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DEFORMIDADES CONGéNITAS DEL PIE

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DEFORMIDADES CONGéNITAS DEL PIE Powered By Docstoc
					Lección 39. Deformidades del Pie                                                 1
Prof. J.Gascó




TEMA 39. DEFORMIDADES DEL PIE

        DEFORMIDADES CONGÉNITAS DEL PIE
        Las deformidades congénitas del pie son numerosas y su incidencia es difícil de
determinar ya que se incluyen deformidades que en realidad no son verdaderas
malformaciones, sino más bien son anomalías posturales. Nos ocuparemos de algunas que
adquieren mayor importancia por su frecuencia, aunque en realidad su origen teratológico es
discutido. Prescindiremos de las que afectan a los dedos, tales como duplicaciones, aplasias,
hipoplasias o gigantismos. Entre ellas vamos a describir las siguientes:
        1. Pie plano congénito o Astrágalo vertical
        2. Pie calcáneo valgo
        3. Pie zambo
        4. Metatarso adductus y metatarso varo


        PIE PLANO CONGÉNITO
       Es una deformidad no muy frecuente, pero representa la deformidad más grave del
pie. Fue descrita por HENKEN en 1914 y en un 50% de los casos se asocia a otras
deformidades en diferentes órganos o sistemas.
        Es deformidad caracterizada por: 1) Su etiología y patogenia es desconocida; 2)
coexistir en un 50% de los casos con otras anomalías; 3) Diagnóstico clínico sencillo y 4)
Tratamiento complejo.
       Etiología.- Es desconocida y se han propuesto diferentes hipótesis:
       1) Compresión intrauterina por un oligohidramnios.
       2) Detención del desarrollo embrionario
       3) Origen neurológico.
       4) Origen neuromuscular
       6) Origen genético con diferente penetración y formando parte de síndromes
    complejos.
        Anatomía Patológica.- Se trata de una deformidad contraria al pie cavo formando los
huesos tarsianos una angulación de vértice plantar. Las alteraciones se encuentran a varios
niveles:
        1) Anomalías óseas y articulares, con el escafoides desplazado en el dorso del
astrágalo, sobre el cuello y estando éste deformado en forma de cuña con hipoplasia de su
mitad plantar.
       2) Alteraciones ligamentosas, estando menos desarrollados los ligamentos de la cara
medial y plantar, tal como el ligamento deltoideo o medial del tobillo y el calcáneo-
escafoideo. Los ligamentos dorsales y externos están hipertróficos y acortados.
        3) Alteraciones músculo-tendinosas con retracción del tríceps, tibial anterior,
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extensores de los dedos y peroneo lateral largo.
        Clínica.- El pie presenta una superficie plantar convexa, formando una deformidad
del pie en mecedora o secafirmas y palpándose el astrágalo en la cara medial y plantar del pie.
El retropié o calcáneo está en fuerte equino y valgo con una intensa retracción del tendón de
Aquiles, mientras el antepié está en fuerte flexión dorsal. Mirando el pie por su cara plantar se
observa un signo inequívoco de esta deformidad y es la desviación del antepié en abducción.
       La deambulación del niño no se retrasa, pero la marcha se hace dificultosa por no
apoyo del talón en el suelo y la intensa desviación en valgo que presenta.
       La deformidad es intensamente rígida a todo intento de manipulación.
        Exploración radiológica.- En el recién nacido al observarse únicamente el astrágalo
y calcáneo, se limita mucho la información. Los datos más característicos son:
                - Calcáneo en flexión plantar
                - Astrágalo con su eje longitudinal vertical, paralelo al eje de la tibia
                - Estas actitudes no cambian con las radiografías laterales hechas en flexión
plantar y dorsal, mostrando que la deformidad es rígida.
                - Una vez visible y osificado el escafoides (a los 5 años) es evidente la
situación anómala del mismo y la deformidad de la cabeza y cuello astragalino.
       Tratamiento.- El fin del tratamiento es restablecer las relaciones entre el astrágalo,
escafoides y calcáneo. Para ello existen gran cantidad de técnicas publicadas en la literatura.
