GUíAS DE DIAGNóSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE

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                                           5.- CLOASMA ( MELASMA)

5.1. Introducción:
También denominado melasma o “paño”, es una hiperpigmentación facial adquirida con naturaleza recurrente
que constituye una de las principales causas de consulta para el dermatólogo y afecta de manera importante la
calidad de vida del paciente. Su prevalencia en México es desconocida debido a la falta de estudios
epidemiológicos, sin embargo, se ubica dentro de las primeras cinco causas de la consulta dermatológica, se
presenta tanto en hombres como mujeres de edad media. Su etiopatogenia es inespecífica y multifactorial, se
debe a la hiperfunción de los melanocitos. Los factores asociados son internos y externos; dentro de los
primeros se encuentran: radiación ultravioleta, rayos infrarrojos, trauma mecánico o fricción, psoralenos de
cosméticos, perfumes, lociones y cremas. Entre los factores endógenos cabe mencionar sexo, edad, color de
piel (fototipo III-a V), predisposición genética (mestizaje), factores hormonales como el embarazo (50-80% de
las mujeres pueden presentar melasma durante este período), los anticonceptivos orales, padecimientos
suprarrenales y tiroideos. Existe una gran diversidad de tratamientos, lo que dificulta una adecuada secuencia y
conduce a fallas terapéuticas
5.2. Código CIE-10: L81.1
5.3. Elementos diagnósticos:
Se caracteriza por manchas hipercrómicas difusas, sin límites precisos, de superficie lisa, sin ninguna otra
lesión agregada. La coloración varía de café claro a oscuro, en ocasiones grisáceo o negruzco, la tonalidad
puede ser uniforme o presentar variaciones. Afecta la cara, principalmente en las mejillas, dorso de nariz, frente,
perioral, puede extenderse a regiones maseterinas e incluso al cuello. La evolución es crónica, recidivante y
asintomática. De acuerdo a su topografía se clasifica en: patrón centrofacial (afecta mejillas, frente, nariz, labio
superior y mentón); patrón malar (predomina en ésta región) y patrón mandíbular (predomina en zonas
maxilares). La severidad se puede documentar clínicamente en función de la superficie afectada, el color, la
homogeneidad de la mancha y por el tiempo de evolución; el empleo de estos parámetros permite evaluar en
forma cuantitativa la severidad, como con el Melasma Area and Severity Index (MASI), que lo clasifica en leve,
moderado y severo. Es un método clinimétrico para precisar la severidad inicial del trastorno y permite un mejor
seguimiento. El MASI divide la cara en cuatro áreas: frente (F), malar derecho (MD), malar izquierdo (MI) y
mentón (M, peribucal, que corresponde al 30%, 30%, 30% y 10%, respectivamente, de la superficie total o área
(A) de la cara; el puntaje total es de 0 (no afección) a 6 (90-100% de afección). Los otros parámetros a evaluar
son intensidad de la pigmentación (O), homogeneidad de la pigmentación (H). El rango de severidad oscila
entre 0 y 48 puntos.
5.4. Datos de laboratorio y gabinete específicos:
El diagnóstico es clínico. Para apoyarlo se puede utilizar luz de Wood y dermatoscopia. El diagnóstico
diferencial se apoya con estudio histopatológico cuando se requiere. Se clasifica dependiendo de la profundidad
del pigmento: en melasma epidérmico (clínicamente es de color café claro), dérmico (color gris azul) y mixto
(color café oscuro). La luz de Wood realza el contraste color del pigmento epidérmico.




