GESU’
P.O. SACRO CUORE DI GESU’ GALLIPOLI
U.O. DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
DIRETTORE: DOTT. WALTER MEGA
STABILIZZAZIONE E CIFOPLASTICA
LA TERAPIA CHIRURGICA NELLE FRATTURE
NON VERTEBRALI
PREMESSE
Le fratture vertebrali •Le conseguenze di
nel tratto dorso- queste lesioni
lombare sono una (ospedalizzazione
patologia di prolungata, deficit
frequente riscontro.
neurologici transitori o
In tutto il mondo permanenti) hanno un
oltre 100 Milioni di costo elevato sia in
individui sono a
rischio di incorrere termini economici
nell'arco della vita in che sociali.
una frattura
vertebrale in
compressione (FVC)
TRATTAMENTO
“… la frattura vertebrale deve essere ridotta e
contenuta, di più e meglio delle altre, in quanto la
vertebra è un osso piccolo e inserito in una catena
articolare che si sottrae e sfugge a … quella quiete,
quella stabilità che sono condizioni indispensabili al
ripristino della forma e delle funzioni”
L.GUI
1
TRATTAMENTO
Il trattamento delle fratture vertebrali amieliche ha
subito numerose revisioni in relazione all’acquisizione,
nel corso del tempo, di nuovi concetti di biomeccanica
del rachide e nuove possibilità tecnologiche.
SEGMENTO VERTEBRALE DI TEORIA DELLE TRE COLONNE
MOTO ( F.DEVIS )
( JUNGANS )
Diapositiva 4
1 walter mega; 09/10/2011
TEORIA DELLE TRE COLONNE
Se l'evento traumatico
ha coinvolto più di una
delle colonne
longitudinali, la frattura
verrà giudicata instabile
e quindi dovrà essere
sottoposta a
trattamento chirurgico.
GIUDIZIO DI STABILTA’
E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA PER
NON INCORRERE NELL’INSUCCESSO
TRATTANDO CON MEZZI INCRUENTI UNA
FRATTURA INSTABILE E PER NON ESPORRE A
RISCHI CHIRURGICI INGIUSTIFICATI UN
PAZIENTE CON FATTURA STABILE
INSTABILITA’
Per una completa comprensione dei meccanismi che determinano instabilità
a livello della colonna vertebrale è opportuno ricordare la classificazione
biomeccanica di Magerl.
Essa raggruppa le fratture vertebrali in 3 tipi,
ognuno dei quali contiene tre gruppi.
I tre tipi di frattura si differenziano per la forza che agisce sulla colonna:
compressione, distrazione, torsione assiale.
Classificazione di F. P. Magerl
Classificazione di F. P. Magerl
IPERESTENSIONE
Lesione del disco
+ sublussazione
+ spondilolisi
Lussaz. posteriore
LEGAMENTOSA O OSSEA
Classificazione di F. P. Magerl
Taglio-rotazione
Slice
Oblique
Complete Burst
MULTIDIREZIONALE CON TRASLAZIONE
EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO
La scelta del trattamento si basa
Quando queste due condizioni
sull’immobilizzazione del rachide
non sono soddisfatte, bisogna
con corsetti allorquando la frattura
prendere in considerazione il
si colloca fra T11 ed L5, non vi sono
trattamento chirurgico.
significativi deficit neurologici e
segni di instabilità.
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
SI RENDE NECESSARIO NELLE FRATTURE
INSTABILI
• A3 : burst fracture :
si caratterizzano per la deformazione in compressione del soma
ev.
vertebrale nonchè la ev. comminuzione del muro anteriore e
coinvolgimento del muro posteriore, con la possibile invasione di
tessuto osseo all'interno del canale midollare e la conseguente
compressione delle strutture nervoso
• B
• C
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Lesioni instabili
• Deficit neurologici
• Stenosi = 50% o più
• Cifosi = 25% o più
• Riduzione in altezza del corpo vertebrale di oltre
il 50%
• Politrauma
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
CHIRURGICO
• LIBERARE IL CANALE MIDOLLARE IN CASO DI
DISTURBI NEUROLOGICI
• RIDURRE LE DEFORMAZIONI DELLA COLONNA
VERTEBRALE
• STABILIZZARE LE FRATTURE
OBIETTIVO
Il recupero dell’integrità anatomica e
strutturale della vertebra è il presupposto
fondamentale per il ripristino dell’assetto
sagittale anatomo-posturale della colonna
vertebrale onde evitare la lombalgia cronica
invalidante da deformità post-traumatica.
TECNICA CHIRURGICA
Tuttavia, la strategia chirurgica
ottimale per raggiungere questi
obiettivi rimane ancora oggetto di
discussione.
TECNICA CHIRURGICA
La tecnica chirurgica più
comunemente usata per raggiungere
questi obiettivi è quella della
strumentazione spinale posteriore.
SISTEMA DI HARRINGTON
RICHIEDEVA CHE GLI UNCINI FOSSERO POSTI SU LE TRE VERTEBRE
CRANIALI E SULLE DUE CAUDALI A QUELLA FRATTURATA
LE BARRE DI HARRINGTON PERMETTONO UNA DISTRAZIONE E UNA
RIDUZIONE DEI GRANDI SPOSTAMENTI, MA INDUCONO UN EFFETTO
CIFOTIZZANTE
VITI PEDUNCOLARI
• ESSE PERMETTONO UNA EFFICACE
STABILIZZAZIONE DELLA VERTEBRA
LESIONATA COINVOLGENDO UN
BASSO NUMERO DI SEGMENTI DI
MOVIMENTO.