Actualmente se recomienda:
       En la etapa precirugía, durante los primeros meses de vida pueden utilizarse yesos
correctores seriados con objeto de intentar elongar los tejidos acortados (piel, tendones, etc.)
pero no es posible obtener la corrección total.
        Las técnicas quirúrgicas van encaminadas a intervenciones de:
        1) Liberación de estructuras ligamentosas acortadas dorsales.
        2) Liberación capsular posterior tibio-astragalina y subastragalina.
        3) Alargamiento de los tendones extensores de los dedos, extensor del dedo gordo y
    tibial anterior.
        4) Reducción de la luxación astrágalo-escafoidea.
        5) Proporcionar estabilidad a la articulación subastragalina mediante una artrodesis
    extraarticular de Grice.
        En casos tardíos, se recurre a la escafoidectomía para conseguir la alineación del pie o
bien a la triple artrodesis.


       PIE CALCÁNEO VALGO (PIE TALO)
       Es de los más frecuentes de este grupo de deformidades. Hay dos tipos con diferente
pronóstico:
       1. Pie calcaneovalgo postural, más frecuente.
       2. Pie calcaneovalgo paralítico (meningocele, mielomeningocele)
       El primero de ellos se produce por una mala posición fetal y es producido por
excesiva presión uterina, siendo más frecuente en primíparas. El segundo es frecuente en
niños con mielomeningocele cuando quedan afectas las raíces sacras y queda el músculo
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tríceps paralítico.
       Clínica.- Es muy llamativa la deformidad. El pie está en flexión dorsal máxima,
muchas veces contactando su cara dorsal con la cara anterior de la tibia. Existe además un
intenso valgo del retropié (calcáneo). Las estructuras dorsales, incluida la piel están
francamente acortadas y puede ser uni o bilateral. No obstante, pasivamente es posible
mediante unas manipulaciones suaves conseguir la flexión plantar aunque esté limitada en un
comienzo.
      Conviene descartar su asociación con: incurvación posterolateral de la tibia,
mielomeningocele o luxación congénita de cadera.
       Exploración radiográfica.- Se aprecia un astrágalo ligeramente verticalizado, pero
nunca vertical como en el caso anterior.
        Tratamiento.- En casos ligeros bastan manipulaciones pasivas forzando la flexión
plantar y en casos intensos se utilizan yesos correctores seriados con cambio semanal o cada 2
semanas hasta conseguir de forma paulatina la deformidad.
      En caso de pies talos paralíticos el tratamiento será ortesis correctoras, transferencias
músculo-tendinosas y cirugía estabilizadora tipo triple artrodesis.


         PIE EQUINO VARO, PIE ZAMBO
       Consta de la combinación de cuatro deformidades: equino, varo, adductus y supinado.
Las dos primeras refiriéndose a la situación en la que se encuentra el retropié y las dos
últimas a las del antepié.
        Se produce con una frecuencia del 1-2 por cada mil recién nacidos vivos y es más
frecuente en niños que en niñas, aunque en estas últimas suelen ser tipos más graves. Es
bilateral en un 50-60% de los casos.
        Etiopatogenia.- Es desconocida y parece ser que lo más admitido es que su origen es
hereditario de origen genético y con diferente tipo de penetración. No obstante se han
enunciado diferentes hipótesis:
        1) Considerada como una detención del desarrollo del pie (Hüter y Böhm 1929)
        2) Anomalía en la inserción músculotendinosa (Ippolito y Ponseti 1980)
        3) Anomalía muscular con desproporción entre fibras tipo I y II (Isaacs 1977)
        4) Defecto mesodérmico (Shapiro y Glimcher 1979, Irani y Sherman 1963)
        Recientemente Bensahel (1994) piensa que su origen es extrínseco, es decir que sus
causas son ajenas al pie y cree que el menor espacio en la cavidad uterina, oligohidramnios y
la postura fetal influyen para que exista menor movilidad fetal de los miembros inferiores,
quedando el pie en equino-varo-adductus. Esta posición fija hace que se produzca una
alteración del balance muscular.
