DOKUMENTASI KEP. SMT-2

Document Sample
DOKUMENTASI KEP. SMT-2 Powered By Docstoc
					   DOKUMENTASI & KERAHASIAAN
ISI MEDICAL RECORD :

      1.    Lembar identitas pasien
      2.    Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
      3.    Format pengkajian kep
      4.    Lembar program dokter
      5.    Daftar masalah dan diagnosis kep
      6.    Lembar grafik
      7.    Catatan pemberian pengobatan
      8.    Perencanaan kep
      9.    Catatan perkembangan kep
      10.   Catatn perkembangan dokter
      11.   Pemeriksaan diagnostik
      12.   Catatan tim kes.
      13.   Lembar konsultasi
      14.   Perencanaa pulang & summary



TUJUAN MEDICAL RECORD :

      1.    Membantu rencana perawatan pasien & kelanjutan evaluasi dan perawatan
      2.    Rangkaian dok evaluasi “medical”, treatment & perubahan kondisi pasien
      3.    Alat komunikasi
      4.    Perlindungan hukum: klien, RS, pasien, dan profesi kes lain
      5.    Data untuk pendidikan dan riset



DOKUMENTASI EFEKTIF :

      1.    Menulis setiap observasi
      2.    Follow up
      3.    Baca catatan sebelum memberikan perawatan
      4.    Selalu tulis data walaupun terlambat
      5.    Tulis grafik setelah kegiatan
      6.    Gunakan bahasa yang jelas
      7.    Realistik dan faktual
      8.    Catat yang diobservasi sendiri
      9.    Perbaiki kesalahan tulisan
      10.   Tulis identitas pelaksana dengan lengkap
      11.   Gunakan standarisasi “checklist” atau flowsheet
      12.   Pertangungjawaban : tanda tangan
PETUNJUK MENULIS LAPORAN KECELAKAAN :

 1.   Tulis secara objektif
 2.   Tulis hanya informasi utama
 3.   Hindari pendapat
 4.   Menentukan tidak ada kesalahan
 5.   Hindari kabar angin dan asumsi
 6.   Arsipkan laporan dengan tepat




             PERUBAHAN DALAM SISTEM
                  DOKUMENTASI
PERUBAHAN SISTEM DOKUMENTASI :

 1. Perlu pemikiran
 2. Perencanaan
 3. Inisiatif untuk melengkapi dokumentasi



TAHAP PERUBAHAN MENURUT KURT LEWIN :

 1. UNFREEZING
    -gangguan keseimbangan sistem
        Bila tidak ada kepuasan terhadap kondisi saat ini
 2. MOVING
    -terjadi pergerakan untuk mencapai tujuan
    -tingkah laku menunjukkan perubahan
 3. REFREEZING
    -terjadi konsolidasi dan adopsi ide baru
    -perubahan jelas dan mudah diterima

PROSES PERUBAHAN :

      1.   Lingkungan kondusif
      2.   Komunikasi terbuka
      3.   Kerjasama tim
      4.   Memahami perubahan
      5.   Semuanya akan berhasil bila perubahan direncanakan dan pemimpin mendukung
           perubahan
TAHAPAN PERUBAHAN DOKUMENTASI :

   1.    Keseimbangan
   2.    Menyangkal
   3.    Marah
   4.    Tawar menawar
   5.    Kekacauan
   6.    Depresi
   7.    Mulai menerima perubahan
   8.    Keterbukaan
   9.    Siap
   10.   Keseimbangan setelah perubahan



PEMBUATAN SATUAN TUGAS :

   1.    Pemilihan
   2.    Tujuan dan sasaran
   3.    Pertanggungjawaban
   4.    Biaya perubahan sistem perubahan



LANGKAH PROSES PERUBAHAN :

   1.    Realisasi masalah
   2.    Penjelasan masalah
   3.    Desain program
   4.    Kegiatan program utama
   5.    Pemantauan program utama
   6.    Pemantauan evaluasi
   7.    Perumusan kembali



ATURAN DOKUMENTASI :

