PRISE EN CHARGE DE
L’OSTÉITE DU PIED
DIABÉTIQUE
Dr Eric Senneville
Service Régional des Maladies
Infectieuses, CH Tourcoing
Lille, 10 Octobre 2008
L’ostéite du pied diabétique
Infection osseuse par contiguïté
os cortical-compact puis médullaire-spongieux
Définition ?
Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004)
plaie chronique malgré prise en charge correcte
diamètre > 20 mm
profondeur > 3 mm
contact osseux
VS 1ère h > 70 mm
Confirmation par:
imagerie (IRMN>scintigraphies>TDM> radio std)
biopsie osseuse (histologie, microbiologie)
Critères de guérison ?
Définition de l’ostéite du pied diabétique
% Critères
Certain >90 Culture Biopsie Osseuse + avec Histologie + ou
Pus intra-osseux à l’intervention ou
Séquestre osseux au travers de la plaie ou
Abcès intra-osseux IRMN
Probable 51-90 Os médullaire exposé ou
Signe d’ostéite IRMN ou
Culture BB+ sans histologie ou histologie –
Possible 10-50 Lyse corticale radio standard ou
Oedème osseux IRMN ou
Os cortical exposé ou
VS>70 sans explication autre ou
Défaut cicatrisation sur pied perfusé et décharge adéquate > 6
semaines ou > 2 semaines infection
Improbable 20 mm
profondeur > 3 mm
contact osseux
VS 1ère h > 70 mm, CRP?
Confirmation par:
imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std)
biopsie osseuse (histologie, microbiologie)
Critères de guérison ?
Valeur du contact osseux
% pré- Sensibilté Spécificité VPP VPN
test
Grayson 1995 66 66 85 89 56
Shone 2006 24 - - 53 85
Lavery 2007 12 87 91 57 98
En présence de signes d’infection:
- PTB test + ostéite +++
- PTB test - ostéite non exclue
En l’absence de signes d’infection:
- PTB test + ostéite ?
- PTB test - ostéite exclue
Hartemann-Heurtier A, Diabet & Met 2008
CRP et ostéite
Enderle et al. Diabetes Care 1999
L’ostéite du pied diabétique
Infection osseuse par contiguïté
os cortical-compact puis médullaire-spongieux
Définition ?
Eléments évocateurs (Lispky CID, 2004)
plaie chronique malgré prise en charge correcte
diamètre > 20 mm
profondeur > 3 mm
contact osseux
VS 1ère h > 70 mm, CRP?
Confirmation par:
imagerie (IRMN>scintigraphies> radio std)
biopsie osseuse (histologie, microbiologie)
Critères de guérison ?
Diagnostic de l’ostéite du pied diabétique
Kapoor et al. Arch Int Med 2007
Diagnostic de l’ostéite chronique
Termaat JBJS 2008
L’ostéite du pied diabétique:
prise en charge
problématique
avec «les antibiotiques»
taux d’échec
fréquence des récidives
le «tout chirurgical»
débridement quasi systématique
chirurgie conservatrice
voire amputation «préventive»
tendance actuelle
plus de confiance dans les «nouveaux» antibiotiques
stratégies médico-chirurgicales
reste à préciser : quelles stratégies pour quels patients ?
Questions
1. La chirurgie de débridement osseux est-elle indispensable ?
2. Quelle est l’efficacité du traitement antibiotique des ostéites du pied
diabétique ?
3. Jusqu’où faut-il aller dans la documentation microbiologique des
ostéites du pied diabétique ?
4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ?
5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?
1. La chirurgie de débridement osseux est-elle
indispensable ?
Ha Van Diabetes Care, 1996
Etude rétrospective, cohortes historiques
67 pts avec ostéite du pied sans artérite
groupe I: ttt médical seul (ATB, SP, décharge)
groupe II: idem + chirurgie conservatrice
groupe I (n=35) groupe II (n= 32) P
Cicatrisation 20 (57%) 25 (78%) 9 70% >5
tissus mous prél. profonds βL, FQ, CL
Senneville, 2001 17 Résection os Rifampicine + Ofloxacine 24 88% 22 (moyenne)
nécrosé (2/17)
Adapté de : Jeffcoate et Lipsky CID, 2004
3. Jusqu’où faut-il pousser la documentation microbiologique
des ostéites du pied diabétique ?
