ยากดภูมิคุมกันยืดระยะเวลาที่โรคสงบ
    –   ผลข้างเคียงคือ การติดเชื้อแบคทีเรี ยและไวรัสงูสวัดเพิ่มขึ้น
   Cytokines
    –   IL-1 receptor antagonist (IL-1ra)
    –   IL-2 toxin
    –   Anti-CD4

								
To top