         Anatomía Patológica.- Es compleja, pero puede esquematizarse de la siguiente
forma:
         1) Rotación lateral del astrágalo en la mortaja del tobillo
         2) Desviación posterior del maleolo lateral o peroneo
         3) Equino de astrágalo y calcáneo
             4) Subluxación del escafoides en sentido medial, articulándose casi con el maleolo
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   medial
           5) Torsión del cuello astragalino en sentido medial y plantar
           6) Además de equino el calcáneo se coloca en varo
           7) Subluxación medial del cuboides sobre el calcáneo
           8) Antepié cavo
           9) Retracción de partes blandas con acortamiento de algunos tendones como
   tríceps, tibial posterior, flexores de los dedos y de la cápsula posteromedial astrágalo-
   calcánea.
        Algunos autores señalan que la alteración principal reside en la deformidad del
astrágalo y subluxación astrágalo-escafoidea.
       Clínica.- El pie presenta unas características típicas como son el que se trata de un pie
pequeño de tamaño con el retropié o talón en varo y el antepié en adductus y supinado. En el
borde externo la piel es atrófica y en el borde medial no se palpa la cabeza astragalina. El
volumen de la pantorrilla está disminuida, atrófica y destaca cuando el niño es algo mayor.
Un 50% de los casos la deformidad es bilateral.
      Hay que descartar otras anomalías que pueden ir asociadas tales como artrogriposis,
mielomeningocele o luxación congénita de cadera.
       Según su reductibilidad clínicamente se distinguen cuatro tipos:
      - Pie Zambo Postural, cuyas deformidades son ligeras y de corrección fácil por
manipulación desde un inicio
       - Pie Zambo Congénito Idiopático, bien moderado o grave y cuyos síntomas son los
que hemos enumerado. Es corregible, a veces, mediante manipulaciones e inmovilizaciones
seriadas.
      - Pie Zambo Teratológico, generalmente secundario a la artrogriposis. Muy rígido y
de muy difícil corrección por métodos no quirúrgicos.
       - Pie Zambo Secundario a otros procesos como secuelas de Poliomielitis, Parálisis
Cerebral, Mielomeningocele o Atrofia muscular peroneal.
        Exploración radiológica.- De escasa utilidad en el recién nacido al ser únicamente
visibles el astrágalo, calcáneo y cuboides en los huesos tarsianos y al hecho de ser una
deformidad compleja espacialmente. Para ello se toman como referencia astrágalo, calcáneo y
I metatarsiano.
       1) Los ángulos que tienen algo de interés en la radiografía dorso y plantar son:
        - Disminución del ángulo astrágalo-calcáneo cuyos valores normales están entre 20-
40º y en el pie zambo llega a ser de 0º, colocándose ambos huesos paralelos.
       - Angulo astrágalo-I metatarsiano cuyo valor normal es 0º aumenta según el adductus
que exista en el antepié.
       2) En la proyección de perfil:
       - Paralelismo entre los ejes del astrágalo y calcáneo, cuando lo normal es que formen
un ángulo de divergencia de unos 30º.
       - Angulo astrágalo- I metatarsiano cuyo valor normal es 0º y que aumenta según el
grado de cavo que exista.
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       Tratamiento.- El tratamiento debe iniciarse precozmente, si es posible en los
primeros días del nacimiento y nunca catalogar un pie como rígido sin haber realizado
previamente tratamiento conservador mediante manipulaciones suaves.
       Tratamiento Ortopédico.- Dicho tratamiento consta de:
       1) Manipulaciones suaves que van dirigidas hacia el estiramiento de los tejidos
blandos retraídos e intentando reducir el escafoides hacia la cabeza astragalina.
       2) Inmovilización en vendaje adhesivo o bien enyesado, según el grado de rigidez que
presente y cambiándolo cada semana.
       3) Una vez alcanzada la corrección de las deformidades (2 meses) proseguir con la
inmovilización durante 3 meses adicionales.
      4) Dispositivos ortopédicos tales como férula de Denis-Brown, CRS, Seringe para
mantener la corrección hasta la edad de marcha.
        En caso de no conseguir la corrección a los 3 meses de edad o recidiva de la
deformidad se interrumpe el tratamiento ortopédico y se recurre a la intervención quirúrgica.
El éxito de este tratamiento ortopédico es bajo si no tenemos en cuenta el pie zambo postural
cuyo resultado es siempre bueno.