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5.5. Indicaciones terapéuticas:
5.5.1. Medicamentos de 1ª, 2ª y 3ª línea:
El tratamiento se realiza principalmente por cuestiones cosméticas y para mejorar la calidad de vida los
pacientes y tiene como objetivos aclarar la intensidad de la hiperpigmentación, reducir la extensión del área
afectada, evitar la recurrencia, educar al paciente sobre los factores de riesgo y buscar factores endógenos que
favorezcan la aparición de las manchas
La medida más importante es la fotoprotección utilizando protectores solares de amplio espectro (UVA/UVB)
con un factor de protección mínimo de 30, en cantidad y horarios adecuados (aplicación cada 4 horas).
Existen diferentes formas de clasificar los fármacos utilizados una es dividirla en fenólico y no fenólicos, que se
encuentran en formulaciones simples o combinadas. Dentro de los fenólicos se encuentra la hidroquinona pura
(2-4%), que es el “estándar de oro”, actúa inhibiendo la tirosinasa, su efecto despigmentante se incrementa con
la combinación con otros fármacos (retinoide, esteroide, etc. En el grupo de los no fenólicos se encuentra el
ácido azelaico, ácido kójico, ácido glicólico, ácido ascórbico, vitamina E, niacinamida, glabridina, ácido tiocítico,
derivados de uva ursi. Los retinoides tienen efecto despigmentante (tazaroteno, ácido retinoico, adapalene). Los
corticoides tópicos tienen un efecto antiinflamatorio, se emplea para disminuir la irritación que producen los
agentes despigmentantes. Otros tratamientos que se utilizan en conjunto con los despigmentantes son la
quimioexfoliación con ácido glicólico parcialmente neutralizado 850-70%), ácido salicílico (20-30%), resorcina
(24%) y solución de Jessner, los cuales actúan removiendo el pigmento de las capas externas de la epidermis;
luz pulzada y fototermólisis fraccionada.
El tratamiento se divide en 2 fases, la primera que corresponde a los 2 primeros meses, es la fase intensiva,
donde se busca la disminución del 50% del MASI; y la segunda fase es de mantenimiento, corresponde a un
período de 6 meses, durante el cual se espera la reducción del 50% adicional.
5.5.2. Medidas higiénicas y dietéticas:
Los pacientes deben hacer su aseo de cara 2 veces al día con dermolipiadores sin fragancia y no abrasivos.
Este padecimiento no se relaciona con hábitos dietéticos.
5.5.3. Ejercicio y estilo de vida:
Si el paciente realiza actividades al aire libre debe hacerlo utilizando protector solar de las características ya
mencionadas, incluso en los días nublados; además, de emplear medidas físicas como sombrero, sombrilla o
gorra; evitar la exposición solar intencionada sobre todo en         las horas con mayor cantidad de radiación
ultravioleta que son entre las 10 y 16 hrs.
5.5.4. Educación y cuidados específicos:
Explicarle al paciente que no es un padecimiento relacionado con enfermedades hepáticas o renales. Los
tratamientos son por largo tiempo que varía entre 6 a 12 meses, no existen productos que eliminen las manchas
rápidamente, además algunos de los medicamentos utilizados pueden producir irritación o exfoliación de la piel.
Debe de utilizar siempre protector solar, las medidas físicas de protección antes descritas y no debe de utilizar
cosméticos o cremas perfumadas. En caso de requerir el uso de anticonceptivos tener en cuenta que puede ser
un factor que agrave el problema.




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5.5.5. Pronóstico:
El cloasma que se presenta durante el embarazo tiende a desaparecer después del parto, sin embargo, una
tercera parte de los casos persisten e incluso pueden aumentar en tamaño e intensidad de color. Otros casos
no relacionados con el embarazo pueden remitir espontáneamente o con los tratamientos, sin embargo, algunos
pueden ser rebeldes a todo tipo de tratamiento.
5.5.6. Prevención y manejo de complicaciones:
Las complicaciones se pueden presentar por los tratamientos empleados que pueden llegar a producir:
dermatitis por contacto, leucoderma, ocronosis e incluso incrementar la pigmentación.
5.5.7. Establecer criterios de curación, mejoría y alta:
Una vez que se ha completado el tiempo de tratamiento indicado en el diagrama de flujo debe dejar un
tratamiento de mantenimiento que incluya protector solar.
5.5.8. Indicaciones de hospitalización:
Sólo requiere manejo ambulatorio.
5.5.9. Referencia y contrarreferencia:
Lo indicado es que los casos sean referidos a Dermatólogos debido a que son tratamientos largos, los
medicamentos pueden tener efectos colaterales y para evitar manejos inadecuados.




