XII CONGRESSO
REGIONALE
A.P.L.O.TO.
SELVA DI FASANO 15-10-2011
Presidio Ospedaliero “ F. Ferrari” CASARANO
U.O. Dipartimentale
Traumatologia e CH. Vertebrale
Dir. Resp.: A. D’Alessandris
DIAM: bilancio di una
esperienza
ultradecennale
Autore: A. D’Alessandris
Quando alla fine degli anni novanta abbracciai la filosofia
della stabilizzazione elastica in aggiunta alla già nota e
codificata stabilizzazione rigida e semirigida, notai, in
molti cultori della chirurgia vertebrale, scetticismo e
incredulità.
Quando poi cominciai a utilizzare lo
spazio interspinoso a supporto di questo
concetto, lo scetticismo si trasformò in
quasi avversione.
Oggi, dopo oltre due lustri,
non solo si continua a parlare
di stabilizzazione elastica e di
sito interspinoso, ma si assiste
ad un impegno scientifico e
tecnologico molto importante.
Noi chirurghi vertebrali che da sempre ci
siamo allineati ai concetti di Taylor e
Rabischong, a tutt’oggi e con pieno
merito continuiamo a parlare di DIAM.
Cos’è il DIAM?
E’ un cuscinetto di silicone rivestito da
polietilene tereftalato.
Forma e dimensioni sono tali da poter
agevolmente guadagnare lo spazio
interspinoso andando a prendere il posto
del ligamento interspinoso.
Il DIAM è un cuscinetto di silicone rivestito da polietilene
tereftalato ad altissima resistenza elastica.
Il disegno, i
materiali che lo
costituiscono, la
tecnica di
impianto, tutto ciò
è rimasto
immodificato nel
tempo.
Chi vi parla vanta
una casistica di
oltre 350
impianti
distribuiti in
quasi 15 anni di
chirurgia
vertebrale.
Perché tanta fedeltà?
Negli anni sono comparsi in
commercio vari dispositivi
interspinosi, ognuno dei quali, a mio
giudizio, è meritevole di attenzione
e di estrema considerazione.
Vari modelli di dispositivi interspinosi
Nessuno di essi,
però, può
definirsi
intrinsecamente
elastico come il
DIAM.
Sono dispositivi in titanio o in
pick, nulla che possa
soddisfare la verità
anatomica alla quale mi
sono da sempre ispirato.
Là dove esiste un
legamento
(interspinoso), non
possiamo (a mio
giudizio) inserire un
qualcosa di rigido e
poi affermare che
facciamo una sintesi
elastica.
Elastico sarà il
segmento di
moto, pur in
presenza del
nostro contributo
chirurgico, non
certamente ciò
che abbiamo
impiantato.
E poi che ne sarà della
estensione del
rachide allorquando
le spinose
avvicinandosi tra loro
faranno impingment
col materiale duro
presente?
A supporto dei nuovi dispositivi
interspinosi si citano
essenzialmente due concetti:
Chirurgia in mini open.
Ricalibraggio del forame.
Sulla chirurgia in mini open,
credo che vi sia molto da
dire.
Per coronare di successo la
nostra chirurgia occorrono la
giustezza della indicazione,
la destrezza della mano
chirurgica, la qualità
dell’ambiente
operatorio,l’appropriatezza
del personale sanitario,
l’adeguatezza dei mezzi
messi a disposizione.
La lunghezza delle nostre
ferite chirurgiche non
sempre è richiesta per
certificare la bontà del
risultato.
Se poi mini invasività vuol dire
lavorare con radiazioni
ionizzanti, allora mi astengo
da ulteriori considerazioni.
Per quanto riguarda il ricalibraggio del
forame, credo che non esistano
differenze significative con ciò che
si ottiene con il DIAM; anzi ritengo
che l’elasticità del nostro
dispositivo permette aperture
foraminarie anche maggiori senza
rischiare la rottura delle spinose,
evenienza certamente più frequente
quando si impiegano dispositivi
rigidi.
Si critica da più parti la tenuta
nel tempo del DIAM
Un dispositivo in silicone, si
dice, non può mantenere nel
tempo la tensione elastica
originaria.
Per questo
motivo i nostri
impianti sono
destinati al
fallimento.
Io dico che non ho mai rioperato, per lo
stesso motivo, un paziente, cui già avevo
impiantato un DIAM.
Ho rioperato per infezione, per
lussazione, per sopraggiunta
ulteriore patologia (Ernia
discale, fratture), ma mai per
l’esaurimento tenso-elastico del
dispositivo siliconato.
Se qualche chirurgo ha esperienza
contraria può riferirlo a quest’aula.
Anche la letteratura è muta in tal
senso.
Qual è il razionale del nostro DIAM?
Ridurre il sovraccarico discale in specie
nella porzione posteriore.
Riallineare le faccette articolari.
