The involuntary loss of urine resulting from loss of bladder and or

10/16/2009









 Nurses have a key role in identifying and  

managing incontinence in stroke survivors



 h d ff

Incontinence can have an adverse affect on 

survival, disability, quality of life and 

institutionalization rates 



Presented by:

Angela Meagher,  RN‐NP MN CRN(c) 

Anita Mountain,  MD

Nova Scotia Rehabilitation Centre









1. To understand why bladder and bowel 

management are important for stroke

The involuntary loss of urine 

2. To understand normal bladder and bowel 

physiology

h l resulting from a loss of bladder 

3. To understand the changes that occur to  and/or sphincter control

bowel and bladder function following stoke

4. To learn strategies for assessment and  (RNAO, 2005)



treatment of neurogenic bladder and bowel 

post‐stroke









 Prevalence of urinary incontinence post   Full Urinary Incontinence

stroke  36% admission 15% on discharge 8% in 6 months

 as high as 40%–60% of people admitted to 

hospital following a stroke event  Partial Urinary Incontinence

 25% still having problems at time of discharge   11% admission  13% on discharge 11% in  6 months



 15% of these patients remain incontinent at 1 year 

after stroke  No Urinary incontinence

 53% admission 72% on discharge 81% in 6 months









1

10/16/2009









 Death  Stroke size and severity

 Institutionalization  Age

 Depression  Diabetes

 l

Sleep  h d bl ll

Other disabling illness

 QoL  Functional limitations to toilet access 

 Caregiver burden and stress  Level of consciousness (especially in early 

 Adverse effect on relationships days post‐ stoke)

 ADLs, IADLS  and work









Frontal Micturition Center









Sacral Micturition Center









Base: α - adrenergic Dome: β- adrenergic All: cholinergic receptors

receptors receptors

Braddom. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd edition. Pg 620. Saunders Elsevier 2007 Braddom. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd edition. Pg 618. Saunders Elsevier 2007









 Frontal Micturition Center   Causes

 Pontine Micturition Center  Early – Urinary Retention “cerebral shock”

 Sacral Micturition Center  Later – Detrusor hyperreflexia with uninhibited 

 Pudendal Nucleus bladder contractions is most common

 Parasympathetic Nervous System  Incontinence due to stroke related impairments

 Sympathetic Nervous System  Medications

 Comorbid medical conditions









2

10/16/2009









 Transient incontinence  Voiding patterns – pre and post‐stroke

 Urge Incontinence ▪ How often void? How often wet? Urgency?

 Stress Incontinence ▪ Leak urine with sneeze, cough, lifting?

 Mixed Incontinence ▪ Hesitancy  incomplete emptying  double void  decrease 

Hesitancy, incomplete emptying, double void, decrease 

 Overflow incontinence caliber of stream

 Functional incontinence ▪ Dysuria/hematuria

 Total incontinence                                                               

 Identify type of incontinence

(RNAO, 2005)



 Discuss knowledge, goals, beliefs and attitudes 

toward urinary continence









 Assess for constipation  Abdominal exam

 Assess for other stroke impairments/activity   Pelvic, external genital, rectal as indicated

limitations that can contribute:  Assessment of other stroke impairments

 mobility, cognition, balance, communication, 

vision, sensory awareness of bladder fullness, 

depression, transfers, balance and hygiene

 Identify environmental barriers to successful 

toileting 









 Urinalysis and Culture  Can help determine the person’s voiding 

 Increased risk UTI’s with age>65, males, PVR>150 cc, use  patterns. 

of beta blockers and antidepressants

 Monitor the intake and output of fluid, as well 

 Post‐void residuals (PVR)

Post void residuals (PVR)

 The amount of urine that remains in the bladder 

h l h b k

as the relationship between intake and d

following urination incontinent episodes. 

 Voiding Diary  Used to establish a voiding schedule specific 

 Blood‐work as indicated to the stroke survivor’s voiding patterns. 

 Renal and Bladder U/S, urodynamics and 

cystoscopy as indicated









3

10/16/2009









Voiding Record



 Non‐pharmacologic

 Prompted voiding

 Timed voiding

 Catheters

 External collection devices/incontinence products

 Diet

 Medications

 Anti‐cholinergics

 Alpha blockers

RNAO (2006).









 A behavioural intervention in which you use   An intervention in which you assist patients 

verbal and physical cues to assist the stroke  with voiding at fixed time intervals. 

survivor to use toileting facilities. 

 3 primary behaviours are used:

b h d  Appropriate for stroke survivors with severe 

cognitive impairments who are unable to 

 Monitoring communicate the need to void.

 Prompting

 Praising









 Indwelling  Supra‐pubic – preferred if long‐term 

 Should be avoided – if used should be assessed  catheterization required

daily and removed as soon as possible

 Generally reserved for management of acute 

 Clean intermittent catheterizations –

urinary retention early after stroke, healing of  preferred for persisting urinary retention –

pressure of sores, or persistent intractable  most often caused by comorbid condition 

wetness e.g. diabetes.  Hard to do independently with 

 Long‐term complications hemiplegia









4

10/16/2009









 Condom catheters  Certain foods can increase urgency

 Insert pads  Caffeine – chocolate, tea, coffee

 Incontinence garments  Hot spicy food

 Citrus fruits

 Greater than 1800 – 2000 ml of fluid per day





 Fluid intake – restrict after 6‐7 pm but ensure 

total daily intake is still appropriate









▪ On toilet or commode when at all possible  Two main types:

▪ OT/PT – mobility, transfers, balance, clothing 

management, hygiene, activity level  Anti‐cholinergics – e.g., Oxybutynin

▪ fl d d f d

Dietary – fluid and food review  l h blockers – e.g., Tamsulosin

Alpha – bl k l

▪ SLP – communication of need to void

▪ Nursing – assist with development of routine 

as well as follow‐through, education and 

reassessment/modification









Hoeman S. Rehabilitation Nursing. 2002. Mosby. pg 395









5

10/16/2009









 Prevalence of post‐stroke bowel incontinence  At admission

 23 – 56% early after stroke (2 weeks to admission   Full Fecal Incontinence – 34%

to rehab)   Partial – 6%

 3‐22% at 6 months   None – 60%

 8 – 11% after one year.  At 6 months

 Prevalence of constipation  Full Fecal Incontinence – 5%

 Up to 66%  Partial – 4%

 None – 91%









 In patient with fecal incontinence there is   Stroke size and severity

increased rates of  Level of consciousness (especially in early 

 Death days post‐ stoke)

 Institutionalization  Age

 Needing ongoing nursing care at home  Diabetes

 Urinary incontinence

 Huge quality of life issue  Functional limitations to toilet access 

 Drugs causing constipation 









 Colon/Large Intestine

 Water and electrolyte absorption 

 Storage and controlled evacuation of feces 

 Digestion and absorption of undigested food 









6

10/16/2009









 Cortical Control  Multi‐factorial

 Colorectal innervation:  Neural control of bowel transit time

 Enteric  Drugs

 Sympathetic  Dietary Intake



 Parasympathetic  Fluid Intake

 Activity level

 Somatic



 Many Modifiable









 History

 Previous Bowel Habit

 Current Bowel Habit – Stool Diary

 Stool Consistency and Character

 Presence of Constipation Complications

 Dietary Intake – fluid/fiber

 Activity level

 Functional Limitations

 Constipating Drugs

 Constipation Complications

 Other Comorbidities

Coggrave M. Neurogenic continence. Part 3: Bowel Management Strategies.

British Journal of Nursing, 2008, Vol 17, No 15.









 Physical Examination  Non‐Pharmacologic

 Abdo exam  Establish Bowel Routine ‐ Multidisciplinary

▪ On toilet or commode when at all possible

 Rectal exam – inspection and DRE

▪ In am after breakfast/ hot drink  gastrocolic reflex

In am after breakfast/ hot drink –

▪ OT/PT – mobility, transfers, balance, clothing management, 

 Imaging hygiene, activity level

 Abdo flat plate ▪ Dietary – fluid (at least 8 glasses per day), limit tea coffee, 

fiber intake

 Other ▪ SLP – communication of need to have bowel movement

▪ Nursing – assist with development of routine as well as 

follow‐through, education and reassessment/modification









7

10/16/2009









Take Home Points



 Pharmacologic  Bladder Incontinence

 Bulk Forming – e.g., psyllium fibers  Common after stroke

 Stool Softeners – e.g., Ducosate sodium  Associated with higher rates of 

 Stimulants – e.g., Bisacodyl, sennosides institutionalization

 Osmotic ‐ e.g., Lactulose  Ensure that modifiable risk factors that may 

 Suppository – e.g., dulcolax sup or glycerine

contribute to post stroke UI (eg. diabetes, UTI) are  

addressed

 Timed & prompted voiding are mainstays of 

treatment









Questions?



 Bowel Incontinence

 Not as common as urinary incontinence

 Still has  poor prognosis – death, 

institutionalization and ongoing nursing care

 Big quality of life issue for patient and caregiver

 Key to management is recognition, through 

assessment and development of multi‐disciplinary 

treatment plan including patient and caregiver 

education , non‐pharmacologic and 

pharmacologic interventions









Selected References Selected References

 Braddom (2007). Physical medicine and rehabilitation. (3rd ed). Pg 618. Saunders   Registered Nurses Association of Ontario (2005). Promoting continence using 

Elsevier. prompted voiding: nursing best practice guideline. Toronto: Registered Nurses’ 

• Canadian Stroke Strategy Best Practices and Standards Writing Group 2008).  Association of Ontario. Available at: 

Canadian best practices recommendations for stroke care: updated 2008. CMAJ,  http://www.rnao.org/Storage/12/627_BPG_Continence_rev05.pdf

179(12), section 4.2d, p. 50.   Registered Nurses’ Association of Ontario (2006). Self‐learning package: 

Coggrave M. (2008). Neurogenic continence. Part 3: Bowel management 

 Coggrave M  (2008)  Neurogenic continence  Part 3: Bowel management  continence care education Toronto: Registered Nurses’ Association of Ontario  

continence care education. Toronto: Registered Nurses  Association of Ontario. 

strategies. British Journal of Nursing, 17(15). Available at 

 Hoeman, P. (2002). Rehabilitation nursing: processes, applications, and  http://www.rnao.org/Storage/15/951_Self_Learning_Package_Continence_Care.

outcomes. (3rd ed.). St. Louis: Mosby. pdf

 Nakayama, H., Jørgensen, H.S., Pedersen, P.M.,. Raaschou, H.O, Olsen, T.S.   Teasell, R., Foley, N., Salter, K., Bhogal, S. (2007). Evidence based review of stroke 

(1997).  Prevalence and risk factors of incontinence after stroke: the Copenhagen  rehabilitation: medical complications post‐stroke. Heart & Stroke Foundation of 

stroke study. Stroke, 28, 58‐62.) Ontario and the Ontario Ministry of Health and Long‐term Care. Available at 

http://www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/

 Thomas, L.H., Cross, S., Barrett, J., French, B., Leathley, M., Sutton, C.J., Watkins, 

C. (2008). Treatment of urinary incontinence after stroke in adults. Cochrane 

Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD004462









8