       Tratamiento quirúrgico.- Tiene unas indicaciones determinadas:
       1) Fallo del tratamiento ortopédico
       2) Niños no tratados precozmente
       3) Recidivas de la deformidad
       4) Pie zambo teratológico
       Las técnicas quirúrgicas a realizar son:
       1) Operaciones liberadoras de tejidos blandos
       2) Transferencias tendinosas.
       3) Intervenciones óseas, tipo osteotomías correctoras.


       METATARSO ADDUCTUS, METATARSO VARO
        Denominación hasta hace unos años que se daba a una deformidad limitada al antepié
a nivel de las articulaciones tarso-metatarsianas. Hoy dicha deformidad se denomina
metatarso adductus y se reserva el término de metatarso varo para una deformidad rara que
afecta tanto a huesos tarsianos como a metatarsianos y que también recibe la denominación
de " pie en Z o sesgado" (“Skewfoot" para los anglosajones).
       Metatarso adductus.- Es una deformidad limitada al antepié y que consta de dos
deformidades asociadas, adductus de los metatarsianos y ligera supinación. El retropié es
totalmente normal. Se produce con una frecuencia del 1% de los recién nacidos vivos y es
ligeramente más frecuente en niñas. Es una deformidad benigna.
       Su etiología se ha relacionado con una inserción anómala del tendón del Tibial
Posterior en el I metatarsiano que lo desvía en aducción y supinación.
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       Clínicamente la deformidad está presente desde el nacimiento, adquiriendo el pie
mirándolo desde la planta una forma de habichuela. Borde externo convexo y el interno
cóncavo y en su parte media un pliegue en la piel. El retropié no presenta deformidad alguna.
El dedo gordo se separa del segundo dedo por el predominio del músculo aductor.
       Según el grado de flexibilidad se ha clasificado en:
       Tipo I, es flexible y se corrige fácilmente incluso el propio niño de forma activa
     Tipo II, flexible parcialmente. No se corrige de forma activa pero sí pasivamente
   mediante manipulaciones
   Tipo III, rígido y no se corrige ni activa ni pasivamente.
       Radiológicamente en la proyección dorso plantar está aumentado el ángulo astrágalo-I
metatarsiano que normalmente debe estar entre 0-5º.
       Tratamiento.- Dependerá del tipo y edad del niño:
       1) Manipulaciones suaves para los de tipo I
       2) Manipulaciones y yesos seriados para los de tipo II
      3) Calzado horma separadora o abductora para los tipos I y II una vez corregida la
   deformidad
       4) Quirúrgico para los tipos III y que consta de:
           - Liberación de partes blandas mediales
           - Liberación tarso metatarsiana (Op. de Heyman)
           - Osteotomías de la base de metatarsianos
         Metatarso Varo.- Asociación de valgo de retropié, desviación lateral del medio tarso
entre articulaciones de Chopart y Lisfranc y aducción de metatarsianos. Los casos descritos
en la literatura son escasos y es deformidad grave y rígida.




       ANOMALIAS DEL ARCO PLANTAR


       PIE PLANO
        Es una de las deformidades más frecuentes y que motiva más consultas en la práctica
diaria de esta especialidad. Tradicionalmente se define como un pie que en carga tiene un
arco longitudinal anormalmente bajo o ausente.
        El término “pie pronado” debe descartarse por conducir a confusión puesto que el
retropié sí está pronado o en valgo, pero el antepié está supinado.
       Estructura de la bóveda plantar.- Está formada por dos arcos longitudinales. El
interno formado por el calcáneo, escafoides, cuñas y los tres primeros metatarsianos y el
externo por el calcáneo, cuboides y los dos últimos metatarsianos. La morfología ósea hace
que los puntos de apoyo se realicen en la cabeza de los metatarsianos y el calcáneo. Esta
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bóveda es un atributo del hombre y las piezas óseas que la constituyen junto a otras
estructuras anatómicas, hace que tenga gran elasticidad. Su función será:
       1) Repartir las cargas transmitidas al pie
       2) Facilitar la marcha. Durante la primera fase de apoyo, la tibia y astrágalo rotan
internamente, mientras el calcáneo lo hace externamente. Así el calcáneo se coloca en valgo y
entonces la cabeza astragalina se flexiona al perder el soporte de la carilla distal del calcáneo.