Ritensionare l’apparato ligamentoso
(L.L.P. e Leg. Sovraspinoso)
Migliorare il calibro del Forame
coniugale.
Il Dispositivo interspinoso:
a) riduce il sovraccarico meccanico del disco disidratato
b) riallinea le faccette articolari
•c) normalizza il calibro del forame coniugale
•d) ritensiona il L.L.P.
Parliamo, quindi, di uno
spaziatore interspinoso in
grado di assolvere al
compito non solo di
assistenza discale.
Ho cercato di dare
una giusta
consecutio agli
eventi
patogeneteci che
giustificano la
nostra
impiantistica.
Credo che la lacerazione del ligamento
interspinoso rappresenti il momento terminale
di un processo degenerativo che inizia dalla
disidratazione del disco intervertebrale e dalla
sua conseguente riduzione in altezza e si
completa nella lassità del ligamento
longitudinale posteriore e del ligamento
sovraspinoso, determinando in tal modo la
ipersollecitazione di tutta l’unità vertebrale con
conseguente sub lussazione faccettaria e
lacerazione più o meno estesa del legamento
interspinoso.
• Disidratazione discale;
• riduzione in altezza del
disco;
• lassità del L.L.P. e del
L.Sovraspinoso;
sub-
• sub-lussazione
faccettaria;
• lacerazione del L.I.
Nella fase definita “reversibile”, allorquando gli eventi
citati non sono tali da determinare la scompensazione
dell’ unità motoria, è giusto, a mio parere, adottare la
soluzione chirurgica , utilizzando il Diam
Questo è il mio credo che abbraccio in tutti
i casi di black disc sintomatici, nelle
ernie centrali contenute, a
completamento delle discectomie
chirurgiche, in ciò che definisco
“Stenosi elastica del canale”.
Non chiedo altro al mio DIAM e soprattutto non
chiedo ciò che egli, al pari di tutti i dispositivi e
sistemi interspinosi, non può dare.
Casistica
183 DIAM in L4-L5
32 DIAM in L5-S1
106 DIAM a due livelli
27 DIAM in aggiunta a stabilizzazioni
peduncolari
11 DIAM in discontinuità
RISULTATI
I miei risultati sono da considerarsi ottimi nella
stragrande maggioranza dei casi (circa 80%).
Questa percentuale così importante abbraccia
anche tutti gli interventi in cui il DIAM viene
montato a completamento di una erniectomia
chirurgica e quelli in cui si chiede al DIAM
l’abbattimento della sindrome giunzionale nelle
stabilizzazioni rigide.
COMPLICANZE
Lamentiamo rarissimi casi di infezione e di
lussazione (0,5%).
Quest’ ultima complicanza ci è capitata in
un paziente a 2 anni dall’intervento. Non
lamentiamo lussazioni endocanalari per
quanto ci sia capitato di rimuovere un
DIAM, altrove impiantato, migrato nel
canale.
Abbiamo rioperato ben 5 pazienti
portatori di DIAM in L3-L4,
poiché avevano sviluppato, a
distanza variabile dall’intervento
e per cause indipendenti da
esso, patologia da frattura.
CONCLUSIONI
A tutt’oggi resto assertore della bontà, della utilità
e della giustezza della chirurgia del DIAM.
Ribadisco che ad esso si debba chiedere solo ciò
che può dare.
In una chirurgia così complessa come quella
vertebrale in cui l’elemento biomeccanico si
mescola e si complica con quello anatomico e
neurologico, avere solo il Dispositivo
Interspinoso nel proprio bagaglio tecnico-
culturale non è garanzia risolutoria per tutte le
problematiche.
Se rispettiamo questo concetto e diamo le giuste
indicazioni, il nostro DIAM non apparirà
obsoleto e non avrà bisogno, per ora, di
ritagliarsi uno spazio nella storia della Chirurgia.
I.S.D.S.
Interspinosus stabilitation and
distraction system
Il bilancio che ci sentiamo di proporre dopo
15 anni di DIAM porta a considerazioni
di tipo sperimentale, sempre in accordo
con i nostri principi ispiratori.
Il sistema che stiamo studiando, consta di
una barra a cremagliera che si posiziona
a lato delle spinose e si fissa ad esse
con viti e di due barrette distraenti che si
inseriscono tra le spinose.
Eseguita la distrazione fino al giusto
ritensionamento del ligamento
sovraspinoso, il dispositivo prevede
l’inserimento di una linguina
interspinosa ad elasticità
programmata.
L’elasticità del sistema mima il
complesso ligamentoso posteriore.
La stabilità dello stesso è affidata
all’avvitamento della barra a
cremagliera.
Il sistema è modulare, e anche ciò
rappresenta una novità assoluta.
Ci stiamo lavorando da oltre 3 anni e
siamo ormai nella fase avanzata di
sperimentazione.
Contiamo di far conoscere quanto prima i
nostri risultati preliminari.