DOKUMENTASI & KERAHASIAAN
ISI MEDICAL RECORD :
1. Lembar identitas pasien
2. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
3. Format pengkajian kep
4. Lembar program dokter
5. Daftar masalah dan diagnosis kep
6. Lembar grafik
7. Catatan pemberian pengobatan
8. Perencanaan kep
9. Catatan perkembangan kep
10. Catatn perkembangan dokter
11. Pemeriksaan diagnostik
12. Catatan tim kes.
13. Lembar konsultasi
14. Perencanaa pulang & summary
TUJUAN MEDICAL RECORD :
1. Membantu rencana perawatan pasien & kelanjutan evaluasi dan perawatan
2. Rangkaian dok evaluasi “medical”, treatment & perubahan kondisi pasien
3. Alat komunikasi
4. Perlindungan hukum: klien, RS, pasien, dan profesi kes lain
5. Data untuk pendidikan dan riset
DOKUMENTASI EFEKTIF :
1. Menulis setiap observasi
2. Follow up
3. Baca catatan sebelum memberikan perawatan
4. Selalu tulis data walaupun terlambat
5. Tulis grafik setelah kegiatan
6. Gunakan bahasa yang jelas
7. Realistik dan faktual
8. Catat yang diobservasi sendiri
9. Perbaiki kesalahan tulisan
10. Tulis identitas pelaksana dengan lengkap
11. Gunakan standarisasi “checklist” atau flowsheet
12. Pertangungjawaban : tanda tangan
PETUNJUK MENULIS LAPORAN KECELAKAAN :
1. Tulis secara objektif
2. Tulis hanya informasi utama
3. Hindari pendapat
4. Menentukan tidak ada kesalahan
5. Hindari kabar angin dan asumsi
6. Arsipkan laporan dengan tepat
PERUBAHAN DALAM SISTEM
DOKUMENTASI
PERUBAHAN SISTEM DOKUMENTASI :
1. Perlu pemikiran
2. Perencanaan
3. Inisiatif untuk melengkapi dokumentasi
TAHAP PERUBAHAN MENURUT KURT LEWIN :
1. UNFREEZING
-gangguan keseimbangan sistem
Bila tidak ada kepuasan terhadap kondisi saat ini
2. MOVING
-terjadi pergerakan untuk mencapai tujuan
-tingkah laku menunjukkan perubahan
3. REFREEZING
-terjadi konsolidasi dan adopsi ide baru
-perubahan jelas dan mudah diterima
PROSES PERUBAHAN :
1. Lingkungan kondusif
2. Komunikasi terbuka
3. Kerjasama tim
4. Memahami perubahan
5. Semuanya akan berhasil bila perubahan direncanakan dan pemimpin mendukung
perubahan
TAHAPAN PERUBAHAN DOKUMENTASI :
1. Keseimbangan
2. Menyangkal
3. Marah
4. Tawar menawar
5. Kekacauan
6. Depresi
7. Mulai menerima perubahan
8. Keterbukaan
9. Siap
10. Keseimbangan setelah perubahan
PEMBUATAN SATUAN TUGAS :
1. Pemilihan
2. Tujuan dan sasaran
3. Pertanggungjawaban
4. Biaya perubahan sistem perubahan
LANGKAH PROSES PERUBAHAN :
1. Realisasi masalah
2. Penjelasan masalah
3. Desain program
4. Kegiatan program utama
5. Pemantauan program utama
6. Pemantauan evaluasi
7. Perumusan kembali
ATURAN DOKUMENTASI :
1. Standat organisasi dan akreditasi
2. Kebijakan harus sesuai peran dan tanggung jawab RN & LPN
3. Memperhatikan kondisi klien
4. Waktu pengkajian lengkap
5. Kebijakan harus jelas, harapan
6. Feedback untuk pemberi harapan
7. Staf kesehatan harus tahu perubahan dokumentasi
STRATEGI PERUBAHAN :
1. Kuesioner
2. Laporan berkala
3. Poster
4. Pelayanan
5. Workshop
6. Studi kasus
7. Modul pembelajaran mandiri
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN
JENIS PENGKAJIAN :
1. Pengkajian awal
2. Pengkjian terus menerus
PENGKAJIAN AWAL :
1. Faktor biofisikal : pemeriksaan fisik
2. Faktor psikososial : cemas, takut hospitalisasi
3. Faktor lingkungan : rumah klien dalam dan luar pelayanan kesehatan
4. Kemampuan self care : independen, bantuan partial, total
5. Kebutuhan pengajaran : pen-kes
6. Kebutuhan pelayanan pulang : dimulai saat bertemu klien pertama
PENGKAJIAN TERUS MENERUS :
1. Pengkajian ulang direncanakan
2. Dan pengkajian ulang tidak direncanakan
MODEL/JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
1. Narasi
2. Open ended
3. Close ended
MODEL NARASI :
tulisan berbentuk paragraf, ringkasan informasi dari observasi, wawancara dan pemeriksaan
fisik
1. Butuh waktu untuk menulis
2. Mengingaat dan menulis semua informasi
3. Dapat digunakan dalam praktek mandiri
MODEL CLOSE ENDED:
Berbentuk checklist dan pertanyaan engan respon spesifik
1. Format banyak, hemat waktu, tidak banyak menulis dan dapat menggunakan komputer
2. Informasi yang ditulis jelas, spesifik, tidak gunakan “dlm batas normal” atau “tidak
gangguan”
MODEL OPEN ENDED:
Mengisi bagian yang kosong pad pertanyaan yang telah ada
