UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
DI BARI “ALDO MORO”
II Clinica Ortopedica
Direttore: Prof. Biagio Moretti
STENOINSTABILITÀ
LOMBARE:
DECOMPRESSIONE E
ARTRODESI NON
STRUMENTATA
Martucci, Martucci, Piazzolla,
G. Martucci, A. Martucci, A. Piazzolla,
A. Luca, B. Moretti
XII CONGRESSO REGIONALE A.P.L.O.T.O.
Selva di Fasano, 15 ottobre 2011
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
LA PATOLOGIA DEGENERATIVA SPINALE È UNA CAUSA
FREQUENTE DI DOLORE INVALIDANTE ALLA SCHIENA
E AGLI ARTI INFERIORI.
COLPISCE IN PARTICOLARE LE PERSONE PIÙ ANZIANE E
COSTITUISCE IL 25% DELL’ ETIOLOGIA
DEL DOLORE CRONICO
STENOSI LOMBARE
DEFINIZIONE
Restringimento anomalo del canale osteo- osteo-
legamentoso vertebrale e/o dei forami di
coniugazione, responsabile di una
compressione sul sacco durale e/o delle
cauda.
strutture della cauda.
Il restringimento può interessare uno o più
livelli e, in ciascun livello, può interessare il
canale in parte o nella sua totalità.
Postacchini ,1983
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
ANATOMIA PATOLOGICA
DISIDRATAZIONE DEL Perdita di altezza
DISCO intersomatica
dell’anulus
Protrusione dell’anulus
leg.
Protrusione del leg. Giallo
AUMENTO
DEL CARICO
SULLE
+ INSTABILITÀ
SEGMENTARIA
FACCETTE
ARTICOLARI
PROTRUSIONE Anulus
ARTROSI DELLE e/o Ernia
FACCETTE leg.
Ipertrofia leg. Gialli
Ipertrofia articolari
Osteofiti
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Ernia discale
stenosi
laterale
osteofita ernia
posteriore discale
leg.
ipertrofia leg.
giallo
ipertrofia ipertrofia ipertrofia
articolari leg. giallo articolari
CASCATA
DEGENERATIVA
Riduzione dei diametri del Ernia del disco
canale
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
CLASSIFICAZIONE
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Classificazione delle stenosi spinali
• CONGENITE
Idiopatiche
Acondroplasiche
• ACQUISITE
Centrali
Periferiche
Spondilolistesi degenerative
Scoliosi degenerative
• MISTE (congenite e degenerative)
• IATROGENE
Post-laminectomia
Post-
Post-
Post-artrodesi
Post-
Post-chemionucleolisi
• SPONDILOTICHE
• POSTRAUMATICHE
POST-
• POST-INFETTIVE
• MISCELLANEA
Postacchini 1988
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Fattore associato : CANALE VERTEBRALE STRETTO CONGENITO
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Centrale Intraforaminale
Subarticolare
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Stenosi centrale
Ipertrofia del legamento giallo
Osteofitosi delle faccette articolari
Spondilolistesi degenerativa
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Stenosi laterale
Riduzione di altezza del disco
Osteofitosi delle faccette articolari
superiore)
(processo articolare superiore)
Spondilolistesi degenerativa
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Clinica
Acuta con blocco
LOMBALGIA
CRONICA e/o
RADICOLOPATIA
CLAUDICATIO NEUROGENA
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Sintomatologia dolorosa e parestesica che
insorge durante la stazione eretta e la
deambulazione
Ischemia dei vasa vasorum
e poliradicolopatia
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Restringimento dinamico del canale
Congestione dei plessi venosi
Aumento della Blocco del flusso
pressione venosa assonoplasmatico
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Clinica
Claudicatio vascolare Claudicatio neurogena
Distanza di deambulazione Fissa Variabile
Fattori palliativi Postura eretta Postura seduta o flessa
Fattori induttivi Deambulazione Deambulazione/stazione eretta
Camminata in salita Dolorosa Indolore
Test alla cyclette Positivo (dolore) Indolore
Polsi Assenti Presenti
Cute Perdita peli, aspetto lucido Normale
Debolezza Rara Occasionale
Dolore al dorso Occasionale Comune
Motilità del dorso Normale Limitata
Caratteristiche del dolore Crampi monolaterali, colpo di pugnale disto-
Torpore, indolenzimento disto-
prossimale e bilaterale
Atrofia Non comune Occasionale
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Imaging
RX
TAC
Mielografia
RMN
Elettromiografia
Studi elettrodiagnostici
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
TAC
• buona lettura delle strutture ossee (lamine,
massicci articolari, osteofiti) coinvolti nella
stenosi
• possibilità di una corretta misurazione dei
diametri del canale, anche se talvolta la TAC
“esagera” il grado di stenosi
normale stenosi
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
RMN
• facile identificazione dei
livelli di maggiore stenosi
• deformazione “a rosario”
della colonna liquorale nelle
immagini T2 pesate
• buona evidenziazione dei
lig.