En este estadio el pie se hace flexible, se aplana y se puede adaptar al terreno. En la última
fase del apoyo (fase de despegue), la tibia y astrágalo giran externamente, mientras el
calcáneo se supina y gira internamente, manteniendo así a la parte distal del astrágalo.
Entonces el pie se convierte en una palanca rígida, facilitando la marcha.
       3) Adaptarse a las irregularidades del terreno
       En el mantenimiento de la bóveda intervienen:
       Factor óseo.- Puesto que la morfología de las piezas óseas que la integran hace
que ya de por sí se forme la bóveda y existe ya en el recién nacido a pesar de su
aparentemente aplanamiento.
       Factor ligamentoso.- Es importante la tensión adecuada de los mismos para
mantener unidos los diferentes huesos tarsianos. Intervienen el ligamento Calcáneo-
cuboideo o gran ligamento plantar como fundamental y menos el deltoideo y la
aponeurosis plantar.
       Factor muscular.- Desde épocas clásicas se le dio importancia a la acción
coordinada entre músculos extrínsecos e intrínsecos.
        Desarrollo del arco en el niño.- Ha sido objeto de numerosos estudios. Todos ellos
muestran que el arco longitudinal se forma espontáneamente con el crecimiento, siendo la
edad crítica para su formación entre los 6 y 7 años de edad. Pero además existe una gran
variación en su altura. Factores determinantes en su aparición sería:
        - la disminución de la grasa subcutánea
        - disminución de la laxitud ligamentosa
        - movilidad articular y función de los músculos intrínsecos
       Clasificación.- Podemos clasificarlos en:
       1) Pie plano congénito (Vistos anteriormente)
               a) Fijo, Astrágalo vertical
               b) Posicional, Pie calcáneo-valgo
       2) Pie plano primario o esencial
               a) Flexible, en sus dos variedades estático o con tendón de Aquiles corto
               b) Rígido, también llamado pie plano espástico peroneal o coalición tarsiana
       3) Pie plano secundario por alteración de otras estructuras:
               a) Alt. Esqueléticas- Escafoides accesorio, Enf. de Köhler
               b) Alt. ligamentosas- Síndrome de Down, Síndrome de Ehlers-Danlos,
               Síndrome de Marfan, Enfermedad de Morquio.
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               c) Alt. balance muscular- Deformidades paralíticas (Parálisis cerebral).
               d) Inflamatorio- Artritis reumatoidea, artritis séptica, osteomielitis
               e) Post-traumático- fracturas de calcáneo, roturas del tendón tibial posterior


       PIE PLANO FLEXIBLE
        En este tipo de pie falla la conversión en palanca rígida y aunque teóricamente debería
llevar a fatiga y dolor, esto ocurre con muy escasa frecuencia.
       Etiología.- Hay dos teorías para explicarlo:
        1) Causa muscular, descrita por DUCHENNE quien estimulando mediante corriente
farádica el músculo peroneo lateral largo logró reproducir el arco en un niño con pie plano.
La consecuencia era pensar que la debilidad o desequilibrio muscular podía ser la causa.
Recientemente BASMAJIAN (1963) mediante estudios electromiográficos demostró que
había escasa actividad muscular al aplicar cargas sobre un pie estático.
        2) Alteración ósea y ligamentosa, es lo que piensan la mayoría de autores al ser estas
estructuras las que conformarían la estructura del arco longitudinal.
       Debido a que en el niño la bóveda o arco plantar no se desarrolla antes de los 5 a 7
años es fácil deducir que:
       - no es necesario tratar un pie plano flexible antes de esta edad (BLOUNT 1977)
       - el grado de normalidad de arco plantar es muy amplio (STAHELI 1994)
       Clínica.- Los motivos que llevan a consultar son muy variados: trastorno de la marcha,
deformidad del tobillo, desgaste anormal del calzado, fatigabilidad y dolor, antecedentes
familiares (padre con pies planos).
       Los síntomas subjetivos raramente estarán presentes siendo más llamativos los signos
objetivos, tales como:
        - Valgo del retropié, formando un ángulo el eje de la pierna con el de la tuberosidad
posterior del calcáneo mayor de 10º (Signo de Helbing). Es debido al valguismo que presenta
el calcáneo.