1. Tempat kosong tidak selalu cukup untuk menuliskan informasi secara lengkap
2. Bila respon tidak spesifik dapat menyebakan misinterpretasi
3. Hemat waktu. Informasi dapat dikelompokkan sehingga dapat dengan mudah untuk
menulis dan membacanya
4. Bila kondisi baik, tulis dalam batas waktu normal
FORMAT PENGKAJIAN :
1. MEDIKAL
2. KEPERAWATAN
A. Pola respon manusia
B. Pola fungsi keperawatan kesehatan
C. Kerangka konsep
MODEL MEDIKAL :
BERDASARKAN SISTEM TUBUH SISTEM GASTROINTESTINAL, KARDIOVASKULER, PERKEMIHAN
MODEL KEPERAWATAN :
A. POLA RESPON MANUSIA
-NANDA : mengelompokkan diagnosa keperawatan
-berhubungan langsung dengan masalah kesehatan aktual/potensial
-mudah menentukan diagnosa keperawatan
-format panjang
B. POLA FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN
-data dikelompokkan berdasarkan kemampuan klien
-perawat mudah mengerti model ini daripada model pola respon manusia
C. KERANGKA KONSEP
-berdasarkan filosofi keperawatan
-menggunakan pendekatan teori dalam askep
-contoh : model selfcare, dorothea orem, model daptasi calista roy
PENGKAJIAN KEP. YANG LENGKAP
1. Uraikan hasil pemiriksaan fisik secara detail, hindari kata sedikit/banyak untuk
menghindari interpretasi
2. Ika data tidak cukup, ditliskan pada format catat dalam catatan tambahan
3. Uraikan yang dilihat, di dengar dan dibau selama pengkajian jangan menginterpretasikan
klien kec. Simpulan dapat di validasi
4. Gunakan sistem P, Q, R, S, T
5. Tulis keluhan dengan kata kata klien
6. Tulis tanda dan gejala serta pemeriksaan yang abnormal
7. Jika klien tidak dapat berikan informasi, beri alasan
8. Format disesuaikan dengan klien
9. Catat fasilitas yang di gunakan
10. Catat respon alergi
11. Farmasi
12. Aspek yang didelegasikan dan di catat dengan jelas
FLOW SHEET ICU :
TUJUAN :
1. Cepat dan efisien
2. Teliti dan sistematis
3. Status klien segera terlihat
4. Perubahan data segera terlihat
5. Kelanjutan perawatan mudah
6. Petunjuk evaluasi
7. Tindakan yang sudah dilakukan jelas
8. Dasar pembayaran
9. Duplikasi berkurang
10. Perlindungan hukum perawat dan klien
SYARAT FLOW SHEET :
1. Mudah digunakan & di baca
2. Kolom sesuai kebutuhan
3. Spesifik untuksetiap unit
4. Kualitas dipantau GKM
5. Mudah dipantau dan ditulis
6. Catat perkembangan di baliknya
7. Teliti flow sheet lama sebelum di ganti
8. Tulis peralatan dasar pembayaran
9. Berisi simbol yang telah dsepakati
MASALAH :
1. PENGKAJIAN KURANG
-bio, psiko, sosial, apiritual
-format
2. GAGAL KOMUNIKASIKAN DATA PENTING
-tidak menginformasikan rencana tindakan klien kepada perawat pengganti
DOKUMENTASI PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
PENGERTIAN :
TINDAKAN KEPERAWATAN :
-implementasi aktual dari rencana perawatan dan dirancang untuk meningkatkan,
mempertahankan & memperbaiki kesehatan klien
PERSIAPAN :
1) Review tindakan perawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
2) Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
3) Mengetahui komplikasi dari tindakan kep yang mungkin timbul
4) Tentukan dan siapkan alat yang diperlukan : waktu, personil dan alat
5) Mempersiapka lingkungan yang kondusif
6) Identifikasi aspek hukum dan etika hak klien, kode etik kep dan hukum kep
KARAKTERISTIK :
1) Disesuaikan / sama dengan rencana kep
2) Di dasarkan pada ilmu
3) Bersifat individualis untuk klien
4) Dirancang untuk memberikan keamanan dan lingkungan terapeutik
5) Mempertimbangkan kebutuhan untuk pengajaran dan latihan
6) Menggunakan sumber yang tepat
7) Di komunikasikan dengan jelas
TIPE INTERVENSI :
1. TERAPEUTIK
-mengatasi masalah klien
2. OBSERVASI / PENGAMATAN
-observasi perubahan kondisi klien : TTV
3. PENCATATAN
-komponen : why, what, when, how, who
4. PENCATATAN KHUSUS UTK TINDAKAN
-prosedur invasif : rawat luka, obat beri makan melalui NGT dan pend. Kes
TIPE TINDAKAN KEP :
1. INDEPENDEN
-tindaka n kep mandiri, tanpa supervisi tenaga kes lain
1. pengkajian klien dan keluarga, pemeriksaan fisik : tahu status kesehatan klien
2. diagnosa sesuai respon klien yang perlu intervensi kep
3. identifikasi tindakan kep untuk mepertahankan/memulihkan kes
4. implementasi rencana pengukuran untuk motivasi, menunjukkan, mendukung,
Mengajarkan pada klien atau keluarga