tessuti molli (disco, lig.
giallo, midollo e radici)
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
TRATTAMENTO
- Terapia Medica
- Corsetti
CONSERVATIVO
- Infiltrazioni
- Neurostimolatori
- FKT
CHIRURGICO
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Miglioramento / remissione del dolore
Blocco della progressione della
sintomatologia
Possibile regressione di deficit
neurologici
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Laminectomia bilaterale non strumentata
PRO
Ampia decompressione Rimozione processi
spinosi ,lamine
leg.
e leg. gialli +
CONTRO foraminotomia
Importante trauma chirurgico
Perdite ematiche potenzialmente serie
Aumentato rischio di ematoma epidurale
Aumentato rischio di lesioni durali
Potenziale rischio di instabilità
articolari)
(interessamento delle faccette articolari)
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
TRATTAMENTO
L2- L3-
Stenosi L2-3 e L3-L4
LAMINECTOMIA
Pre-
Pre-op Post-
Post-op
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
mono/bilaterale
Laminotomia mono/bilaterale non strumentata
PRO Metà cefalica delle lamine
Ampia decompressione Legamenti gialli
Parte intrafor. delle articolari
Ridotte perdite ematiche
Ridotto rischio di instabilità
CONTRO
5-
Potenziale ricorrenza dei sintomi in 5-7
anni per progressione della cascata
degenerativa
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Laminectomia con ARTRODESI
Nei pazienti di età inferiore a 60 anni
con instabilità causata dalla perdita di
un processo articolare da un lato
Nei pazienti di età inferiore a 55 anni
dopo una decompressione mediana,
con conservazione delle faccette per
una spondilolistesi degenerativa
White AH, Wiltse LL, 1977
Spine 1989;14:534–8
L4–L5 degenerative spondylolisthesis: The results of
treatment by decompressive laminectomy without fusion
Herron LD, Trippi AC
La laminectomia decompressiva senza
stabilizzazione vertebrale e/o artodesi e’ da
sempre considerata la terapia di scelta per tutte le
stenosi in cui il trattamento conservativo sia fallito.
Clin Orthop 1976;115:83–91
The treatment of spinal stenosis.
Wiltse LL, Kirkaldy-Willis WH, Mclovor WD.
Spine 1995;20(Suppl):S78–83
Lumbar spinal fusions: Surgical rates, costs, complications.
Katz JN
La stenosi vertebrale è la causa
più comune di chirurgia
vertebrale nei pazienti anziani.
Può essere centrale
(discopatia+ipertrofia legamento
giallo) o laterale (ipertrofia
faccettale)
Évolution spontanée endéans 4 ans :
70% stable
15% détérioration Johnsson KE, et Al. (1992) The natural
15% amélioration course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop
279:82–86
Diverse sono le tecniche di decompressione che
possono essere usate con o senza artrodesi e/o
stabilizzazione vertebrale;
[…] la pecentuale di successo e’ > al 96% in tutti i
lavori in letteratura.
STENOSIS
Successo senza fusione
La laminectomia decompressiva senza fusione presenta una
percentuale di successo compresa tra l’80 e il 96 %. Alexander, et
al., [J Neurosurg 63:840-844, 1985] hanno notato una frequenza del
91% di risultati positivi a 3 anni e dell’87 % a 6 anni in 50 pazienti
trattati con la sola laminectomia.
Hall e coll. [Ann Intern Med 103:271-275, 1985] hanno riportato un
tasso di successo dell’84 % in 68 pazienti trattati con mezzi di
decompressione e studiati a 4 anni dall’intervento.
Ganz [J Neurosurg 72:71-74, 1990] ha osservato una frequenza
dell’82% di buoni risultati in 33 pazienti sottoposto a
decompressione per stenosi lombare.
