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							   Relations publiques et statistiques: jeter des
   ponts entre les producteurs et les utilisateurs,
   2011

   Cours en ligne et Atelier de classe

   04 mai – 28 mai 2011

   04 avril – 13 mai 2011              Cours en ligne
   16 mai – 28 mai 2011                Atelier de classe à Yaoundé, Cameroun
                                               en coopération avec




FORMULAIRE DE DEMANDE
Veuillez remplir le présent formulaire par ordinateur (et non de façon manuscrite) et le retourner par courriel à
ewokolo.jeme@giz.de au plus tard le 25 mars 2011. Merci.

Nom de famille (tel qu’indiqué sur le passeport)                Prénoms

Date de naissance                                               Lieu et pays de naissance

Nationalité                                                     Numéro de passeport :
                                                                Date d'émission :
                                                                Date d'expiration :

Profession                                                      Sexe

Profession actuelle

Employeur                                                       Département

Adresse : Boite postale                                         Ville, pays

Adresse : Rue                                                   Ville, pays

Téléphone (bureau)                                              Fax (bureau)

Courriel                                                        Téléphone portable (bureau, personnel)



                                                                       Au nom du
Adresse d'expédition du CD-ROM hors ligne (merci de ne pas indiquer de boîte postale)




Maîtrise de la langue française         Parfaite                      Bonne                    Acceptable
Lecture
Oral
Écriture

Études suivies :
                                  Nom et adresse de               De - à                Diplômes ou certificats obtenus
                                  l'établissement
Primaire

Secondaire

Enseignement supérieur

Autres études

Emplois passés et actuel :

De - à                            Description exacte et titre              Nom, adresse et secteur d'activité de l'employeur




Informations complémentaires et /ou personnelles (facultatif) :

                                  Oui                           Non                            Quel type ?

Allergies
                                  Oui                           Non                            Quelle religion ?

Religion


Autres informations que vous estimez important de nous communiquer :




Veuillez décrire brièvement comment votre participation à la formation peut améliorer le travail de votre organisation
dans le domaine des relations publiques.




                                                                      Au nom du
_____________________________________                                        _____________________________________
Lieu, date                                                                   Signature


Remarque :

Si votre demande de participation à la formation en ligne est acceptée, nous vous adresserons sous peu un formulaire d'inscription
sur lequel devront être apposés votre signature, le cachet officiel de votre employeur et la signature de votre superviseur au sein
de l'organisme qui vous emploie. Une fois que vous nous avez retourné le formulaire d'inscription, votre participation au cours en
ligne est obligatoire.

Veuillez compléter le présent formulaire de demande et le retourner à :

Mme Ewoloko Jeme, Chef de projet GIZ

Courriel : ewokolo.jeme@giz.de ou Fax +49 228 4460 1354

Ce formulaire doit être retourné au GIZ au plus tard le 25 mars 2011.

Les formulaires de demande reçus après cette date ne seront pas pris en compte.




                                                                   Au nom du