SURAT PERNYATAAN - DOC

							                       SURAT PERNYATAAN
                      MENJATUHKAN THALAQ



Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama          : Unang Bin Empen
Umur          : 30 Tahun
Agama         : Islam
Pekerjaan     : Wiraswasta
Alamat        : Kp. Cidangdeur Ds. Ciracap Kec. Ciracap

Pada hari ini Selasa tanggal 27 Desember 2011, menjatuhkan Thalaq 1 (satu)
yang ke II1 (tiga) kepada istri saya:

Nama          : Sumyati Bin Odih
Umur          : 28 Tahun
Agama         : Islam
Pekerjaan     : Ibu Rumah Tangga
Alamat        : Kp. Pamoyanan Ds. Ciemas Kec. Ciemas

Dan dalam membuat pernyataan ini ada dalam sehat jasmani dan rohani juga
tidak ada dalam unsur paksaan dari pihak-pihak lain.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.



                                                  Ciracap, 27 Desember 2011
                                                  Yang Membuat Penyataan




                                                  Unang Bin Empen




Saksi-saksi   :

1. ( Aden Bin Mansari)
   Alamat: Kp. Cidangdeur Ds. Ciracap Kec. Ciracap