• OFFRONO LA POSSIBILITÀ DI
APPLICARE CONTEMPORANEAMENTE
FORZE DIVERSE COME LA
COMPRESSIONE, LA DISTRAZIONE E
LA TRASLAZIONE.
VITI PEDUNCOLARI
Tuttavia, alcuni studi clinici retrospettivi segnalano la
possibilità di un
PROGRESSIVO DECADIMENTO
DEL RISULTATO
sotto forma di perdita di correzione nel piano sagittale
nel 20-50% dei pazienti trattati con fissazione trans-
peduncolare breve
VITI PEDUNCOLARI
• Cho DY riporta che circa 6,2° di correzione
della cifosi viene persa in quei pazienti trattati
con sola strumentazione peduncolare breve.
• Kramer DL e Cho DY registrano che la perdita
di altezza del corpo vertebrale fratturato varia
dall’11 al 14%, sempre nei pazienti trattati con
sole viti peduncolari
PROBLEMATICHE
BIOMECCANICA
• il cedimento che si può
verificare sarà proporzionale
al grado di cifosi angolare.
• Il centro di gravità si sposta
in avanti e si produce un
importante momento
flettente che tende ad
essere controbilanciato dai
muscoli posteriori e dai
legamenti; in queste
circostanze la colonna
vertebrale anteriore deve
sopportare maggiori
sollecitazioni in
compressione.
PROBLEMATICHE
La ROTTURA o l’affaticamento della strumentazione
posteriore riconoscono,
fra le cause principali, un
INSUFFICIENTE SUPPORTO MECCANICO
DELLA COLONNA ANTERIORE
che non viene nè ricostruita nè rinforzata dalla
strumentazione posteriore
RISOLUZIONE
Una estensione della
stabilizzazione peduncolare a
due segmenti sopra e sotto il
livello di frattura può ridurre
la probabilità che la
strumentazione stessa ceda
ma col sacrificio di due
ulteriori segmenti di
movimento …
RISOLUZIONE
Se la cifosi è dovuta ad un
difetto della colonna
anteriore, questo significa
difetto di supporto della
stessa, quindi occorrerebbe
ripristinare la capacità della
colonna anteriore di resistere
alle sollecitazioni delle forze
di carico in compressione
RISOLUZIONE
RICOSTRUZIONE DELLE
TRE COLONNE
Chirurgia impegnativa,
giustificata in caso di
somatectomia,
somatectomia,
da praticare in centri
specializzati
CIFOPLASTICA
Il miglioramento delle performance di una
stabilizzazione peduncolare breve può essere
raggiunta con la cifoplastica (CP).
CIFOPLASTICA
Introdotta nel 1998 da Mark Reiley in California
SI DIMOSTRA ESTREMAMENTE VALIDA NEL
MIGLIORAMENTO DELLE PERFORMANCE DI
UNA STABILIZZAZIONE PEDUNCOLARE BREVE,
attraverso il risollevamento dei piatti vertebrali
contrapposti e la cementazione del soma fratturato.
PERMETTE UNA BUONA CORREZIONE DELLA
CIFOSI SEGMENTARIA.
CIFOPLASTICA CON PALLONCINO
TEMPI CHIRURGICI
• viti peduncolari a monte ed a valle della
vertebra fratturata.
• laminectomia - decompressione.
• cifoplastica diretta della vertebra fratturata.
• raccordo barre – viti:
• sistema in distrazione.
CASO CLINICO 1
CP ♂ 62 anni Frattura L1, L3, L4
Post-operatorio Controllo ad 1 anno
Controllo ad 1 anno
CASO CLINICO 2
SR ♂ 77 anni Frattura L4
Post-operatorio Controllo a 9 Mesi
CASO CLINICO 3
PD ♂ 76 anni Frattura L3
Rx e RM dopo 1 mese
1° tempo: stabilizzazione peduncolare con viti in L2 ed L4,e distrazione attraverso le viti
2° tempo; laminectomia;
3° tempo: cifoplastica ed ulteriore incremento di altezza del CV.
Controllo a 3 anni
CASO CLINICO 4
MC ♂ 72 anni Frattura L1
Microcitoma.
Metastasi L1sottoposta a
vertebroplastica
Post-operatorio
DISCUSSIONE
Allorquando la cifosi è oltre
il 50%, per un importante
difetto della colonna
anteriore, occorrerebbe
pensare alla ricostruzione
delle tre colonne, in
particolare sarebbe
necessario ripristinare la
capacità di quella anteriore
di resistere alle
sollecitazioni delle forze di
carico in compressione.
L’accoppiamento CP con palloncino e
stabilizzazione peduncolare breve
permette di preservare le capacità
meccaniche della seconda metodica:
l’effetto della legametotaxis
secondario alla distrazione del
sistema viti-barre è maggiorato (o
aumentato) dalla distrazione fatta
direttamente dall’interno del corpo
vertebrale attraverso la CP,
risultando così un maggiore
incremento di altezza del supporto
della colonna anteriore.
La colonna anteriore,
non viene più
completamente
scaricata come nel caso
della strumentazione
posteriore applicata
come sistema alone,
ma viene messa sotto
carico assiale con la
riduzione delle forze
tensili agenti sulla sola
strumentazione
posteriore.
IN CONCLUSIONE
La cifoplastica permette alla stabilizzazione
peduncolare breve di agire con maggiore
efficacia e per un periodo di tempo più lungo,
perché in tal modo viene ridotta la fatica
sulla strumentazione stessa e permette il
recupero di un migliore balance sagittale.
GRAZIE