   1.    Standat organisasi dan akreditasi
   2.    Kebijakan harus sesuai peran dan tanggung jawab RN & LPN
   3.    Memperhatikan kondisi klien
   4.    Waktu pengkajian lengkap
   5.    Kebijakan harus jelas, harapan
   6.    Feedback untuk pemberi harapan
   7.    Staf kesehatan harus tahu perubahan dokumentasi
STRATEGI PERUBAHAN :

    1.   Kuesioner
    2.   Laporan berkala
    3.   Poster
    4.   Pelayanan
    5.   Workshop
    6.   Studi kasus
    7.   Modul pembelajaran mandiri




         DOKUMENTASI PENGKAJIAN
              KEPERAWATAN
JENIS PENGKAJIAN :

    1. Pengkajian awal
    2. Pengkjian terus menerus



PENGKAJIAN AWAL :

    1.   Faktor biofisikal : pemeriksaan fisik
    2.   Faktor psikososial : cemas, takut hospitalisasi
    3.   Faktor lingkungan : rumah klien       dalam dan luar pelayanan kesehatan
    4.   Kemampuan self care : independen, bantuan partial, total
    5.   Kebutuhan pengajaran : pen-kes
    6.   Kebutuhan pelayanan pulang : dimulai saat bertemu klien pertama



PENGKAJIAN TERUS MENERUS :

    1. Pengkajian ulang direncanakan
    2. Dan pengkajian ulang tidak direncanakan




MODEL/JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN :
           1. Narasi
           2. Open ended
           3. Close ended



MODEL NARASI :

         tulisan berbentuk paragraf, ringkasan informasi dari observasi, wawancara dan pemeriksaan
fisik

           1. Butuh waktu untuk menulis
           2. Mengingaat dan menulis semua informasi
           3. Dapat digunakan dalam praktek mandiri



MODEL CLOSE ENDED:

         Berbentuk checklist dan pertanyaan engan respon spesifik

           1. Format banyak, hemat waktu, tidak banyak menulis dan dapat menggunakan komputer
           2. Informasi yang ditulis jelas, spesifik, tidak gunakan “dlm batas normal” atau “tidak
              gangguan”



MODEL OPEN ENDED:

         Mengisi bagian yang kosong pad pertanyaan yang telah ada

           1. Tempat kosong tidak selalu cukup untuk menuliskan informasi secara lengkap
           2. Bila respon tidak spesifik dapat menyebakan misinterpretasi
           3. Hemat waktu. Informasi dapat dikelompokkan sehingga dapat dengan mudah untuk
              menulis dan membacanya
           4. Bila kondisi baik, tulis dalam batas waktu normal



FORMAT PENGKAJIAN :

        1. MEDIKAL
        2. KEPERAWATAN
           A. Pola respon manusia
           B. Pola fungsi keperawatan kesehatan
           C. Kerangka konsep



MODEL MEDIKAL :
BERDASARKAN SISTEM TUBUH        SISTEM GASTROINTESTINAL, KARDIOVASKULER, PERKEMIHAN

MODEL KEPERAWATAN :

   A. POLA RESPON MANUSIA
      -NANDA : mengelompokkan diagnosa keperawatan
      -berhubungan langsung dengan masalah kesehatan aktual/potensial
      -mudah menentukan diagnosa keperawatan
      -format panjang

   B. POLA FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN

      -data dikelompokkan berdasarkan kemampuan klien
      -perawat mudah mengerti model ini daripada model pola respon manusia

   C. KERANGKA KONSEP

      -berdasarkan filosofi keperawatan
      -menggunakan pendekatan teori dalam askep
      -contoh : model selfcare, dorothea orem, model daptasi calista roy



