DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE
Rh
Internato em Pediatria ESCS/SES/D
Hospital Regional da Asa Sul
Estudantes:Carlos Alberto Mauricio Júnior
João Paulo Campos Antunes.
Orientador: Dr. Paulo R. Margotto.
DOENÇA HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDADE Rh
RN de 32 semanas (VFS-Reg. 260173-2)
Mãe A negativa, Coombs indireto +
RN O + e Coombs Direto +
Apresentou intensa anemia e hidropsia no pós-parto
Feita exsanguíneotransfusão (ET) com concentrado de
hemácias (40 ml/Kg) e feita imunoglobulina
Com 24horas, foi feita uma ET pois a bilirrubina aumentou 6
vezes em relação ao controle pós-ET.
Criança teve alta hospitalar com 25 dias de vida.Não se
conseguiu realizar Potencial Evocado do Tronco Cerebral
DOENÇA HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDADE Rh
Idade (dias Bilirrubina Bilirrubina Bilirrubina
de vida) Total Direta Indireta
2 dias 18 3,79 14,21
3 dias 19,2 2,5 14,6
5 dias 20,6 13,2 7,6
5 dias 23,8 11,8 12
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
DEFINIÇÃO:
Doença hemolítica neonatal causada pela destruição
precoce dos eritrócitos do neonato, conseqüente à
passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos
contra antígenos dos eritrócitos do neonato.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Epidemiologia:
A doença hemolítica por incompatibilidade Rh é
particular por sua maior gravidade.
A doença hemolítica por incompatibilidade ABO é
particular por sua maior freqüência.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Epidemiologia:
As incompatibilidades ABO e Rh são responsáveis por,
aproximadamente, 98% dos casos de doença hemolítica
neonatal.
A associação das incompatibilidades ABO e Rh em um
mesmo binômio mãe-filho reduz o risco de
incompatibilidade Rh de 16 para 2%.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Epidemiologia:
A doença hemolítica é um distúrbio que muito se
beneficiou com os avanços ocorridos nas últimas décadas
na medicina fetal, em especial o aprimoramento das
técnicas de ultra-sonografia, que permitiram uma
visualização mais segura do feto, propiciando o
aperfeiçoamento de procedimentos dirigidos a este.
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Epidemiologia:
Taxa de mortalidade perinatal: Manitoba, Canadá.
50% → 25%: introdução da exsangüineotransfusão.
25% → 13%: parto prematuro terapêutico e
amniocentese.
13% → 2%: transfusões intraperitoneais e vasculares.
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Epidemiologia:
Taxa de mortalidade perinatal: Hospital das Clínicas.
42,8% → transfusão intraperitoneal (TIP)- 1985-1988.
2% → transfusão intravascular (TIV)- 1995.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Definição:
Presença de anemia hemolítica conseqüente à ação de
anticorpos maternos anti-D (principalmente), do tipo IgG,
dirigidos aos antígenos presentes nos eritrócitos do feto e
ausentes nos eritrócitos maternos.
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Etiopatogenia:
Os determinantes antigênicos Rh são transmitidos
geneticamente de cada um dos pais e determinam o tipo
Rh e dirigem a produção de vários fatores dos grupos
sanguíneos (C, c, D, d, E e e).
Cada fator pode suscitar uma resposta de anticorpos
específicos: 90% dos casos decorrem do antígeno D.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Epidemiologia:
Antígeno D:
Existem diversas variações, incluindo um grupo
heterogêneo chamado variante Du
Esta variante pode ser falsamente tipada como Rh-
negativa.
Importância clínica: eritrócitos Du-positivos podem
estimular a produção de AC anti-RH (D) em
indivíduos Rh-negativos
Resultado: pode levar a falhas na prevenção com a
imunoglobulina Rh (D)
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Etiopatogenia:
Quando o sangue fetal Rh-positivo (em geral mais de
1ml) entra na circulação materna durante a gravidez,
abortamento ou parto, a formação de anticorpos anti-D
pode ser induzida nas gestantes Rh-negativas não-
sensibilizadas.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Etiopatogenia:
Uma vez ocorrida imunização, doses menores de
antígeno estimulam um aumento do título de anticorpos.