        - Desaparición del arco interno, tomando el pie contacto con el plano del suelo y
apareciendo el "Signo de los tres maléolos" que correspondería a la prominencia medial que
harían el maleolo interno, cabeza astragalina y escafoides.
       - Eje del antepié orientado hacia fuera, en abducción y hace que aparentemente el
borde medial del pie esté alargado respecto al lateral. Además el eje de carga de las
extremidades caería sobre el lado medial del pie.
       - Reductibilidad de la deformidad cuando el pie está en descarga
       Exploración.- Es importante la exploración de la flexibilidad:
       1) El arco aparece cuando el pie está en descarga
       2) Al ponerse de puntillas aparece el arco
       3) Test de JACK (1953). Al hiperextender el dedo gordo el arco aparece y se variza el
calcáneo. Esto se explica por la acción de resorte que ejerce la fascia plantar, puesto que al
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acortarla mediante la hiperextensión del dedo gordo, se tensa y tracciona del calcáneo
varizándolo.
        4) Longitud apropiada del tendón de Aquiles, debiendo permitir los 10-15º de
dorsiflexión con la rodilla en extensión. Cuando esto no es posible se trata de la variedad de
pie plano con tendón de Aquiles corto que requiere otro tratamiento.
       5) Comprobar la presencia de laxitud ligamentosa
       Podoscopio.- Mediante este examen se valora el grado de hundimiento del arco
longitudinal y zonas de hiperpresión y sobrecarga. Esto hizo que se clasifique en grados de
gravedad:
           - Primer grado, istmo cóncavo pero ensanchado. Es grado leve
          -Segundo grado, desaparición del istmo y borde medial de la huella rectilínea.
   Corresponde al moderado
           - Tercer grado, istmo ensanchado y borde medial de la huella convexo. Equivale
   al grave.
       Fotopodograma.- Consiste en la impresión de la huella plantar en clichés
radiográficos.
        Examen radiológico.- Deben realizarse radiografías dorso plantares y perfil en carga.
En la proyección dorso plantar se valora el ángulo astrágalo-calcáneo (N=20º). En la
proyección de perfil debe trazarse la línea imaginaria que pasando por el eje del astrágalo, lo
debe hacer por el escafoides y el primer metatarsiano (Línea de Meary). En el pie plano hay
rotura de esta línea puesto que el astrágalo y escafoides están en flexión plantar respecto a la
primera cuña y primer meta.
        Otra forma de valoración es medir el ángulo formado por las líneas tangente a la parte
inferior del calcáneo y el plano horizontal (Normal > 25º). También por el ángulo de Costa
Bartani que es el formado entre las líneas que unen el punto más bajo de la cabeza del
astrágalo, con el del calcáneo y cabeza del I meta (Normal = 120º-130º)
      Tratamiento.- El riesgo de presentar dolor o incapacidad un paciente con pie plano es
mínimo y por tanto no hay indicación absoluta de tratamiento.
        1) Ejercicios: no se ha demostrado que reporten beneficio. Únicamente los dedicados
a estiramientos del tendón de Aquiles, si está corto.
        2) Ortopédico: estudios recientes muestran que no existe base científica para
prescribir calzados correctores a los niños y menos aún antes de los 6-7 años de edad. Ningún
tipo de calzado o modificación en el mismo modifica el curso del pie plano flexible.
       Solamente estaría indicado este tratamiento en pies:
       - Presencia de dolor y fatiga muscular en actividades normales
       - Presencia de callosidades plantares mediales
       - Destrucción rápida e importantes deformidades en el calzado
        Actualmente la plantilla más utilizada es la llamada UCBL que consiste en una
plantilla que sujeta el talón forzándolo en varo mediante apoyo en tres puntos y eleva el arco
longitudinal, realizándose la misma previo molde de yeso corrigiendo la deformidad.
       3) Quirúrgico: recomendado en las siguientes indicaciones:
                                                                                             10


               - intolerancia a las plantillas
               - persistencia de dolores y fatiga
               - presencia de una deformidad grave
       Hoy día las técnicas más utilizadas son,
       1) Fusiones limitadas: se realizan mediante el acortamiento de la columna medial
entre escafoides y I cuña. Suelen acompañarse de transferencias tendinosas, realizando un
tensado del Tendón Tibial Posterior ( Op. de Miller, Hoke y Giannestras ).