PENGKAJIAN KEP. YANG LENGKAP

   1. Uraikan hasil pemiriksaan fisik secara detail, hindari kata sedikit/banyak untuk
       menghindari interpretasi
   2. Ika data tidak cukup, ditliskan pada format      catat dalam catatan tambahan
   3. Uraikan yang dilihat, di dengar dan dibau selama pengkajian jangan menginterpretasikan
       klien kec. Simpulan dapat di validasi
   4. Gunakan sistem P, Q, R, S, T
   5. Tulis keluhan dengan kata kata klien
   6. Tulis tanda dan gejala serta pemeriksaan yang abnormal
   7. Jika klien tidak dapat berikan informasi, beri alasan
   8. Format disesuaikan dengan klien
   9. Catat fasilitas yang di gunakan
   10. Catat respon alergi
   11. Farmasi
   12. Aspek yang didelegasikan dan di catat dengan jelas
FLOW SHEET                  ICU :

TUJUAN :

   1.    Cepat dan efisien
   2.    Teliti dan sistematis
   3.    Status klien segera terlihat
   4.    Perubahan data segera terlihat
   5.    Kelanjutan perawatan mudah
   6.    Petunjuk evaluasi
   7.    Tindakan yang sudah dilakukan jelas
   8.    Dasar pembayaran
   9.    Duplikasi berkurang
   10.   Perlindungan hukum perawat dan klien

SYARAT FLOW SHEET :

   1.    Mudah digunakan & di baca
   2.    Kolom sesuai kebutuhan
   3.    Spesifik untuksetiap unit
   4.    Kualitas dipantau GKM
   5.    Mudah dipantau dan ditulis
   6.    Catat perkembangan di baliknya
   7.    Teliti flow sheet lama sebelum di ganti
   8.    Tulis peralatan     dasar pembayaran
   9.    Berisi simbol yang telah dsepakati



MASALAH :

   1. PENGKAJIAN KURANG
      -bio, psiko, sosial, apiritual
      -format

   2. GAGAL KOMUNIKASIKAN DATA PENTING

         -tidak menginformasikan rencana tindakan klien kepada perawat pengganti
        DOKUMENTASI PELAKSANAAN
                          KEPERAWATAN
PENGERTIAN :

TINDAKAN KEPERAWATAN :

-implementasi aktual dari rencana perawatan dan dirancang untuk meningkatkan,
mempertahankan & memperbaiki kesehatan klien



PERSIAPAN :

   1)   Review tindakan perawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
   2)   Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan
   3)   Mengetahui komplikasi dari tindakan kep yang mungkin timbul
   4)   Tentukan dan siapkan alat yang diperlukan : waktu, personil dan alat
   5)   Mempersiapka lingkungan yang kondusif
   6)   Identifikasi aspek hukum dan etika   hak klien, kode etik kep dan hukum kep



KARAKTERISTIK :

   1)   Disesuaikan / sama dengan rencana kep
   2)   Di dasarkan pada ilmu
   3)   Bersifat individualis untuk klien
   4)   Dirancang untuk memberikan keamanan dan lingkungan terapeutik
   5)   Mempertimbangkan kebutuhan untuk pengajaran dan latihan
   6)   Menggunakan sumber yang tepat
   7)   Di komunikasikan dengan jelas



TIPE INTERVENSI :

   1. TERAPEUTIK
      -mengatasi masalah klien
   2. OBSERVASI / PENGAMATAN
      -observasi perubahan kondisi klien : TTV
   3. PENCATATAN
      -komponen : why, what, when, how, who
   4. PENCATATAN KHUSUS UTK TINDAKAN
      -prosedur invasif : rawat luka, obat beri makan melalui NGT dan pend. Kes
TIPE TINDAKAN KEP :

   1. INDEPENDEN
      -tindaka n kep mandiri, tanpa supervisi tenaga kes lain
       1. pengkajian klien dan keluarga, pemeriksaan fisik : tahu status kesehatan klien
       2. diagnosa sesuai respon klien yang perlu intervensi kep
       3. identifikasi tindakan kep untuk mepertahankan/memulihkan kes
       4. implementasi rencana pengukuran untuk motivasi, menunjukkan, mendukung,
          Mengajarkan pada klien atau keluarga

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:415
posted:1/2/2012
language:Malay
pages:9