Fração 19S → Fração 7S (IgG).
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Etiopatogenia:
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Fisiopatologia:
Os anticorpos (AC) maternos se fixam aos antígenos
(Ag) presentes na membrana celular dos eritrócitos fetais.
No baço estes complexos Ag-AC aumentam a
quimiotaxia de macrófagos e estes promovem a ruptura da
membrana e modificação na forma dos eritrócitos
(esferócitos) causando hemólise.
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POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Fisiopatologia:
A anemia fetal causa hipóxia tecidual, que por sua vez
estimula a eritropoiese medular e extramedular (fígado e
baço).
A eritropoiese acelerada compromete a maturação
eritróide levando à formação de eritrócitos nucleados.
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Fisiopatologia:
A eritropoiese hepática causa alterações em sua
arquitetura, com hipertensão portal, comprometimento da
função celular e produção de albumina.
Isso leva a pressão coloidosmótica e desenvolve-se
edema generalizado.
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Fisiopatologia:
Fixação de AC aos antígenos ↑ quimiotaxia de
Das células fetais macrófagos
Ruptura da Adesão ao complexo
esferócito membrana Ag-AC
Maior fragilidade osmótica Hemólise Anemia
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Quadro Clínico:
Dependem da intensidade da hemólise. Segundo
Bowman:
Leve: anemia ausente ou muito leve. Níveis de
hemoglobina maiores que 12-13g/dL e bilirrubina 18,0mg/dL em RN com peso > 1800g
-Imediatamente após ET, deve-se iniciar a fototerapia e monitorização de
bilirrubinas, hemoglobinas, plaquetas, glicemia e eletrólitos
-Repetir ET quando forem atingidas as indicações acima
-Administrar 1U de plaquetas imediatamente após a ET
-Suporte nutricional, manutenção do equilíbrio térmico e hidreletrolítico.
Estratificação do Risco de Encefalopatia Bilirrubínica
Buthani VK et al. Pediatrics 1999;103:6-14
Diretrizes para Fototerapia
USAR A BILIRRUBINA TOTAL
Academia Americana de Pediatria
Diretrizes para Exsanguineotransfusão
USAR A BILIRRUBINA TOTAL
Academia Americana de Pediatria
Em resumo
Nível de Bil. Total Nível de Bil. Total
Plasmática até 48 h Plasmática ≥ 96 h
DNIB*
Risco parade Bil Total Sérica que definem intervenção em
Os níveis (mg%) (mg%)
(segundo AAP**)
RNPT (≥ 35 sem)
Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo
Alto Risco para
DNIB em RN de 11 18 15 19
35 – 37 sem IG)
Moderado Risco
(35 – 37 sem IG 13 20 18 22,5
sem risco de DNIB)
Baixo Risco
(RN de termo sem 15 22 21 25
risco para DNIB)
DNIB* : Disfunção Neurológica induzida pela Bilirrubina. Fatores de Risco:
Anemia hemolítica iso-imune, deficiência de G6PD, letargia significativa,
sepse, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura e nível sérico de
albumina de 3-4mg% - competição com BI na
albumina com aumento de BL (bilirrubina livre)
Assim, não descontar da BT a BD
(exceção: BD maior que 50% da total)
Relação BT/Albumina: correlação com a medida da
BL
A BL está em função da BT e Albumina e aumenta
assim que a relação BT/A aumenta
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?
considerar a bilirrubina total
Descontar a Bil. Direta somente nos casos em
que esta for ≥ 50% da bilirrubina total.
Se há necessidade de fototerapia, a presença
de hiperbilirrubinemia direta não deve constituir
uma contra-indicação.
Bilirrubina Total(BT),Bilirrubina Direta (BD)?
RN com Síndrome do Bebê Bronzeado cuja bil.
total está no nível de fototerapia intensiva e a
fototerapia não está diminuindo o nível
rapidamente, considerar exsanguineotransfusão.
A bil. direta não deve ser subtraída da bilirrubina
total na tomada de decisão para realizar
exsanguineotransfusão.