       2) Endortesis entre astrágalo y calcáneo (prótesis de Viladot, Gianini)
       3) Osteotomía de elongación del calcáneo. Se realiza en su apófisis anterior
       4) Triple artrodesis, cuando existen alteraciones degenerativas articulares importantes


       PIE PLANO RIGIDO POR COALICIÓN TARSIANA
        Se trata de un tipo de pie plano asociado a fusión de huesos tarsianos debido a un fallo
en la diferenciación mesenquimal. No es muy frecuente, algo menos del 1%. La localización
de la fusión suele ser calcáneo-escafoidea, menos astrágalo-calcánea y raramente otras
localizaciones. Suele ser bilateral en el 50-60% de los casos y afectar a adolescentes o
jóvenes en la segunda década.
       Las coaliciones pueden ser fibrosas, cartilaginosas u óseas. Solamente al osificarse
aparecen los síntomas. Muchas de ellas permanecen asintomáticas y en otros casos es
meramente un hallazgo radiológico.
        Clínica.- Lo característico es un pie plano en un joven en la segunda década y que
cursa con dolor. El dolor aparece de forma insidiosa y con frecuencia se asocia a un
traumatismo. Este dolor aparece con la actividad y calma con el reposo. Se localiza a nivel de
la articulación subastragalina (coalición calcáneo-escafoidea) o articulación astrágalo-
escafoidea (coalición astrágalo-calcánea). La movilidad subastragalina está muy limitada en
las barras o coaliciones calcáneo escafoideas y no existe en las astrágalo-calcáneas.
       Con frecuencia se producen esguinces recidivantes que pueden llevar a una laxitud
crónica ligamentosa del tobillo.
       A la exploración aparece un fuerte valgo de retropié y eversión del antepié que
aplanan el arco longitudinal. Puede ir asociado a una contractura o espasmo de músculos
peroneos y de aquí el nombre de "pie plano espástico peroneal" que le diera ROBERT
JONES en 1897.
       Exploración radiológica.- Se deben realizar proyecciones dorso plantar, lateral y
oblicuas, puesto que las barras calcáneo-escafoideas se observan mejor en estas últimas. Hay
algunos signos indirectos que hacen sospechar la presencia de una barra:
       - hipoplasia de la cabeza astragalina
       - aplanamiento parcial del escafoides
       - prolongación de la apófisis antero superior del calcáneo ( "signo de la trompa del oso
hormiguero" )
       - presencia de un osteofito astragalino
        Pueden confirmarse mediante rastreo con Tc99 que es positivo y la TAC que es el
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método de elección para valorar la cirugía.
       Tratamiento.- Hay tres tipos de tratamiento:
        1) Conservador: va encaminado a eliminar el dolor mediante la utilización de
plantillas, inmovilización enyesada durante 4-6 semanas y modificar la actividad del paciente.
         2) Quirúrgico: dirigido hacia la escisión de la barra y la triple artrodesis cuando
fracasa la anterior, existen alteraciones degenerativas articulares o una deformidad intensa y
fija del retropié.


       PIE CAVO
        Esta denominación se refiere a la exageración del arco longitudinal como
consecuencia de la presencia de un equino del antepié respecto al retropié. El retropié puede
estar en varo, neutro o valgo.
       Etiología.- Puede ser de origen:
       1) Neuromuscular ( 50-60% de los casos ) y es la causa más frecuente y provoca un
desequilibrio en la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. Puede obedecer a las
siguientes causas:
       - Lesiones de N. periféricos, tal como Charcot-Marie-Tooth, polineuritis
       - Lesiones astas anteriores medulares, como mielomeningocele, poliomielitis
       - Lesiones haces espinocerebelosos, tal como la ataxia de Friedrich
       - Síndromes piramidales y extrapiramidales, tal como la parálisis cerebral
       - Tumores medulares
       2) Congénito, acompañando a secuelas de pie zambo o a la artrogriposis
      3) Idiopático, aquéllos en los que no se descubre causa alguna pero se sospecha
puedan ser parálisis mínimas no detectables.