“[…] non esiste evidenza in letteratura che
l’associazione di una artrodesi strumentata
migliori l’outcome dei pazienti sottoposti a
laminectomia decompressiva.”
L’artrodesi dovrebbe essere riservata
approssimativamente al 5-10 % dei pazienti in cui vi è
un’evidenza clinica di instabilità prima della chirurgia o
quei pochi che sviluppano scivolamento a seguito
della laminectomia o dell’asportazione delle faccette.
Preservare i 2/3 laterali delle faccette articolari e la pars
interarticularis preserva l’integrità delle faccette, limitando
l’instabilità postoperatoria.
La laminectomia decompressiva senza fusione è il trattamento
chirurgico più utilizzato, ma nella popolazione più anziana il rischio
chirurgico è maggiore a causa delle comorbidità: patologie
cardiovascolari, scarsa riserva respiratoria, intolleranza all’esercizio
fisico e grave osteoporosi.
Le artrodesi vertebrali nella popolazione più anziana sono associate a
frequenti complicanze.
piu’
La scelta della tecnica di decompressione piu’ indicata
deve basarsi sul periodo intercorso dalla insorgenza
della sintomatologia clinica […] probabilmente in
stenosi.
relazione al corso naturale della stenosi.
La differente durata dei sintomi può richiedere differenti
approcci chirurgici: la sola laminectomia decompressiva
mostra i migliori risultati per pazienti con stenosi vertebrale
degenerativa se la durata dei sintomi è inferiore a 8 anni
La spondilolistesi degenerativa lieve-moderata a un
singolo livello può essere trattata con una
fenestrazione bilaterale (laminotomia) o una
laminectomia a tromba (emilaminectomia coronale)
Chir Organi Mov. 1992 Jan-Mar;77(1):55-9
Lumbar stenosis surgery:
"recalibrage" according to Senegas.
A Solini, B Paschero, N Ruggieri, A Paladini Molgora
“… Nel trattamento della stenosi lombare il metodo
conosciuto come "recalibrage" proposto da Senegas è la
migliore alternativa alla tradizionale laminectomia estesa.La
decompressione posteriore, che è ottenuta attraverso
l’asportazione della metà cefalica della lamina, dei ligamenti
gialli e della parte intraforaminale della faccetta articolare,
riduce il rischio di instabilità postchirurgica e rende possibile
procedere alla fusione che non è solo posterolaterale”
Senegas J. Et Al. Le recalibrage du canal lombaire, alternative a la laminectomie dans le
traitment des stenoses du canal lombaire. Rev Chir Orthop 1988;74:15-22.
La laminectomia decompressiva microendoscopica
(MEDL), sviluppata nel 2002 per il trattamento della
stenosi lombare severa (LSS), ha gradualmente
rimpiazzato la classica procedura di decompressione
ed è diventata lo standard in molti paesi. Attraverso
l’uso di un retrattore tuburale con un sistema
endoscopico a fibre ottiche incorporato, questa tecnica
decompressiva mininvasiva presenta scarso
sanguinamento, scarsa dissezione muscolare e minore
insulto ai sistemi di stabilità.
Gli autori hanno sviluppato una procedura originale, modified fenestration
with restorative spinoplasty (MFRS) per il trattamento della stenosi
lombare. Il primo passo è il taglio del processo spinoso a L, che è spostato
caudalmente. Questa procedura consente un facile accesso al canale
vertebrale, includendo i recessi laterali, e rende facile praticare una
decompressione a tromba delle radici nervose senza danneggiare le faccette
articolari. Dopo la decompressione dei tessuti nervosi, il processo spinoso è
anatomicamente ricostruito (spinoplasty).
Modified fenestration with restorative spinoplasty
for lumbar spinal stenosis
KO MATSUDAIRA et Al. 2009
J Bone Joint Surg (Br) 74:862-869, 1992
Bone regrowth after surgical decompression for
lumbar spinal stenosis
Postacchini F, Cinotti G
Gli autori hanno trovato, valutando 67 pazienti
con stenosi lombare, seguiti per una media di 3.7
anni, che la laminectomia era più sicura della
laminotomia per decompressione di stenosi
severa, specie in presenza di spondilolistesi
degenerativa.
STENOINSTABILITÀ LOMBARE
Va sempre tenuto presente che la
lombosciatalgia può essere causata anche
da una patologia più grave:
neoplasia, infezione, crollo vertebrale
traumatico o osteoporotico
Grazie