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5.5.10. Diagrama de flujo:




                                            MELASMA LEVE




                                         Tratamiento intensivo por
                                           8 semanas aplicación
                                                 diaria de
                                            Hidroquinona 4% +
                                              Protector solar
                                            de amplio espectro




  Respuesta adecuada                     Respuesta no adecuada:                             Intolerancia o no
 Reducción ≥ 50% MASI                    Reducción < 50% MASI                                   respuesta




                    Tratamiento de
                mantenimiento por 16
                                         Fenólico hidroquinona          No fenólico por 8
                       semanas
                                            Doble fórmula                   semanas
                Aplicación decreciente




                                          Adecuada respuesta         Respuesta no adecuada:
                                         Reducción ≥ 50% MASI        Reducción < 50% MASI




                                         Mantener tratamiento        Revalorar al paciente y
                                         Aplicación decreciente       el empleo de biopsia




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                                             MELASMA
                                            MODERADO




                                         Tratamiento intensivo
                                            por 8 semanas
                                          aplicación diaria de
                                            Doble o triples
                                             formulaciones
                                            Protector solar
                                          de amplio espectro




                                                                                             I

                                                                                     Intolerancia o no
 Respuesta adecuada                     Respuesta no adecuada:                           respuesta
Reducción ≥ 50% MASI                    Reducción < 50% MASI




               Tratamiento intensivo       Dobles o triples      No fenólicos aplicación
                  por 16 semanas           formulaciones          diaria por 8 semanas
               Aplicación decreciente    Quimioexfoliación ó                 +
                   (3v/sem/1mes,           Luz pulsada ó         Quimioexfoliación o luz
                   2v/sem/1 mes,               Láser                 pulsada o láser
                 1v/sem/2 meses)




                                         Adecuada respuesta      Respuesta no adecuada:
                                        Reducción ≥ 50% MASI     Reducción < 50% MASI




                                        Mantener tratamiento
                                        Aplicación decreciente
                                                                 Revalorar al paciente y
                                            (3v/sem/1mes,
                                                                  el empleo de biopsia
                                            2v/sem/1 mes,
                                          1v/sem/2 meses)




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                                                MELASMA SEVERO




                          Tratamiento intensivo por 8               A la 4ª semana de tratamiento
                          semanas aplicación diaria                     Quimioexfoliación (ac.
                        Doble o triples formulaciones +             Salicílico o glicólico 70%) cada
                        protector solar amplio espectro                    mes por 6 meses ó
                                                                              Luz pulsada ó
                                                                                  Láser




      Respuesta adecuada                      Respuesta no adecuada:
     Reducción ≥ 50% MASI                     Reducción < 50% MASI




   Mantener tratamiento por 16             Revalorar al paciente y la toma
             semanas                                 de biopsia
      Aplicación decreciente
  (3v/sem/1mes, 2v/sem/1 mes,
        1v/sem/2 meses)




5.5.11. Bibliografía:
1) Saúl A. Lecciones de Dermatología. 2001; 14ª ed: Méndez editores;471-472.
2) Arellano-Mendoza I, Arias-Gómez I, Barba-Gómez JF, Elizondo-Rodríguez A, García-Buentello, E, et al.
Melasma:    Consenso       del   Grupo   Mexicano    para      el    estúdio   de   los   transtornos   pigmentarios.
DermatologíaCMQ2007;5:112-122.
3) Piquero Martin J, Piquero Callas J. Diagnóstico y tratamiento del melasma. Piel;2000:182-7.
4) Pandya AG. Guevara IL. Disorders of pigmentation. Dermatol Clin 2000;18:91-8.
5) Halder RM, Nootheki PK. Ethnic skin disorders overview. J Am Acad Dermatol 2003;48:S143-148.




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