       Clínica y Diagnóstico.- Los pacientes suelen acudir por presentar problemas con el
calzado, notar frecuentes fallos de tobillo o dolor bajo las cabezas metatarsianas
(metatarsalgia).
       Exploración.- Deben investigarse antecedentes familiares, realizar un balance
muscular, examen neurológico, examen electrodiagnóstico y solicitar radiografías de raquis
para descartar patologías neurológicas asociadas.
       Tipos clínicos.- Existen diferentes tipos que reciben diferente denominación:
        Cavo simple o Plantaris, se trata de la presencia de un equino de antepié con caída en
flexión plantar del primero y quinto metatarsianos y retropié neutro o valgo. Es por debilidad
de los dorsiflexores y presencia de un músculo tríceps insuficiente.
        Cavo varo, en el que el equino de antepié es asimétrico presentando más caída o
flexión plantar en el I metatarsiano que en el V metatarsiano. Se produce por la presencia de
un músculo tibial anterior débil. Siempre existe un varismo de retropié. Para averiguar si la
deformidad es rígida se realiza la prueba o test de COLEMAN consistente en apoyo del pie
dejando sin apoyo al primer metatarsiano. Si con ello aparece el valgo de retropié es que la
deformidad se limita al antepié y el tratamiento debe ir dirigido a cirugía en esta región.
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       Calcáneo cavo, producido por una parálisis del músculo tríceps ( secuelas de polio o
espina bífida ) que hace que el calcáneo se verticalice y se produzca un pie cavo posterior
conocido como pie en pistola.
        Otros hallazgos clínicos.- Existen otras deformidades y signos tales como:
       - Presencia de una garra de dedos producida por la hiperextensión de las falanges
proximales que llegan a subluxarse y presionar sobre la cabeza de los metatarsianos en
sentido plantar.
        - Presencia de callosidades dolorosas sobre la cara plantar del antepié
        - Presencia de bursitis dolorosas en las articulaciones interfalángicas por la garra de
dedos
        - Posible atrofia de pantorrilla
       Al ser una parte de los casos de origen neurológico es necesaria la exploración
meticulosa con objeto de llegar al diagnóstico de la afección causal.
        Exploración radiológica.- Exige radiografías de ambos pies en proyecciones dorso
plantar y perfil en carga y observar:
        - Rotura de la línea de MEARY ( Astrágalo-escafoides-I metatarsiano, N=0º )
        - Observar el ápex de la deformidad que suele estar en las artic. tarsometatarsianas
       Otras exploraciones.- Al ser frecuente su origen neurológico debe realizarse:
radiografías de raquis, velocidad de conducción nerviosa, resonancia magnética si el cavo es
acentuado.
        Tratamiento.- El tipo de tratamiento, conservador o quirúrgico, depende de la edad
del paciente y gravedad de la deformidad. Pero es deformidad de tratamiento eminentemente
quirúrgico. El fin consiste en 1) restablecer el balance muscular, 2) eliminar las contracturas
de tejidos blandos, y 3) realineación esquelética.
       Conservador.- Se utilizaría en casos incipientes o leves o en contraindicaciones del
tratamiento quirúrgico. Se utilizarían: calzado ortopédico, plantillas ortopédicas de descarga y
la manipulación correctora y yesos. No detiene la evolución de la deformidad ni la cura y por
tanto no es solución definitiva.
        Quirúrgico.- Va dirigido a la corrección de las deformidades presentes actuando tanto
sobre tejidos blandos como el óseo:
        1) Liberación plantar, realizando una fasciotomía y desinserción de músculos
plantares cortos.
        2) Transferencias tendinosas con objeto de equilibrar la alteración del balance
muscular. En casos de debilidad del tendón tibial anterior se puede transferir adelante el tibial
posterior para equilibrar el pie.
       3) Corrección de la garra de los dedos mediante artrodesis o transferencia de flexores
a extensores de los dedos.
        4) Corrección del equino del antepié mediante osteotomías a distintos niveles, bien
tarsianas o metatarsianas ( metatarsectomía artrodesis, tarsectomía de Japas, etc.)
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      5) Corrección del varo del retropié mediante osteotomías calcáneas valguizantes
       6) Triple artrodesis modelante en deformidades fijas, intensas y con alteración
degenerativa articular.

				
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