STENOINSTABILTÀ AVANZATA
Stabilizzazione posteriore
Dr. Antonio Macchiarola
Direttore Struttura Complessa di
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Azienda Ospedaliero - Universitaria
Ospedali Riuniti di Foggia
STENOINSTABILITÀ
AVANZATA
Stabilizzazione posteriore
Storia
• 1803 - Portal in sede necroscopica descrisse
“canali vertebrali troppo stretti” (rach/lue)
• 1900 – Sachs iniziò un collegamento tra clinica e
anatomia patologica
• 1954 - Verbiest rese popolare il collegamento tra
SCM e diametro del CV
• 1962 - Epstein cominciò a parlare di SMC-
recesso laterale
• 1970 - SCM costituz.-SCM developmental
• 1975 – RX stratigrafia-TAC=
aumento percentuale identificazione SCM
Caratteristiche Anatomiche
Dimensioni
• Diametro sagg. Mediale 11-22 mm L1-L5
• Recessi laterali 3-9mm L1-L5
Forma
• Rotondeggiante - Ovoidale
• Triangolare - Trifoglio
I diametri e la
dipendenza da
fattori etnici
Concetto di Stenosi
Abnorme ristrettezza del canale
vertebrale osteolegamentoso
e/o dei forami intervertebrali
responsabile di una
compressione del sacco durale
e/o delle radici spinali caudali.
La ristrettezza del canale
vertebrale può essere mono o
plurisegmentaria, e a un
singolo livello può interessare
l’intero canale o una parte di
esso
(Postacchini, 1983)
Modificazione funzionale del
canale vertebrale
in flesso - estensione
Classificazione
• Primitive
(cong./anomalie di sviluppo)
• Secondarie
(deg./postr./postinf./ost.sist)
• Combinate
(prim./sec.: stesso livello)
• Miste
(prim./sec.: a differenti livelli)
Epidemiologia
• Incidenza: dall’1,7% al 8%
• Sesso: >maschi prim >donne combinate (SPL + 4 volte)
• Età: sintomi iniziano del quinto/sesto decennio
• Costituzione fisica: nessuna relazione H/P
• Occupazione: > lavori manuali (SCM deg.)
• Familiarità: fattori genetici?
Etiopatogenesi SCM
• SCM primitive (acondroplasico-ristrettezza
costituzionale)
• SCM secondarie: alterazioni spondilosiche
Alterazioni - Disco intervertebrale
degenerative - Articolazioni posteriori
a cascata - Legamenti gialli
“developmental” - Corpo vertebrale
Etiopatogenesi Stenoinstabilità
Il processo degenerativo è talvolta
accompagnato dallo sviluppo di
instabilità segmentale.
I cambiamenti degenerativi nelle
strutture di sostegno del segmento
motore e vertebrale, tra cui la
compromissione delle faccette
articolari e dei legamenti capsulari,
possono provocare una maggiore
tensione meccanica nell’anulus in
degenerazione.
Si giunge così allo sviluppo di una
sublussazione dinamica o
spondilolistesi
Clinica Stenoinstabilità
- Inizia lombalgia > irradiazione AAII
- Dolore peggiora nella stazione eretta e
deambulazione (claudicatio intermittens)
- Dolore si allevia sedendosi o chinadosi in avanti
- Pedalare è di solito tollerato
dai pazienti con SCM
Diagnosi Differenziale
Claudicatio intermittens lombo-radicolare
• Claudicatio intermittens midollare: stenosi
cervicale e dorsale e/o ED dorsali, caratterizzata da
segni piramidali (iperreflessia, paraparesi e
paraplegia spastica ecc.)
• Claudicatio intermittens vascolare: arteriopatia
obliterante aorto-iliaca, caratterizzata da ininfluenza
della postura nella stazione eretta, assenza di dolore
lombare, alterazione polso periferici, maggiori
disturbi sensitivi ecc.
Diagnosi
strumentale
• RX
• TC
• EMG
• SRG
• RMN
Rx A/P
• apofisi articolari
Rx L/L
• concavità corpo vertebrale posteriore
• < forami vertebrali
Rx dinamiche
bending L/L
EMG
utile per valutazione deficit radicolari motori
• Normali
• Denervazione muscolare completa e/o parziale
• Deficit lieve motorio radicolare
• Invasiva
SRG
• Non chiarisce la causa della compressione
TC
• Diametro sagittale mediano
• Apofisi articolari
• Disco e osteofiti somatici
• Legamenti gialli
• Forame e canale radicolare
• Recessi laterali
RMN
- Mdc
- Dinamica
• Disco vertebrale
• Legamenti gialli
• Ipertrofia capsula articolare
• Studio midollo
Trattamento
• Conservativo (ripiego o attesa)
- utile ED per regressione clinica
- superfluo nelle stenoinstabilità con progressivo
peggioramento
• Chirurgico
- disturbi sfinterici
- sintomi radicolari (dolore, parestesie, astenia)
- deficit motori
Trattamento chirurgico = decompressione
• Laminotomia
• Laminectomia
• Mono o bilaterali
• Uno o più livelli
Decompressione = instabilità
• Decompressione ampia
• Rimozione apofisi articolari-artrectomia
• Asportazione leg. gialli
• Esposizione del sacco durale
• Esposizione ampia delle radici
E' NECCESSARIO STABILIZZARE !
Stabilizzare = artrodesi strumentata
Stabilizzare = artrodesi strumentata
RIGIDA ELASTICA IBRIDA
(isola, expidium, legacy)
(dinesys)
Casistica
Female - Age 67
SCM L3-L4
Female - Age 72
SCM L3-S1 ; SPL L4-L5
Male - Age 72
SCM L2-L4
SCM L2-L4
Male - Age 70
SCM L4-S1
SCM L4-S1
Female - Age 70
SCM L2-L4
SCM L2-L4
Female - Age 69
SCM L2-L4 ; SPL L3-L4
SCM L2-L4 ; SPL L3-L4
Male - Age 72
SCM L4-S1
Conclusioni
Nelle stenosi e nelle stenoinstabilità severe
del canale midollare con indicazione clinica
e iconografica al trattamento chirurgico:
- Laminoartrectomia
- Decompressione ampia sacco e radici
- Stabilizzazione meccanica
- Artrodesi biologica
In presenza di
stenoinstabilità
(SPL Degenerativa)
PLIF
per garantire:
- un recupero della
fisiologica lordosi
lombare (balance)
- una stabilità derivante da
artrodesi circonferenziale
Grazie per
l’attenzione!!!