RELAÇÃO BILIRRUBINA TOTAL/ALBUMINA
correlaciona-se com a bilirrubina livre (bilirrubina indireta
não ligada à albumina) que é tóxica
deve ser usada como fator adicional na decisão de uma
exsanguineotransfusão
Relação B/A que deveria ser considerada para a
exsanguineotransfusão (AAP, 2004)
Relação B/A para a
Exsangüineotransfusão (AAP,
2004)
Categoria de Risco Relação B/A
(BT em mg% / Albumina em mg%)
RN >=38 0/7 semanas 8,0
RN 35 0/7 – 36 6/7 semanas 7,2
Sem risco ou >=38 0/7 se alto risco para
doença isoimune ou deficiência de G6PD.
RN 35 0/7 – 37 6/semanas 6,8
Se alto risco ou doença hemolítica isoimune ou
deficiência de G6PD.
Outras Intervenções
Gamaglobulina endovenosa:
RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
Bloqueio de receptores Fc do Sistema reticuloendotelial -
↓velocidade de hemólise
Associar com fototerapia eficaz
Devera ser submetido exsanguineotransfusão,
1g EV (única): ET (RR = 0,23 – Rh / 0,38 – ABO)
independente do nível de bilirrubina total
Fototerapia
Usamos no RN com doença hemolítica com CD +
Fenobarbital:
Considerar o uso de albumina 1g/Kg
Sem valor
(tratamento de choque na fase aguda)
Com a fototerapia: não mais eficaz que a fototerapia isolada
Metaloporfirina:
Inibição competitiva da hemo-oxigenase
6 μmol/Kg/dose: Elimina a necessidade de foto em RN de risco
RN COM SINAIS DE ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA
Devera ser submetido exsanguineotransfusão,
independente do nível de bilirrubina total
Considerar o uso de albumina 1g/Kg
(tratamento de choque na fase aguda)
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
-a proteção ocorre pelo bloqueio ou ligação no local
antigênico das hemácias fetais Rh-positivas
-dose: 250-300mcg IM até 72 hs após o parto (90% das
imunizações acontecem no mento do parto), podendo ser
feita até 28 dias após o parto). Em grandes hemorragias
transplacentárias (1/1000 partos), devem ser usadas doses
maiores (600 até 900mcg.)
DOENÇA HEMOLÍTICA
POR INCOMPATIBILIDADE Rh
Uso da imunoglobulina humana Rh (D)
Indicações:
-mãe Rh-negativa, Du-negativa, Prova de Coombs indireta negativa
-RN Rh-positivo ou Rh-negativo, Du-positivo
-Pesquisa de anticorpos anti-Rh no sangue do cordão umbilical (prova
de Coombs direta) negativa para o fator Rh
-Durante a gravidez (com 28 semanas): se o parceiro for Rh-positivo
ou Rh-negativo, Du-positivo
Teoria da avó: o feto Rh-negativo recebe hemácias da mães Rh-
positiva (imunização intra-útero): administrar imunoglobulina Rh (D) a
toda menina recém-nascida Rh-negativa filho de mães Rh-positiva ou
gêmeo, cujo irmão for Rh-positivo
Bibliografia consultada
-Corrêa DM, Jr. Correa DM. Isoimunização materna-Visão do
obstetra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa
MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de
,
Janeiro 2006, p.303-309
-Leone CR, Sadeck LSR. Doença Hemolítica pelos sistemas Rh
e ABO – Visão do pediatra. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves
JMS, Jr. Corrêa MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara
,
Koogan, Rio de Janeiro 2006, p.310-314
Bibliografia consultada
-Alves Filho N, Jr. Melo BR. Abordagem da hiperbilirrubinemia
neonatal. In. Filho Alves N, Corrêa MD, Jr. Alves JMS, Jr. Corrêa
MD. Perinatologia Básica, 3a Edição, Guanabara Koogan, Rio de
,
Janeiro 2006, p.485-495
Manuseio da hiperbilirrubinemia no recém-nascido
pré-termo
Autor: Vinod K. Buthani (EUA).Realizado
por Paulo R. Margotto
Prevenção da injúria cerebral pelo kernicterus
Autor: Vinod K Buthani (EUA).
Reproduzido por Paulo R. Margotto
Isoimunização Rh
Autor: Raquel Barreto Alencar
Feliz Natal e um ano de 2007 com muita luz!
Obrigado!