Microbiologie
Espèces bactériennes Lavery JBJS, 1995 (%)
Cocci à Gram positif 53 (65)
- S. aureus 17 (21)
- staph. coag. nég. 4 (5)
- entérocoques 10 (12)
- streptocoques 22 (27)
- autres ---
Bacilles à Gram négatif 23 (29)
- E. coli 4 (5)
- Proteus spp. 3 (4)
- Klebsiella spp. 4 (5)
- Pseudomonas spp. 4 (5)
- autres 8 (10)
Anaérobies 5 (6)
Total / N°prélèvements 81 / 36 (2,25)
3. Biopsie osseuse
Citée généralement comme la technique de référence pour le diagnostic
positif de l’ostéite du pied diabétique
Très peu d’étude comprenant des séries de patients consécutifs
Techniques de prélèvement variables
Réputée nocive, difficile à réaliser, coûteuse
Pas d’étude randomisée démontrant un bénéfice pour le patient
Photos : E. Beltrand, Sce d’Orthopédie CH Tourcoing
3. «Fenêtre» antibiotique avant biopsie osseuse
x CMI
7
pénicilline
6
céfalotine
5 netilmycine
clindamycine
4 ciprofloxacine
rifampicine
3
2
1
0 j
1 5 9 13 17 21
Witso et al. Acta Orthop Scand, 1999
3. Corrélation prél. profond/superficiel
Références N° pts Méthodes % équivalence
Lavery, 1995 36 tissus profonds / biopsie osseuse 36
Slater, 2004 60 écouvillons / tissus profonds (62)
Kessler, 2006 21 écouvillons / tissus profonds 19
Senneville, 2006 76 écouvillons / biopsie osseuse 17
3. Corrélation prél. profond (PP) / superficiel (PS)
% des cas où la(les) bactérie(s) des PP est(sont) identifiée(s) dans les PS
62
65 30
69 68
???
24
Sapico 1984, Lavery 1995, Slater 2004, Kessler 2006, Senneville 2006
3. Concordance prél. profond / superficiel:
Influence de l’espèce bactérienne
Mackowiak JAMA, 1978 Senneville CID, 2006
Globale 43% 22,5%
Staphylocoque doré 78% 42,8%
Entérobactéries 29% 28,5%
Streptocoques 15% 25,8%
3. Approche pragmatique
L’antibiothérapie est adaptée aux résultats Wheat et al. Arch Int Med, 1986
des PS
couvre les bactéries isolées dans les PP 93%
est trop «large» / résultats des PP 30%
3. Une approche empirique est-elle possible ?
Chabroux et coll. 10ème CNPC, 2006
47 patients avec prélèvements osseux
1,6 bactérie / prélèvement
Culture positive dans 86% des cas
Résistance à une association rifampicine+fluoroquinolone dans 44% des cas
3. Une approche empirique est-elle possible ?
Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998
pts hospitalisés pour infection sévère du pied
ATBthérapie : clindamycine + ciprofloxacine IV puis PO
84 patients
35 cellulites 49 ostéites
2 échecs 16 échecs
33 guérisons Suivi (16 mois) 33 guérisons
0 récidive 8 récidives
33 guérisons 25 guérisons
3. Une approche empirique est-elle possible ?
94 % des souches sont sensibles à l’association
clindamycine + ciprofloxacine
83% des souches sont ciprofloxacine-S
65% des souches sont clindamycine-S
( ciprofloxacine monothérapie dans 1/3 des cas)
Échecs bactériologiques : 13/84 (15,5%)
5 cas = acquisition de résistance par la souche initiale
8 cas = acquisition d’une BMR («nosocomiale»)
détail : Pseudomonas aeruginosa, entérocoque, S. aureus …
Diamantopoulos Endocrinol & Diabet, 1998
4. … Et pour quel bénéfice pour le patient ?
Senneville et al. Diabetes Care 2008
5. Quelle est la durée optimale du traitement antibiotique ?
Ostéite Durée du traitement
Absence de tissu osseux infecté 2-4 semaines
résiduel
Tissu osseux infecté sans os 4-6 semaines
nécrotique
Tissu osseux infecté et nécrotique > 3 mois
Adapté de : Berendt et Lipsky Curr Treat Options Inf Dis, 2003
Thérapeutique
Pas d’étude comparative/schéma thérapeutique
Aucune étude satisfaisant aux critères de définitions proposés
Pas d’argument pour les traitements adjuvants
(presque) Tout reste à faire !
Conclusions
Des études sont nécessaires pour déterminer les places respectives du
traitement médical et chirurgical
La biopsie osseuse n’a d’intérêt que si elle s’intègre dans le cadre d’une prise en
charge tenant compte des règles du traitement de l’ostéite chronique
La prescription d’antibiotiques à fort pouvoir de sélection de résistance
bactérienne doit être associée à la mise en œuvre des mesures de lutte contre
les infections liées aux soins
L’arsenal thérapeutique existe mais implique une organisation de la prise en
charge des patients en centres de référence
Priorité à la prévention +++